病例概述
中年男性，长时间很多吸烟、酗酒，以「咳嗽、咳痰、发热」就诊，白细胞计数、中性粒细胞百分比、PCT、CRP 等炎症目标均较高，肺部印象见右肺中叶渗出实变影，开始确诊「社区取得性肺炎」。
经验性抗感染医治后，症状体征和炎性目标一度改进，但复查肺 CT 病变规模扩展，肺穿刺病理确诊为机化性肺炎，给予激素医治后呼吸困难加剧，这是为什么？直到痰结核菌 Gene-xpert 核酸检测阳性，本相才真相大白，经抗结核医治，患者好转出院。
诊治进程
患者张某，男性，52 岁，主因「连续咳嗽、咳痰、发热 21 天，加剧 7 天」以「肺部感染」于 2016 年 2 月 21 日收入院。
2000 年患肺结核，医治 3 个月后停药。吸烟史 30 余年，每日 2-3 包，喝酒史 30 余年，均匀每日饮白酒 100 mL 左右。2016 年 2 月 1 日受凉后呈现咳嗽、咳痰，痰黄量多，伴有发热，体温最高达 38.5℃，口服「罗红霉素、对乙酰氨基酚」，2 天后症状好转停药。
2 月 14 日再次呈现咳嗽、咳痰、发热，为很多黄色黏液痰，体温 38℃ 左右，口服头孢类药物，咳嗽、咳痰逐步加剧，肺 CT 示右肺中叶渗出性实变影（图 1），确诊「肺炎」，左氧氟沙星医治后，病况加剧，转来我院。
图 1 患者 2 月 14 日肺 CT 示右肺中叶渗出性实变影
入院当天 WBC 13.21×109/L，NEUT% 89.8%；PCT 42.11ng/mL；ESR 86 mm；氧合指数 124 mmhg，体温 39℃，考虑社区取得性肺炎（CAP），因患者既往有很多吸烟、喝酒史，且院外已运用抗菌药物。
有耐药细菌感染危险，故入院后经验性给予「头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素」抗感染医治。肺泡灌洗液培育示肺炎克雷伯杆菌（ESBL 阴性），依据药敏，调整抗感染药物为哌拉西林/他唑巴坦。通过医治后体温降至 38.5℃ 左右，无呼吸困难，咳嗽减轻，氧合指数 333 mmhg。
2 月 27 日复查低剂量肺 CT 示右肺上叶、中叶实变影规模扩展，右肺下叶新呈现渗出性病变（图 2）。
图 2 患者 2 月 27 日复查低剂量肺 CT 示右肺上叶、中叶实变影规模扩展，右肺下叶新呈现渗出性病变
为清晰肺部病变发展原因，2 月 29 日右肺穿刺，送病原学及病理查看，病原学未见致病菌，病理示「正常肺泡结构消失，可见纤维安排增生、机化，并向肺泡腔内杰出，可见急慢性炎细胞集合，肺泡腔内见纤维素渗出」（图 3）。考虑机化性肺炎，在抗感染医治一起，加用甲泼尼龙 40 mg 每日一次，5 天后患者病况仍未好转，且呈现呼吸困难，氧合指数下降至 254 mmhg。
图 3 2 月 29 日患者右肺穿刺病理查看成果示正常肺泡结构消失，可见纤维安排增生、机化，并向肺泡腔内杰出，可见急慢性炎细胞集合，肺泡腔内见纤维素渗出
结合患者既往患肺结核，未予全程医治，平常很多吸烟喝酒，此次经验性抗感染医治肺部病变规模扩展，不扫除结核活动，故行痰结核菌 Gene-Xpert 核酸查看，3 月 6 日该查看报答阳性（利福平灵敏），当即停用激素，加用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），1 周后体温正常，咳嗽咳痰减轻，呼吸困难改进。
图 4 患者住院期间首要症状和化验查看改变趋势表格
经验教训
1、长时间很多吸烟、喝酒，宿主免疫功用受损，有革兰阴性肠杆菌感染或许，该病例肺泡灌洗液培育证实为肺炎克雷伯杆菌；
2、机化性肺炎是一种肺炎症反响进程，以远端细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡腔内充填肉芽样安排为首要病理特征。细菌（包含结核分支杆菌）、病毒都能够引起机化性肺炎。病理确诊为机化性肺炎后，还应该活跃寻觅病因，针对病因医治，而不能一味依托激素；
3、既往患有肺结核，未进行足阶段医治，体内结核在免疫功用低下时简单活动。屡次痰涂片，支气管肺泡灌洗液涂片均未发现抗酸杆菌，这说明痰或许支气管肺泡灌洗液抗酸染色灵敏性太低，简单漏诊肺结核；并且，即便抗酸染色阳性，也不能区别结核分支杆菌和非结核分枝感染。
4、痰结核菌培育是确诊的金规范，可是耗时长，难以供给快速病原学成果。痰结核菌 Gene-Xpert 核酸检测灵敏性与结核菌培育适当，并且能够精确区别结核分支杆菌，并供给利福平耐药信息，是临床值得推行的结核分支杆菌病原确诊的好办法。
本文由中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部 于向艳（河北省中医院进修医师） 万钧 刘颖梅 李丽娟 王一民 刘智博 曹彬编撰，京港感染论坛订阅号授权转载。
