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幽门螺旋杆阳性严重吗 幽门螺杆菌感染人群的筛查与治疗

来源:[db:出处] 2022年01月24日 14:49   作者:fashion 幽门螺旋杆阳性严重吗 胃癌 发病率

幽门螺杆菌(H.pylori)现已被以为是 I 级致癌物质,与胃癌的发作休戚相关。铲除 H.pylori 可有用下降胃癌、消化性溃疡及消化不良的发作率及医治本钱。但近年来跟着 H.pylori 彻底治好的乱用,导致抗菌素耐药性、GERD、Barrett 食管、哮喘和肥壮症等与 H.pylori 无关的并发症发作率不断添加,使得公共卫生部门关于 H.pylori 的筛查和医治战略一向迟疑不决。

来自英国圣詹姆斯大学医院胃肠病学研讨所 Anthony 等就幽门螺杆菌的筛查与医治进行了总述,相关文章发表于最近的 NATURE REVIEWS 上,现为我们介绍如下。

H.pylori 和胃癌

要树立细菌和胃癌之间联络,需求对不同区域的 H.pylori 感染危险进行流行病学查询。其间远东及南美国家是胃癌发病率最高的区域,也是 H.pylori 感染的高发区域(图 1)。研讨发现,H.pylori 感染率添加 10%,胃癌发病率约添加 25%,逝世率添加 18%。H.pylori 阳性的胃癌发作率比阴性高出 3-6 倍,原因没有清晰。

图 1 2012 年全球胃癌发病率

H.pylori 感染与胃癌之间的联系契合大部分 Bradford Hill 因果联系。早在 1994 年,世界癌症研讨机构(IARC)就以为,H.pylori 是 I 级致癌物,首要传达途径为胃口传达,但切当的传达形式不知道,因而前期干涉办法有限。

虽然曩昔 50 年日子条件的改进使得东西方 H.pylori 感染率不断下降。作为公共卫生办法,在胃癌高危人群的健康个别中筛查和消除 H.pylori 理论上可使胃癌发病率下降,但迄今为止,没有一个国家选用这种防备战略。

H.pylori 感染相关疾病

H.pylori 阳性相关疾病:研讨发现,简直一切胃粘膜相关淋巴安排(MALT)淋巴瘤患者都有 H.pylori 感染,而且能够经过铲除 H.pylori 来治好该疾病。一起,大多数消化性溃疡也存在 H.pylori 感染,特别是十二指肠溃疡。

据估计,英国社区消化不良患者约占 5%,其间绝大部分可归因于 H.pylori 感染。H.pylori 感染也与老年人体重下降和幼儿成长缓慢有关。现已证实,H.pylori 感染与缺铁性贫血和特发性血小板削减性紫癜之间有着清晰相关性,虽然有研讨提出 H.pylori 与多种其他疾病(包含动脉粥样硬化和神经综合征)有关,但仍然存在争议。

H.pylori 阴性相关疾病:近年来研讨发现 GERD 发病率的上升而 H.pylori 和消化性溃疡患病率下降。两疾病之间的内涵联系杂乱,但已有理论指出,因为 H.pylori 感染可引起胃萎缩及胃酸缺少,因而 H.pylori 感染患者不太可能开展为 GERD,而 GERD 又是 Barrett 食管和食管腺癌的潜在危险要素(图 2)。

图 2 H.pylori 挑选与医治的潜在优势与下风

铲除 H.pylori 可能会导致 GERD 发病率的添加,这也解说了为何全世界食管腺癌发病率添加的原因。但有研讨指出,该联系的强度会依据研讨的地理位置而改变。

据以为,铲除 H.pylori 和肥壮症之间的联系是经过成长素开释肽介导的,成长素开释肽是调理胃口的激素,由胃肠腺体排泄。这些腺体的数量跟着 H.pylori 感染引起的胃粘膜萎缩而削减。亦有研讨标明 H.pylori 铲除和体重添加之间有相关,但差异很小,难以解说。

人群筛查与铲除

上消化道内窥镜查看并活检和快速尿素酶实验可安全、有用、精确的检测 H.pylori 感染,灵敏度挨近 90%,特异度在 95-100% 之间。安排活检有助于精确确诊、分类恶性和癌前病变,但该查看是有创的,且需求必定本钱。无创查看才是集体挑选的首选。

血清学办法检测 H.pylori 感染已超越 30 年,除了灵敏性高,还不受某些临床要素影响,能够与血清胃蛋白酶原检测一起进行。但是,血清学只能承认是否触摸过 H.pylori,不能用于评价现在的感染,也不能用来判别 H.pylori 是否现已铲除。

13C-尿素呼气实验因具有高灵敏度(96%)和特异性(93%),且对错侵入性的,现在被广泛使用。价格便宜且可用于承认 H.pylori 是否铲除,但需求中止 PPI 医治至少 2 周。

既往以为,PPI 三联疗法(PPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑)1 周是铲除 H.pylori 的黄金规范医治。但是,因为抗生素耐药性问题,特别是克拉霉素,在曩昔的 5-10 年中,PPI 三联疗法 1 周的治好率低至 70%。因而,在克拉霉素耐药率>20% 的区域,应优选四联疗法:铋、PPI 和两种抗生素(通常是甲硝唑和四环素)。

现在疫苗接种也被用作防备 H.pylori 感染,据报导,在我国儿童疫苗接种是安全、有用的,作用高达 71.8%。

拥护人群筛查与医治

H.pylori 铲除作为胃癌防备手法的科学依据是依据啮齿动物研讨得出的成果。H.pylori 感染引起的缓慢炎症持续时间越长,胃癌发病率越高;炎症持续时间越短,胃癌发病率越低。有 RCT 研讨显现行内窥镜粘膜切除术的 H.pylori 感染前期胃癌患者与无医治患者比较,异位胃癌的发作率有所削减(不包含现已开展成为胃癌的患者),可获得较好的医治作用。

来自 RCT 依据,在一项我国的 RCT 研讨中,随访 7 年,铲除组 817 名患者有 7 例(0.9%)发作胃癌,而安慰剂组 813 例中有 11 例(1.4%)。但在过后剖析中,没有胃萎缩、肠化生或结构反常的患者开展成胃癌,与安慰剂组中的 6 例比较,具有统计学含义,支撑了所谓的「无回来理论」。另一项长达 14.7 年的 RCT 中,H.pylori 铲除后胃癌发病率显着下降,具有统计学含义。

来自现实的依据,该调查性研讨在台湾马祖列岛区域进行的。1995 年曾经,该区域胃癌的年逝世率是台湾其他区域的 3 倍。因而,在 2004 年开端实行根据健康人群的 H.pylori 铲除计划,经过尿素呼气实验挑选了 4121 名年纪>30 岁的成年人,共有 2598 例(63.0%)阳性,随后承受上消化道内镜查看,并给予 1 周的 PPI 三联医治,其间包含埃索美拉唑、阿莫西林和克拉霉素。

在 2008 年再次进行第 2 次尿素呼吸实验和内镜查看,成果,H.pylori 患病率已下降到 13.4%。在承受重复内镜查看的 841 例患者中,胃萎缩患病率从 2004 年的 59.9% 下降到 2008 年的 13.7%,但肠化生从 31.7% 上升到 38.9%,再次支撑了「无回来理论」。

在日本等高危险国家经过内窥镜进行前期胃癌筛查是可行的。但是,在胃癌危险较低的国家选用这种战略的本钱可能是令人望而生畏的。但是,全世界大部分区域,胃癌的发病率正在下降,因而,经过采纳挑选和铲除 H.pylori 战略,仍是对社会有优点的。

英国的双盲对照实验显现,铲除 H.pylori 后消化性溃疡、消化不良的发作率显着低于安慰剂组,10 年本钱节省的起伏足以掩盖挑选和医治 H.pylori 阳性的初始本钱,差异具有统计学含义,但对日子质量没有显着影响。

对立人群筛查与医治

抗生素耐药问题是对立 H.pylori 人群筛查与医治的最首要问题之一。因为 H.pylori 铲除计划含有广谱抗生素(如阿莫西林、克拉霉素和氟喹诺酮类)。当 H.pylori 对克拉霉素灵敏率<20% 时,H.pylori 铲除率将下降至 90% 以下,这也是一线铲除失利的最大原因。

H.pylori 的筛查与铲除过程中不良事情十分常见,因而开端施行前有必要十分慎重,尤其是关于健康无症状个别的使用。研讨显现,不良反应与医治失利、依从性差有关,因而杰出的依从性是这种铲除计划成功的要害。

研讨显现,一线医治发生的不良事情发作率为 53.3%,但一般是轻度的,只要 1 名患者呈现伪膜性结肠炎,没有逝世陈述。

关于二线或三线医治,不良事情发作率令人担忧。例如氟喹诺酮类会形成跟腱炎,且有肝毒性;利福布汀会发生骨髓按捺,一起有眼睛毒性。医治失利率 1.5%,别的还有常见的不良反应如厌恶或吐逆(0.9%)和皮疹(0.4%),但没有严峻或危及生命的不良事情。

其他潜在的有害影响:在马祖列岛进行的人群筛查计划中,侵袭性食管炎的不良事情在 4 年内从 13.7% 添加到 27.3%。但在英国的研讨报导中并未证明胃食管反流症状的添加。

还有报导发现,铲除 H.pylori 与肥壮开展有关,19% 患者体重添加了 3 公斤以上,且医治组与对照组均匀 BMI 的整体差异为 0.20 kg/m2,尚不清楚这一发现是否与改进消化不良症状有关。

综上所述,虽然 H.pylori 被以为是 I 级致癌物质,由其形成的胃癌已成为第五大常见癌症,H.pylori 的筛查与铲除使得许多国家的发病率正在下降,但仍没有一个国家树立人口筛查和医治这一公共卫生方针。

血清学检测似乎是最具本钱效益的筛查计划。现在铲除 H.pylori 的医治计划是有用的,但有必要考虑当地抗生素耐药率问题。一起应考虑不同区域的本钱效益等问题。鉴于现行计划的铲除率下降,需重新考虑新的筛查医治计划,以保证彻底治好的成功率。

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