医师名字：吴建尔 点评专家：陈新忠 医院称号：浙江大学医学院隶属妇产科医院
患者信息
性别: 女
年纪:25 岁
身高:160 cm
体重:57 kg
本院就诊日期:2016-03-17
病例概略
主诉: 未避孕未孕 1 年, 发现宫腔反常 3 天
现病史: 患者素常月经规矩, 量中, 赤色, 无痛经, 白带无显着反常｡末次月经 2016 年 3 月 5 日, 量与性状同前｡
患者 2 年与现任老公同居, 东西避孕 1 年, 后正常性生活, 未避孕未孕 1 年｡患者有生育要求, 为辅佐生育来我院要求医治｡
查 B 超提示宫腔内偏强回声, 巨细约 1.0*1.0*0.7 cm, 无腹痛, 无反常阴道流血流液, 无同房后出血, 无肛门坠涨感等不适, 主张行宫腔镜查看｡
门诊拟 ｢子宫内膜息肉｣ 收治入院, 患者自起病以来精力可, 胃纳佳, 睡觉安, 巨细便无殊, 体重无显着增减｡
既往病史:6 年前因 ｢甲状腺结节｣ 于浙二医院行 ｢甲状腺结节切除术｣｡
否定 ｢冠心病, 高血压, 糖尿病｣ 等严重疾病史; 否定 ｢肝炎, 结核｣ 等严重流行症; 否定 ｢心, 肝, 脑, 肺肾｣ 等严重器官疾患; 否定其他严重手术外伤史; 否定食物及药物过敏史; 否定输血史; 否定中毒史; 否定高敏体质史 (如哮喘, 荨麻疹); 否定化学毒物, 放射线, 工业粉尘触摸史｡
术前确诊: 原发不孕, 子宫内膜息肉
拟行手术: 宫腔镜查看+宫腔镜下宫腔赘生物电切开术
一般状况: 知道明晰, 体温 36.7℃, 脉息 74 次/分, 呼吸 18 次/分, 血压 112/67 mmHg, 体位自主
病容: 无病容, 体重 57 Kg, 身高 160 cm, 协作佳
体格查看: 皮肤黏膜: 色泽光润, 水肿无, 皮疹无, 出血无
浅表淋巴结: 双侧颈部､锁骨上及其他全身浅表淋巴结未及肿大
颈部: 软硬度软, 器官方位居中, 甲状腺无肿大, 颈静脉无怒张
胸部: 外形正常成年女人胸, 裂空隙无扩展缩小
肺脏: 呼吸运动对称, 叩诊音清音, 呼吸音清, 啰音无
心脏: 心率 74 次/分, 心律齐, 心音无反常
与麻醉相关的辅佐查看: 血常规､血生化､血凝､甲状腺功用､心电图等查看成果均正常
术前访观
随同用药状况: 无
麻醉危险评价:ASAI 级
插管评价:MallampatiI 级, 张口度正常, 颈后仰度正常, 下颌活动正常｡
拟实施麻醉方法: 保存自主呼吸的全凭静脉麻醉
麻醉关键
麻醉诱导: 一般面罩吸氧, 氧流量 6L/min, 与患者充沛沟通, 取得信赖, 并能够让患者有知道的做深呼吸｡
阿托品 0.5 mg 一支抽好备用｡羟考酮 10 mg 缓慢静推, 重视心率改变, 推药完毕时心率 70 次/分｡
丙泊酚 50 mg 缓慢静推, 重视呼吸改变, 呼末 CO2 检测显现呼吸最低达 8 次/分, 睫毛反射消失,30 秒后呼吸康复至 14 次/分｡
调整患者头颈部方位, 坚持气道敞开｡诱导进程血压没有显着动摇｡
术中: 未追加药物｡患者呈睡觉状况, 坚持自主呼吸｡监护显现生命体征平稳｡阴道消毒､探针宫探时, 心率呼吸均无显着改变｡
扩宫开端后, 心率 70 次/分, 无动摇; 呼吸频率逐步上升, 扩 10.5 号时呼吸次数 25 次/分; 血压没有显着动摇; 患者没有肢体动作, 没有皱眉､嗟叹｡
膨宫及宫腔镜下电切开时, 心率 76 次/分, 呼吸 20 次/分, 血压没有显着动摇｡患者没有肢体动作, 没有皱眉､嗟叹｡
手术完毕前: 未追加药物
复苏与拔管 (PACU): 术毕, 唤醒, 睁眼, 能听懂指令正确完结食指指鼻尖､咳嗽､深呼吸等动作, 能知道自己地点的环境, 并能与医师正常沟通, 无痛苦或不适主诉｡呼吸空气,5 分钟, 氧饱和度保持 100%｡转入 PACU,30 分钟后送至病房｡
麻醉中有无特殊状况: 无
术后镇痛
随访状况: 术后一小时随访 NRS 评分 (数字模拟评分)0 分,LOS(冷静水平)0 级｡无厌恶吐逆｡患者清醒安静, 对手术进程和术后状况满足｡
病例小结
宫腔镜手术以扩张宫颈影响最大, 而且是典型的内脏痛｡
羟考酮对内脏痛的镇痛优于其他阿片类药物, 故以羟考酮给予镇痛｡羟考酮的冷静效果十分弱小, 故以小剂量丙泊酚辅佐冷静｡充沛的镇痛加以恰当的冷静, 手术进程十分平稳｡
教授点评
宫腔镜手术以内脏痛苦为首要影响，此病例相应选用了对内脏痛有优势的羟考酮，镇痛完善，术中平稳，而且药物配伍合理、简练，镇痛冷静各取所长。
