这天，我在抢救室值勤。大约 11：00 时分，我听到大厅传来呼救声：「医生，快救救我的孩子...」声响由远及近，我当即跑出诊室。本来这是一位 15 岁左右的小姑娘，面色很差，被其家族搀扶进入诊室。值勤的护理们早已为患者准备好抢救床位。就这样，短短的几分钟内我当即进入了战役状况。
患者从安徽来沪旅行，或许是饮食不妥的原因，半响前突发厌恶、吐逆，伴有双下肢乏力感，家族遂当即送入急诊室。查体：T 37℃，BP 120/80 mmHg，神志清，精力差，口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR 90bpm，心律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平整，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双下肢肌力 3 级，巴氏征阴性，克氏征阴性。
患者有厌恶、吐逆的病史，现在双下肢肌力减低，这很简略让人想到低钾血症。但引起低钾血症的病因繁复，病因究竟什么是呢？
先完善血生化、心电图等相关查看，床旁的心电图很快显现窦性心律，HR 70bpm，U 波显着。看来低钾血症是无疑的了，血生化很快证明之前判别，但看着眼前的检验单，血钾只是 1.5 mmol/l，让我不由有如履薄冰之感。现在燃眉之急必定需求补钾医治，但未清晰确诊之前，临床医生的心总是悬着的，这种心情夹杂着上班时的脑筋风暴抑或茶余酒后的思索。
患者发病前有厌恶、吐逆，但短期的病史不至于让患者的血钾如此之低，只要长时间许多的吐逆才会形成重度低钾血症。经过补钾及对症处理，4 h 后复查血钾只是升高至 1.8 mmol/l。这不是一例简略的病例，低钾血症不纠正，病因找不到，患者随时会呈现心律失常乃至猝死。所以，我当即为患者联络内排泄科床位进一步诊治。
在内排泄科医治期间，经过充沛补钾，一起亲近监测电解质水平，患者的血钾升高依然缓慢，肝功能却日薄西山，谷丙转氨酶（ALT）居然高达 360U /l。血气提示代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。尿常规提示 PH7.0，尽管在正常规模，但患者在代谢性酸中毒的情况下，尿液 PH 值显着提示酸化缺乏，莫非患者存在肾小管酸中毒？
这一发现让我兴奋不已，但什么病因导致了肾小管酸中毒？赵家胜主任这天查房，听完咱们报告病史，他沉着地从患者的病史问起，居然发现了咱们之前疏忽的许多细节。本来患者平常口干无比，每次吃块馒头都要喝许多水，查体时分发现舌苔干裂，当找到这些头绪，咱们如同一会儿发现了新大陆。
莫非是枯燥综合征？曾经只是在教科书上看过，咱们便为患者完善本身免疫等风湿免疫目标，3 天后成果回示抗-SSA、抗-SSB 及抗核抗体阳性，请风湿免疫科会诊，患者肝功能反常、肾小管酸中毒，均可以用「一元论」即枯燥综合征解说，故考 虑枯燥综合征兼并肾小管酸中毒所造成的低钾血症。
后来，咱们对患者进行了唾液腺活检和唾液腺 ECT 查看，证明之前的判别。谜底总算揭晓，我不由感到如释重负，千斤的重担好像落地，说不出的轻松感。但接下来的问题再次让咱们感到困惑，关于枯燥综合症并肾小管酸中毒导致的低钾血症，枸橼酸钾是最佳的补钾药物。
在医治进程中，纠正急性低钾血症以静脉补钾为主，平稳后往往改为口服钾片。值得一提的是，中心有个难忘的小插曲。当考虑肾小管酸中毒的时分，枸橼酸钾尽管价格便宜，但平常「千金难求」，赵家胜主任连夜上网查询出售枸橼酸钾的药店，总算在线找到浦东新区的一家药店尚有 8 盒枸橼酸钾存货，当即打电话让药店把这些药留住。咱们为赵主任急患者之所急的精力而感动！
该病例诊治进程好事多磨，临床医生有必要按图索骥，细心探寻破案头绪。由此及彼，方能终究侦破谜底。枯燥综合征是一种以侵略泪腺、唾液腺等外排泄腺体，具有高度淋巴细胞滋润为特征的弥漫性结缔组织病。经过氯化铵负荷实验可见到约 50% 患者有亚临床型肾小管酸中毒，因而简略导致低钾血症。 因而，低钾血症没那么简略，临床医生需求炼就一双慧眼，才能把全部看得真真切切。
在教育查房时，赵家胜主任苦口婆心地说：临床医生需求具有厚实的基本功、开阔的临床思路，当确诊遇到困难时，不能疏忽再次问询病史、体格查看的重要性，斗胆假定当心求证。假如你可以每天把自己的难题处理，不断往复于讲义、文献和患者的床边，并加以及时地自省收拾，假以时日，你就会成为专家！
在咱们生长的路上，或许上级医生的一句话、一次铭肌镂骨的抢救、一个令人彻夜难眠的临床问题...... 足以让咱们彻悟，不由感到醍醐灌顶，如阳光温暖咱们前行的路，如醇酒让咱们有淋漓尽致之感！
作者简介：刘光芒，同济大学隶属同济医院内排泄科主治医生，专栏作者， AME 学术沙龙委员，主编《内排泄那些事儿》、《心血管科医生日记与点评》、《内排泄疾病诊治与病例剖析》等书本。
本文已获作者独家授权丁香园发布。
