跟着最近特发性肺纤维化（IPF）确诊和医治上的不断发展，有必要对特发性间质性肺炎的医治战略进行从头点评。
英国伦敦皇家Brompton医院学者近期宣布了一篇总述，详细介绍了特发性间质性肺炎的医治战略。文章宣布在近期的Curr Opin Pulm Med上。现全文编译如下：
研讨布景：
特发性间质性肺炎（IIPs）中不断发展的肺纤维化是临床医师最头疼的，特别是当纤维化形成肺功用严峻受损、肺功用监测提示有持续恶化趋势时。关于轻度IIPs，临床上一般不会进行特别处理，而是亲近随访患者病况，以期在疾病发展时进行干涉。
可是，大多数状况下，轻度IIPs都会发展到和重症纤维化IIPs相同难以医治的困境。在这篇总述中，会对IIPs的医治战略进行概括。
本文中将常见IIPs分为3类：第一类，清晰确诊的特发性肺纤维化（IPF）；第二类，疑似IPF（需和缓慢过敏性肺炎［CHP］或许非特异性间质纤维化肺炎［fNSIP］进行辨别确诊）；第三类，不是IPF的纤维化性疾病（包含IIPs、显着为特发性的肺部病变一起兼并CHP或结缔组织疾病相关的肺间质病变［CTD-ILD］以及无法分类的间质性肺炎）。
彻底治好性干涉办法的目地在于使疾病发展减慢、中止或反转。可是由于篇幅有限，其他重要的非彻底治好性干涉办法，如氧疗和肺恢复，将不会在本文中进行评论。
从上述分类办法中能够发现，合理医治的要害是怎么将IPF和其他疾病区别开来。这种辨别确诊的重要性是两方面的。首要，IPF是最常见的特发性肺纤维化疾病，医治后的转归比许多恶性疾病要差。尽管经过近几年的研讨，IPF疾病发展显着减慢，某种程度上乃至能够说是“尽在把握之中”，可是IPF医治仍很难到达长时刻安稳的效果。
但在除IPF以外的其他肺纤维化疾病中，医治的首要方针是对疾病发展的彻底操控。相同重要的发现是，“炎症/纤维化”这一致病模型（炎症导致疾病的发展）并不适用于IPF。在IPF中进行全面抗炎和免疫抑制医治并不能起到改进效果，由于IPF本质上仅仅一种“上皮/纤维化”病变。
可是“炎症/纤维化”致病模型能够广泛的在其他发展性肺纤维化疾病中进行临床运用。这些疾病均有免疫失调，包含：IIPs、显着为特发性的肺部纤维化病变（一起兼并CTD-ILD或CHP）以及无法分类的间质性肺炎（不包含IPF）。
但不容忽视的是，“炎症/纤维化”致病模型或许过于简化。考虑到IPF和其他常见间质性肺炎存在了互为堆叠的发病机制，IPF的医治很或许对部分非IPF、有着纤维化表型、但对免疫调节医治耐药的患者有用。可是直到有对照研讨能够证明上述这一推论之前，现在对IIPs的可行的医治计划的挑选，仍首要取决于是否清晰确诊为IPF。
清晰确诊的特发性肺纤维化
IPF是最常见的IIPs，从确诊开端的均匀生存期约为3年。从2000年以来，已有很多针对IPF医医治效的研讨，但均未得到有价值的成果。可是，最近有3个研讨发现，和安慰剂对照比较，运用N-乙酰基半胱甘酸（NAC）（与泼尼松龙和硫唑嘌呤联用）可运用力肺活量（FVC）下降速率减慢。
两个研讨中运用了吡非尼酮，另一个研讨中运用了nintedanib。在这3篇研讨宣布之前，针对这类药物的临床研讨只见于少量报导且研讨成果往往互为对立，因此对这类药物的效果不能断定。
可是在2014年美国胸科协会大会上呈现了戏剧性的一幕，新英格兰医学杂志上一起刊登了3篇NAC和安慰剂的对照研讨，且研讨成果均提示NAC类药物有用（其间两篇是吡非尼酮，一篇是nintedanib）。好像间质性肺部疾病的转归将呈现巨大的改动。
对吡非尼酮III期ASCEND研讨的开始剖析发现，运用吡非尼酮医治后，FVC下降速率显着减慢。
这种改进在一切的监测时刻点均能发现，疾病发展程度减慢约50%左右，在“无发展生存期”、FVC显着下降的发作率（FVC下降绝对值到达正常猜测值的10%）仍是FVC下降速率（包含初次和末次FVC差值以及对一切FVC数据整合后进行的斜率剖析）上均有体现。
研讨发现，运用吡非尼酮后无发展生存期和6分钟步行间隔均有显着改进。个别研讨不能验证死亡率获益程度。因此，经过预先设定的52周的CAPACITY和ASCEND研讨进行数据汇总后发现，运用吡非尼酮医治后死亡率有了显着的下降。吡非尼酮医治后呼吸困难症状的改进无显着统计学含义。
在nintedanib的两个III期INPULSIS研讨中发现，nintedanib医治后FVC改进的效果也是惊人的，相似于ASCEND研讨。在汇总研讨中运用线性斜率量化剖析后发现，运用nintedanib医治后，FVC下降速率下降50%。研讨中运用了3种不同的数据处理模型，均提示了上述成果。
其间一个研讨发现，运用nintedanib后，患者自我陈述的急性加剧次数显着下降。而在汇总研讨中也发现，运用nintedanib后，急性加剧次数（预先界说）显着削减。一个研讨发现，运用nintedanib后，患者日子质量显着改进。
两种药物均是耐受杰出的。在ASCEND研讨中只要少量患者由于胃肠道副效果或皮疹而停药。这和最近的临床运用中的报导相似，即关于大多数患者吡非尼酮的的副效果是能够长时刻耐受的。Nintedanib研讨中停药的病例较多，首要是由于腹泻，可是在nintedanib和对照组中这一份额只相差5%。
总归，医师将很快能在临床实践中运用上述两种医治计划：它们一般耐受杰出，在第一年医治期内可使IPF发展速率折半。现在需求仔细考虑的是，持续在IPF患者中进行安慰剂对照研讨是否有悖伦理学。即便在肿瘤学范畴中这也是有争议的。能够从医医治效的视点来说，这类药物仅仅现在IPF医治中的一个最佳医治计划。
关于这类药物的适用目标，经过最近的研讨结合之前其他研讨的数据，充分证明吡非尼酮或nintedanib可直接运用在在那些经过多学科归纳确诊的IPF患者中，IPF患者疾病的严峻程度应在这些研讨包含的范围内。
现在重要仍待处理的问题包含：这两种药物关于重症IPF患者和有纤维化的非IPF患者的效果；由于这些患者或许在现在规范化医治计划运用状况下病况仍不断发展。现在尚不清楚，这两类药物在一年医治后是否还能持续坚持效果。
将来需求重视的要点或许是：这类药物是经过序贯运用、联用仍是根据生物标志物对患者进行分组后进行个性化给药。
相反的，另一个NAC单药安慰剂对照研讨的成果是绝望的。而IFIGENIA研讨的开始剖析成果则是令人鼓舞的，显现NAC是有用的。可是美国IPF临床研讨网络报导，安慰剂对照的三联疗法（泼尼松龙、硫唑嘌呤和NAC）和NAC单药医治两个研讨的成果均是阴性的。
尽管这两个研讨的阴性成果能够由于一系列原因所导致（由于篇幅受限，本文中不详细回忆），可是这两个阴性成果和吡非尼酮和nintedaniba的效果形成了显着的比照。
关于最近研讨成果的巨大振奋感，往往会导致对IPF患者中胃食管反流（GER）的忽视。现在尚无对照研讨点评过抗GER医治能否推迟疾病的发展。可是最近一个针对美国IPF临床研讨网络中3篇对照研讨的meta剖析指出，承受抗酸医治的IPF患者往往特征性的体现出FVC下降速度减慢。
考虑到IPF患者中高GER患病率，包含无症状的食管近端反流，十分有必要行对照研讨来点评抗反流医治是否能推迟疾病的发展。与此一起，应对那些有GER症状的IPF患者进行严厉的药物医治。
疑似的肺纤维化
疑似IPF患者需与fNISP和CHP进行辨别确诊，这对ILD专家来说是现在医治上的最大难点。这些患者没有结缔组织疾病病史，也没有从前露出在致CHP或其他肺纤维化疾病的环境中。
这些患者的高分辨率计算机断层扫描（HRCT）上的改动关于IPF是不典型的，更相似于普通型间质性肺炎（UIP）：胸膜和两肺基底区没有网状或蜂窝状改动，很少或几乎没有毛玻璃样改动，HRCT上没有其他IPF的特征性改动。
由于某种原因，这些患者没有行确诊性的外科肺活检。2011年世界IPF确诊和医治攻略中并未对这个常见问题进行界说和提出处理计划。因此2011年攻略中，这些不符合IPF确诊规范的患者被划分至无法分类，需与IPF、fNSIP和CHP（没有显着抗原阳性）进行辨别确诊。
最近的一个药物行列研讨发现，在活检证明为IPF的患者中，其HRCT有很高份额体现为这种疑似UIP改动，这种现象引起了研讨者的重视。
在一个针对超越130名有上述HRCT体现的患者的单中心回忆性研讨发现，对年纪大于65岁一起随同中度或以上的广泛网状改动（如：触及3叶或以上）的患者进行活检，超越95%的活检成果为IPF。
可是有必要指出的是，这个研讨中CHP的患病率份额过低。事实上最近的研讨数据发现，即便当HRCT是典型UIP体现时，临床上也往往不会首要考虑CHP。
这种困难的状况下，临床医师会面对一个挑选，是依照多学科剖析后作出最或许的IPF确诊（依照IPF进行医治）仍是经验性的确诊为fNSIP或CHP（依照免疫调节医治）。这两种状况都存在确诊过错的或许性，而导致患者的预后更差。
现在尚无研讨/攻略辅导临床医师怎么在这种困难状况下做出挑选。可是，在确诊时咱们应参阅一切或许影响确诊的临床信息，包含支气管肺泡灌洗液、提示性的根据（但不能确诊结缔组织疾病）以及相关的临床症状，来决议是否进行医治；而不是单纯依靠多学科联合确诊为IPF。
在现在这种缺少有用确诊和医治攻略的状况下，作者主张应从临床经验视点动身：关于年纪大于65岁患者、HRCT体现为疑似UIP、无断定性临床根据能确诊上述任何一种疾病（如：支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞增多，特征性的提示为结缔组织疾病或许存在典型IPF的特色），IPF是最或许的确诊，应按IPF进行医治。
在其他状况下，IPF的或许性相对较低（尽管也是最或许的确诊），关于这类患者能够给予免疫调节医治。可是有必要考虑到在免疫调节的过程中疾病仍会不断发展的或许性，这时能够经过对原有确诊和医治计划的回忆、结合多学科归纳剖析作出IPF的确诊，调整相应的医治计划。
由于HRCT上体现为UIP的疑似IPF患者十分常见，因此迫切需求跋涉一步研讨来清晰上述确诊和医治流程的有用性。
其他特发性间质性肺炎
整体来说，这类疾病均适用于“炎症/纤维化”发病机制模型，该模型中炎症导致了纤维化的发作。这一大类疾病中最常见的特发性疾病是：特发性fNSIP、没有辨认抗原的CHP、ILD兼并结缔组织疾病和无法分类疾病（确诊不是IPF）。需求着重的是，现在几乎没有对照研讨点评过这类疾病不同医治计划的效果。
现在进行的安慰剂对照体系性硬化兼并肺部疾病是仅有一个点评这类疾病效果的研讨。考虑到这类疾病缺少清晰确诊的根据，医治战略可经过一个“疾病体现分类”准则进行分类，这是一个最近初次提出的、为无法分类疾病医治而树立的一个逻辑性的结构。
该分类结构经过疾病的严峻程度、病因（假如存在）、疾病是否可逆（经过HRCT或活检进行判别）以及临床体现将疾病分为5类（表1）。
短期联合长时刻随访
长时刻随访患者病程、点评是否需求移植或姑息医治
表1：疾病体现分类，最早运用在无法分类的肺间质疾病中，可是现在也用在其他无法清晰确诊的状况下。
非IPF的ILDs可经过以下几步进行医治：
1、去除一切导致疾病发展/恶化的触发致病要素。在医治原发性肺部疾病时，常需断定潜在的致病要素，包含药物运用、反流症状和环境露出状况。采纳各种办法去除一切或许的触发要素（如：防止环境露出、中止服用药物、戒烟、药物医治GER）或许可使疾病到达自限。
2、仔细调查点评而不是马上干涉。ILD的分期现在尚处于起步阶段。最近一个澳大利亚的研讨证明，将体系性硬化中的ILD分为“轻度”和“重度”对临床预后具有重要含义。可是若分期体系显现疾病归于轻度、尚不需求干涉，那依然有必要进行详尽的监测和随访，以到达在疾病发展前期干涉的目地。
现在关于特发性肺部疾病没有树立相似的分期法。可是，最近有研讨显现，最早运用在IPF中的GAP分期（可分3期，包含性别、年纪和两肺的生理变量），可为CHP、兼并结缔组织疾病的ILD和无法分类肺部疾病供给相似的预后含义。
该分期体系关于现在调查到的ILD患者来说是有用的，但这仍需进一步的临床研讨来验证其有用性。
3、传统的免疫调节医治。就像之前评论过的相同，免疫失调这一致病模型常常运用在纤维化ILDs上（而不是IPF）。在轻症的ILDs患者中常运用糖皮质激素单药医治；关于重症或发展较快的患者，一般运用低剂量可的松联合免疫抑制剂（如：环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲喋呤和霉酚酸酯）医治。
疾病的可逆程度一般是不断定的。为了到达清晰的医治效果，初始一般运用大剂量可的松医治（0.75-1mg/kg/天，在清晰有感染时）。迸发性疾病时或许需求静脉大剂量运用甲基强的松龙（750-1000mg/kd/天，连用3天）。
应在随后的4-6周内点评激素的效果及不良反应，一起在接下来的几个月中逐步减量至最低坚持量（一般是可的松 10mg/天或更少）。在一个针对CT-ILD患者的大规模回忆性研讨中，运用霉酚酸酯医治能够使大多数患者在至少随后的2年中坚持病况的安稳。
这一研讨成果也能够运用到兼并结缔组织疾病的发展性IIP患者中。需再次着重的是，上述医治计划均来自既往临床经验。除了在硬皮病相关的ILD中环磷酰胺的运用为对照研讨，其他并未在对照研讨中被验证过。
4、新的免疫调节制剂。最有出路的新的单药免疫调节剂是利妥昔单抗。但现在并不清楚这种药物是否可改进IIPs的预后。最近宣布的间质性肺炎兼并多发性肌炎、皮肌炎或体系性硬化的研讨指出，利妥昔单抗能有用抢救部分危重的CTD-ILD患者生命，这些患者在运用了大剂量激素和免疫抑制剂医治后病况仍不断恶化。
在一个针对50名非IPF的ILD患者的回忆性研讨发现（首要是CTD-ILD患者，但也包含部分脱屑性间质性肺炎、特发性fNSIP或许IIP兼并结缔组织疾病患者；这些患者往往有数个脏器的功用严峻受损，在活跃惯例医治的一起病况仍不断恶化），运用利妥昔单抗医治后可使中位FVC改进6.7%、一氧化碳弥散功用在随后的6-12个月中坚持安稳。
定论：
IPF医治，包含吡非尼酮和nintedanib的安慰剂对照研讨数据的近期宣布，已使特发性肺部疾病的医治范畴发作了巨大的革新。因此清晰确诊IPF从来没有像现在这样变得如此重要。
未来研讨的要点包含：NAC类药物在重症IPF上的效果（比现有研讨病况更重）、NAC类药物在其他进行性恶化的肺纤维化疾病中的效果（而不是IPF）、NAC效果的长时刻坚持（超越1年）。这些研讨的发展会使临床医师对IPF清晰确诊的需求进一步增高。
对其他IIPs、CHP和 CTD-ILD，去除致病/触发要素联合免疫调节剂的运用依然是医治的中心。利妥昔单抗已在CTD-ILD医治中获得必定的成效，这是一种新的免疫调节剂，对进行性的IIPs医治有用（而不是IPF，由于现在以为免疫失调不是IPF的首要发病机制）。
要害点
跟着吡非尼酮和nintedanib安慰剂对照临床研讨的宣布，IPF的医治呈现了巨大变化。
NAC类药物的运用可使IPF疾病发展推迟50%左右，但NAC类药物也很或许由于伦理学原因此终结了安慰剂对照研讨。
HRCT中疑似UIP（缺少外科手术活检成果）常常会形成临床确诊的不断定性。
现在攻略并没有为上述状况供给详细的医治主张，只要经过多学科归纳点评是否为IPF后决议进一步医治计划。
关于其他的IIPs和特发性肺纤维化疾病，免疫调节和去除致病要素依然是首要的医治计划。
