英国莱斯特大学感染和免疫学院学者近期宣布了一项总述，详细介绍了真菌过敏性气道疾病的临床体现和确诊。文章宣布在近期出书的Curr Opin Pulm Med上。现全文翻译如下：
意图
真菌孢子广泛存在于室表里空气中。一些真菌能够作为免疫球蛋白E（IgE）水平升高过敏个别的致敏原；部分耐热真菌在肺部能够引起过敏性和感染性刺激，导致一系列以肺部损害为特征的临床体现。本篇总述将详细评论那些对确诊、判别预后和医治真菌过敏性气道疾病（AFAD）有协助的生物标志物。
近期研讨成果
AFAD的确诊性生物标志物，如：特异性IgE和真菌培育，敏感性往往较低。尽管新的改进制剂，如：对针对真菌构成部分的特异性IgE和定量PCR，敏感性略有所提高。总IgE和嗜酸性粒细胞增多对错特异性的，不能清晰疾病活性。
高衰减粘液和近端支气管扩张是特异性的，可是对AFAD敏感性较低。能够猜测预后和医治反响的生物标志物尚有待进一步研讨。
摘要
本文总述了真菌相关肺部疾病的确诊规范。作者主张逐步筛选“过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）”这一说法，运用更容纳的办法“真菌过敏性气道疾病（AFAD）”。
关于真菌过敏性气道疾病的确诊规范应相对更敞开，应首要依据IgE水平升高的耐热性真菌病确诊规范，经过这样的确诊规范能够发现那些有发展为肺损害危险的患者。
研讨布景
真菌能够作为免疫球蛋白E（IgE）水平升高过敏患者的致敏原，经过定植在肺部导致一系列气道疾病的发作。露出在真菌孢子过敏原中，如：夏末和秋季的烟草赤星病菌，会导致急性支气管痉挛、哮喘发作住院和逝世。
大多数作为过敏原的真菌不能在体温条件下成长，也不能存活在气道中。不良反响程度和真菌孢子露出水平相关。可是耐热真菌，包括植物分化物中常见的腐生菌，如：曲霉菌，能够在体温条件下成长，在肺部定植。
因为宿主不同的气道反响，真菌定植能够发展为一系列呼吸系统疾病，包括：哮喘急性加剧、缓慢鼻窦炎、真菌性支气管炎、缓慢坏死性肺炎、真菌性脓胸、过敏性肺泡炎、关于既往有肺部空泛存在的患者能够发展为真菌球（曲霉肿）（图1）。
图1：肺部真菌病的体现取决于既往肺部疾病状况和宿主的免疫功用。
严峻免疫功用低下的个别能够发展为全身感染。本篇总述会关键评论耐热真菌导致的过敏性气道疾病的临床体现。
什么是真菌过敏性气道疾病？
耐热真菌往往会导致数个有不同临床体现的气道疾病，很难用一种临床综合症来包括一切的疾病（图2）。过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是最常见的过敏性支气管肺真菌病（ABPM）。常见于对烟曲霉过敏的哮喘患者，体现为肺部一过性暗影、嗜酸性粒细胞性气道炎症、进行性肺损害伴肺纤维化、近端支气管扩张和固定的气流受限。
图2：真菌过敏性气道疾病（AFAD）的不同临床体现。
现在的确诊规范是依据相关的临床经验而来界说这个临床综合症，包括：一过性的肺部暗影、嗜酸性粒细胞增多、对烟曲霉过敏、总IgE > 417IU/ml（尽管 > 1000IU/m听说更有特异性）、存在烟曲霉抗体（一般运用特异性IgG水平标明）和近端支气管扩张。
尽管定植是常见的致病原因，可是定植并未被包括在其间。烟曲霉过敏的哮喘患者很难满意上述一切确诊规范。部分患者没有体现为可变的气流受限。因为广泛大剂量的吸入激素运用会削减气道炎症，因而现在肺部一过性暗影也不常见。
总IgE往往 < 417IU/mL；烟曲霉抗体水平（一般运用特异性IgG水平标明）一般也不会升高。若存在支气管扩张，一般也不是近端病变；不存在真菌过敏现象在重症哮喘患者中也很常见。因而，只要大约10%的哮喘患者能满意ABPA的确诊规范。依据这个确诊规范，ABPA是不常见的；尽管实际生活中对真菌过敏是很常见的，特别是在重症哮喘患者中。
现在ABPA的确诊规范是不令人满意的。最近，世界人类和动物真菌协会（ISHAM）主张修订该确诊规范，确诊规范应包括：哮喘或囊性纤维化；烟曲霉特异性IgE水平；总IgE水平 > 1000IU/mL；至少有两个烟曲霉IgG抗体水平升高；和ABPA相一致的反常印象学体现；不运用激素患者，嗜酸性粒细胞计数 > 0.5×109/L。
在对ABPA和不伴ABPA的IgE水平升高患者进行辨别确诊时，总IgE水平是辨别确诊的要害。尽管该确诊规范要好于之前的确诊规范，可是依然不是ABPA确诊的金规范；因为缺少验证ABPA敏感性和特异性的生物标志物。
抱负状况下，免疫学标志物和印象学体现应有真菌过敏特异性的成果和体现，可是现在的生物标志物尚不具有满足的特异性来对无真菌过敏的哮喘进行辨别确诊。现在尚不能证明Th2反响强度（总IgE和嗜酸性粒细胞水平明显升高）和真菌性哮喘疾病严峻程度相关；这些生物标志物也不能辅导真菌性气道疾病的医治和转归的改进。
相似的问题也呈现在对真菌过敏的重症哮喘（SAFS）患者上。这些患者彻底不同于ABPA，总IgE水均匀 < 1000IU/mL。真菌过敏性气道疾病（AFAD）的确诊规范应更着重敏感性而不是特异性，这样会对临床更有协助。
能够将一切兼并IgE水平升高的气道疾病和真菌定植患者都归为ABPA，然后依据真菌相关肺损害程度和症状操控状况进行分级。可是这样的确诊规范和现在ABPA的确诊规范收支过大，或许并不能进行实际操作。
另一个解决办法是，从头界说AFAD，依据症状划分为轻度、中度和重度；ABPA这一概念应被筛选或许仅仅特指那些重症患者。总的来说，关键应该放在决议哪些AFAD生物标志物能够有用猜测患者预后（尤其是肺损害危险）和对医治的反响。
真菌过敏性气道疾病的临床体现
气道平滑肌（ASM）缩短导致可变的气流受限是哮喘独有的特色。可是，这仅仅是5种哮喘（病理生理学）亚型中的一种。这5种亚型的哮喘均有其共同的病理特色、临床体现和医治反响。不同亚型哮喘也有不同的临床体现，这些亚型能够共存在同一患者中或独自存在。
真菌相关疾病能够是不同亚型哮喘的并发症，也能够视为一个单一亚型（图2）。真菌IgE水平升高常见于“经典”的早发过敏性嗜酸性粒细胞性哮喘。过敏反响起病于儿童期，成人时症状往往更严峻。大部分成人起病哮喘对错过敏性的，部分是过敏性的，其间很小一部分对耐热真菌过敏。
固定气流受限能够在患者60岁时呈现。这或许是因为亚临床真菌定植导致肺功用进行性减退。AFAD临床体现改变多样，包括：因粘液堵塞导致部分肺叶陷落，随同有外周嗜酸性粒细胞增高提示存在过敏；因露出在高水平真菌孢子（往往是进行园艺时）环境中导致真菌性肺炎，呈现急性呼吸系统疾病随同肺部暗影。
自身存在肺部疾病的患者，当呈现丝状真菌或酵母菌重度定植时，可导致真菌性支气管炎的发作。典型体现为：痰液中很多真菌成长，唑类抗真菌药物效果好。真菌性支气管炎患者也能够没有真菌相关IgE水平升高。
关于那些嗜酸性粒细胞明显升高的患者，隐匿性真菌过敏也是一个常见病因；这往往发作在那些不明原因高嗜酸性粒细胞血症患者中。
哪些真菌会参加其间？
共有大约150万到300万不同品种的真菌，分为8-10门；真菌病原体需经过独立且屡次的进化。任何真菌都可引起过敏；可是最常见引起过敏的真菌是那些在室外、作业场所或住所中高浓度的真菌。
常见的是中温细菌（不能在体温下成长，最佳成长温度是18-22℃），能够在温带气候条件下成长。嗜热真菌能够在体温下成长，可是不能在低于20℃环境中成长，所以不能在环境温度中成长，很少导致人类感染。耐热菌能够在环境温度和体温下成长，因而会导致人类感染，包括AFAD。
一些研讨评价了囊性纤维化患者气道内真菌的定植状况，可是很少有研讨会触及ABPA或哮喘患者。大多数研讨中只针对烟曲霉进行了研讨；一个破例是一项针对126名中重度哮喘患者的研讨（评价了多种真菌定植状况）。一篇非曲霉菌相关ABPM的总述最近被宣布。
到现在为止，已从人类感染中发现了超越600种真菌，其间200种相对常见。相反地是，和呼吸道感染相关的真菌品种数量很少。两种常见的真菌都是子囊菌门的（烟曲霉和念珠菌）；可是子囊菌门、担子菌门和之前被称为接合菌门的其他真菌也会导致呼吸道的感染。
到现在为止呼吸道感染中已发现了14个真菌科的22种真菌菌属，但并不是一切的真菌都被证明会诱发过敏；部分原因或许是因为缺少验证的试剂，很或许这其间大部分真菌都会引起AFAD。
真菌培育是临床中清晰真菌感染的最常用办法。可是对呼吸道样本的培育，特别是痰液，或许会遭到气道定植或上呼吸道污染的影响。众所周知，培育敏感性较差，更易培育出那些快速成长的菌属；只要不到10%的真菌能够在一般培育剂中成长。
运用选择性培育剂能够添加检测到的真菌数量；运用分子检测技能使咱们在了解真菌相关AFAD上取得了腾跃性的发展。
露出在真菌环境中和真菌性气道疾病的相关
流行病学研讨显现，家庭湿润环境和呼吸系统疾病以及新发哮喘密切相关。可是，是否是家中的微生物导致这种较差健康转归现在尚不清晰。部分研讨证明和真菌露出有关；部分研讨获得了相反的定论。
一个病例对照研讨发现，真菌露出添加（经过真菌培育或尘埃中麦角固醇或［1-3，1-6］β-D-葡萄糖浓度来评价）和儿童哮喘发作密切相关；尽管该研讨中的真菌露出水平相对较低。此外，有研讨发现，婴儿露出在高水平的酵母中对迟发哮喘有维护效果。
即便当空气中烟曲霉孢子浓度在正常范围内时，跟着烟曲霉浓度的添加，痰培育阳性率也逐步升高，可是这并不会导致哮喘患者呈现烟曲霉过敏。缺少一致性的成果或许是因为真菌露出和健康转归之间的复杂联系所导致的。干涉性研讨需求清晰是否削减耐热性真菌露出能够使呼吸系统健康获益。
真菌性过敏性气道疾病确诊的生物标志物
生物标志物，不管是否用于确诊仍是预后，应该直接和疾病病程或和医治反响相关，这样才有助于疾病的猜测、防备或反转疾病的预后。
在现在哮喘医治中，运用强效吸入激素会下降重症哮喘急性加剧的危险，可是最常见和AFAD相关的不良反响是固定气流受限和支气管扩张。现在尚无生物标志物能将他们直接联系起来。
1）特异性IgE
确诊AFAD最有用的生物标志物是耐热真菌的特异性IgE，特别是烟曲霉。皮肤点刺实验（SPT）和体外实验（如：酶免疫剖析）一般是用来评价真菌的致敏性；可是，两个测验成果之间存在不一致性。
临床良性要素的穿插反响或许能够解说部分的不一致。此外，真菌提取的不规范也或许导致定论的误差。
真菌过敏原间存在着很多的穿插反响，即便在联系较远的种属之间。痰培育中常常能发现青霉菌属。可是对产黄青霉菌特异性IgE阳性、对烟曲霉特异性IgE阴性的患者只占到了5%。大约15%的对耐热酵母菌过敏的患者（白色念珠菌、马拉色菌属和种毛癣菌属）对曲霉菌不过敏（个人调查）。
尽管酵母菌，特别是白色念珠菌，简直总能从哮喘患者的痰液中培育出来；可是这些真菌和过敏性气道疾病之间的相关性仍不断定。当和非过敏性哮喘患者比较（患者病情严峻程度相同）时，烟曲霉过敏的哮喘患者往往呈现固定气流受限和支气管扩张的份额更高。
真菌提取物重组蛋白检测成果能更好的清晰和疾病的相关性，尽管现在只要Asp F1-6能够运用到临床中。真菌过敏性疾病的患病率、严峻程度和哮喘表型存在区域差异，这或许能够解说为什么欧洲真菌过敏性疾病发病率低（ < 10%）以及英国不同区域重症哮喘行列研讨曲霉菌过敏率的不同。
为了进行综合性的真菌评价，应该进行一组包括烟曲霉、产黄青霉菌、白色念珠菌、马拉色菌、毛癣菌和枝孢菌在内的SPT和特异性IgE检测。
2）总免疫球蛋白E
总IgE作为一个生物标志物广泛运用于ABPA的确诊中。AFAD中往往随同有总IgE水平的升高；口服激素和抗真菌药物运用后，总IgE水平会明显下降。可是，现在并不清楚疾病严峻程度相关的总IgE的精确水平以及需求重复监测的频率。
总IgE水平的升高是马拉色菌和其他真菌导致过敏性皮炎的一个特色，这往往会与哮喘患者中总IgE水平升高相混杂。
3）特异性免疫球蛋白G
现在临床实践中运用的是总烟曲霉IgG，而不是抗体。这是相对非特异性的，或许与环境露出或定植相关。没有依据标明，在确诊AFAD中，它能比特异性IgE更有价值。
4）血液和痰嗜酸性粒细胞计数
当真菌过敏时，外周血嗜酸性粒细胞计数常会升高，这是引起嗜酸性粒细胞增多的一个常见原因。可是外周血嗜酸性粒细胞增多一般对错特异性的，不能显现疾病活动度。
关于烟曲霉过敏的难治性哮喘患者，痰中性粒细胞较高，血液和痰液中嗜酸性细胞相对较低，可是正是痰液中相对较低的嗜酸性细胞激发了Th2/Th1-17免疫应对。因而，痰嗜酸性粒细胞计数的价值关于AFAD并不是很大。
5）气道分泌物中真菌的检测
真菌定植很或许会导致AFAD的发作，因而气道真菌菌种鉴定是一个对确诊有协助的生物标志物。
6）培育和定量PCR
现在尚无关于怎么对呼吸系统样本进行真菌检测的攻略。英国国家微生物临床实验室运用高浓度痰液进行培育，培育更易进行且真菌成长率高；健康成人痰液标本真菌获取检出率低，提示该检测技能具有较好的敏感性和特异性。
研讨发现，真菌过敏的哮喘患者中，肺功用受损和真菌高培育率密切相关。且培育出的真菌品种很多，共检测出了27种耐热真菌。在一个为期12个月的哮喘患者运用伏立康唑临床研讨中发现，80%对烟曲霉过敏的哮喘患者至少会有一次阳性真菌培育。
可是，真菌培育不是定量的。定量PCR（qPCR）是另一种检测曲霉菌的办法，首要用于确诊侵袭性曲霉菌病。比较传统真菌培育，qPCR敏感性高且更精确。可是，并不是一切临床真菌都能够运用qPCR进行检测。阳性qPCR和AFAD临床转归之间的联系现在尚不清楚。
7）细胞壁成分
半乳甘露聚糖是曲霉菌和其他真菌细胞壁的一种碳水化合物组成物。关于中性细胞削减患者，常会检测血半乳甘露聚糖水平来清晰有无侵袭性真菌感染。
支气管肺泡灌洗液（BAL）半乳甘露聚糖和曲霉菌抗体检测在确诊侵袭性肺曲霉菌病时敏感性和特异性均较抱负；而BAL培育的敏感性较低，1,3 - β- D – 葡聚糖检测特异性较低。这些检测和AFAD转归之间的联系现在尚不清楚。
8）细胞学和免疫组化
痰细胞离心涂片上的真菌孢子一般会被视为污染物。支气管活检标本中很少能发现真菌；即便在清晰存在真菌过敏反响的状况下，真菌菌丝也很难被发现。
当存在肺内真菌成长时，检测真菌毒素、酶或在呼出气中丈量挥发性有机化合物具有必定的敏感性、特异性和定量价值。可是到现在为止，这些办法仍在研讨阶段。
真菌过敏性气道疾病的印象学反常
AFAD患者的高分辩计算机断层扫描（HRCT）很少会是正常的，往往存在很多印象学反常。没有哪个印象学反常是肯定特异性的，可是高衰减粘液被认为是AFAD的一个印象学特色。中心或近端支气管扩张是ABPA的一个确诊规范，也是AFAD的一个特异性体现，可是敏感性较低。
AFAD患者胸部X线上常会存在上叶纤维化，这些患者往往随同有重度固定气流受限。HRCT可发现轻度支气管扩张，这常见于重症哮喘和缓慢堵塞性肺部疾病（COPD）患者。
两个研讨发现， AFAD患者支气管扩张发作率与严峻程度相同、但无真菌过敏哮喘患者的2倍。现在尚不清楚支气管扩张症和AFAD之间的联系。树芽征暗影和结节往往被忽视，可是在AFAD患者中却相对常见。
定论
真菌能够作为过敏原吸入或定植在肺部导致肺部疾病，绝大多数是酵母菌、曲霉菌和青梅菌感染，特别是烟曲霉。丝状真菌的定植会导致一系列临床体现各异的气道疾病。现在ABPA的确诊规范有其局限性。
关于AFAD的确诊规范应更为敞开，应将一切对真菌过敏以及真菌相关肺损害包括其间。现在研讨的首要关键应放在怎么经过无创性查看来清晰肺部真菌成长状况以及需清晰AFAD的天然病程，这样才干断定真菌定植和过敏之间是否存在是真实的因果联系或许这两者仅仅其他肺损害的兼并症。
关键
真菌能够作为过敏原吸入或定植在肺部导致肺部疾病的发作。
需求运用更敞开的确诊规范来界说真菌引起的肺部疾病。
研讨关键应放在对真菌引起的长时间肺损害的检测和防备。
