流脑患儿的皮疹特点是患儿发热、皮疹、嗜睡，这种酸中毒怎么考虑？

来源：网络 2019年03月29日 09:42 作者：fashion 流脑患儿的皮疹特点是酸中毒患儿

笔者几天前遇到 1 个患儿，发热、嗜睡、皮疹伴酸中毒，通过解读血气剖析，成功避免了误诊，特共享如下。

1. 病例回忆

（1）病史如下

患儿，女，8 个月 13 天，因「发热 2 天、吐逆、嗜睡 1 天，昏倒伴呼吸短促 1 小时，无尿」入院。

既往体健，本地近期有手足口病盛行。

查体：T：38.3℃，浅昏倒状况，皮肤枯燥，呼吸深快，右足底有 1 个 2 x 2 mm 淡红色丘疹，双手、臀部及口腔未见疱疹；口唇无紫绀，咽红；颈软，双侧呼吸音粗，未闻及啰音；心率 180 次/分，心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音；腹部柔软，无腹部包块，肝、脾脏未触及，肠鸣音正常；四肢活动可，毛细血管充盈时刻约 3 秒。

辅佐查看：血常规：WBC: 16.50 x 10⁹/L、N：0.408，L 0.057，HB 124 g/L，PLT 348 x 10⁹/L, C 反响蛋白 1.3 mg/dL, EV71-IgM (-).

开始确诊：① 肠道病毒感染？② 脑干脑炎？

入院后完善病史、查体，监测生命体征，完善血气剖析、微量血糖、生化血糖、肾功用等，予以生理盐水 20 ml/kg 扩容。

血气剖析成果：PH 7.03，PCO₂10 mmHg，PO₂117 mmHg，Na⁺134 mmol/L，K⁺3.2 mmol/L，Ca²⁺ 1.56 mmol/L，HCO₃^-（无法显现），Lac 2.8 mmol/L ，GLU 23.1 mmol/L, 微量血糖 17.2 mmol/L。

（2）疑点

患儿发热、吐逆、浅昏倒，足底淡红色丘疹，心率、呼吸增快，四肢发凉，血糖升高，外周血 WBC 升高，结合本地手足口病盛行史，肠道病毒感染心肺功用衰竭前期需考虑？
血气剖析乳酸 2.8 mmol/L，与心肺衰竭、循环妨碍形成的代谢性酸中毒比较，PH 7.03 契合吗？

（3）解读患儿的血气剖析

① 代谢性酸中毒常见病因

② 本科室血气剖析仪无法检测氯离子浓度，患儿 HCO₃^-值未正常显现（血生化也未显现 CO₂ 值），只能通过病因剖析是高 Ag 的代酸仍是正常 Ag（高氯性代酸）。

③ 患儿假如考虑肠道病毒（Ev71 或许）感染的心肺衰竭、循环妨碍，机体安排缺氧引起的代酸应该是乳酸酸中毒，患儿 PH 为 7.03，乳酸值却只要 2.8 mmol/L，暂不考虑。

④ 该患儿归于乳酸不高的代酸，有以下几种或许：

高氯性代酸：患儿发育可，血钠、血钙不低，肾小管酸中毒暂不考虑，无腹泻等肠道丢掉碱性液病史，不支撑；
非乳酸增高的高 Ag 性的代酸：患儿无外源性摄入固定酸，如甲醇、乙烯乙二醇中毒，水杨酸盐中毒，长时刻输盐酸氨基酸溶液等病史，无肾功用危害；
酮症酸中毒：血糖高达 23.1 mmol/L，再次诘问家族，诉患儿近 10 天有多饮（哭闹、手抓奶瓶动作，喂水时呈饥渴状，喂水后哭闹缓解）、多尿病史，考虑糖尿病酮症酸中毒。

（4）终究确诊

急行血酮体检测，成果为 6.2 mmol/L；扩容补液排尿后送尿酮体查看，成果是+++，支撑糖尿病酮症酸中毒的确诊。生化室报患儿血糖（氧化酶法）危殆值 23.73 mmol/L。

（5）处理

扩容后予以胰岛素 0.1 u/kg.h 泵维，核算患儿 48 小时补液量持续补液等处理，终究患儿化险为夷。

2. 为什么不建议过于活跃静滴碳酸氢钠纠酸？

代谢性酸中毒，不建议过于活跃静滴碳酸氢钠纠酸，原因如下：

（1）快速输入碱性液后 PH 上升，酸中毒导致的呼吸深快减轻，血中中和氢离子发生的 PCO₂和 CO₂上升，酸中毒时 HCO₃^-不易通过血脑屏障和细胞膜，而 CO₂能够进入脑内和细胞内，导致细胞内酸中毒加剧；

（2）有机酸血症的酸中毒，有机酸可随病况改动而增减，如糖尿病酮症酸中毒，输注胰岛素后，酮体被细胞吸取，代谢为 CO₂排出，酸中毒自行纠正，输入的碳酸氢钠反而形成代碱；

相同缺氧形成的高乳酸血症，一旦缺氧改进，乳酸代谢为 CO₂ 和水排出体外，输入的碳酸氢钠也会形成代碱；

如患者休克缺氧无改进，体内加快生成乳酸，输入的碳酸氢钠不足以中和纠正持续发生的乳酸；

（3）快速输注 SB 纠正酸中毒后或许呈现低血钾和游离性钙下降，呈现抽搐；

（4）假如存在低氧血症，输入 SB 后，安排液 PH 升高，安排中毛细血管端的氧合血红蛋白不易解离，加剧安排缺氧；