急性心肌梗死的确诊首要依托 TNI 升高伴典型缺血性胸痛症状或心电图体现之一，因为 TNI 的检测需求必定的时刻，心电图因其快速、快捷、无创的特色常常为急诊胸痛患者的首要查看，为决议后续确诊及医治供给重要信息。其间接连导联 ST 段举高是心电图确诊急性心肌梗死最为特异的目标，但也会遭到一些稠浊要素的影响，左束支传导阻滞（Left bundle brunch block, LBBB）就是其间重要一项。
（一）LBBB 为什么会影响急性心肌梗死的确诊？
1. 新发 LBBB 为 STEMI 等危征：
新发 LBBB 提示可能为前降支榜首距离支曾经阻塞，因此视其为 STEMI 等危征，左束支为左右冠状动脉两层供血，出现 LBBB 提示缺血规模大，缺血严峻，患者临床体现重，常体现为继续胸痛不缓解，血流动力学不稳定，心源性休克，肺水肿，乃至直接体现为心脏骤停。
2. LBBB 继发的 ST-T 改动搅扰 ST 段举高的判别：
LBBB 会伴有一些列的 ST-T 继发性改动，体现为在 QRS 主波向下的导联，ST 段举高，T 波直立，称为反向性改动。上述改动会掩盖缺血导致的 ST 段举高，搅扰到急性心肌梗死的确诊。
（二）正常的 LBBB 心电图体现
心脏激动在心室的传导，正常状况下最早经距离由左向右，然后一起在左右心室传导，因左室体积及分量更大，除极中占有优势，因此整体的除极向量偏向左（图 1）。
图 1 正常心室激动示意图，最早经距离由左向右，然后左室占优向左
心电图上，因为初始距离向量的缺失，因此侧壁导联 I、aVL 及 V5、V6 导联的 Q 波消失，因为左右心室先后激动而非一起激动，后期左室的激动没有了右室的对立，V1 导联体现为 QS 波或 rS 波，V5、V6 导联体现为 R 波（图 2）。
图 2 LBBB 心电图体现示意图，可见 V5、V6 粗钝 R 波，V1 导联 QS 波
周氏心电图上关于 LBBB 的心电图确诊规范为：（1）QRS 增宽 ≥ 120ms；（2）V5、V6、aVL 宽而抑扬的 R 波；（3）侧壁导联距离 Q 波消失；（4）V5、V6 导联 R 波达峰时刻>60ms。
LBBB 详细心电图示例见图 3。
图 3 LBBB 典型心电图示例
（三）兼并 LBBB 时怎么确诊心肌梗死？
1. 既往无 LBBB，LBBB 为新发，且由严峻缺血导致，此刻称为 STEMI 等危征。
因 LBBB 为右冠及左冠两层供血，发作 LBBB 时提示缺血规模大，缺血严峻，患者临床状况差，常为心源性休克，乃至直接体现为心源性猝死。可是，LBBB 作为 STEMI 等危征的发作率并不高。
在 Elias B. Hanna 等关于新发 LBBB 作为 STEMI 等危征的研讨中，387 例临床拟诊为 ACS 的患者中，仅 2 例新发 LBBB 终究经冠脉造影证明为严峻前降支近端狭隘，因此 2013 年 STEMI 攻略指出「仅有新发 LBBB，而无临床体现及 TNI 等其他方面的佐证，不能将其直接视为 STEMI 等危征」。能够看出，在新发 LBBB 的状况下，患者严峻的临床状况及显着升高的 TNI，能为急性心肌梗死确诊供给更大的价值。
2. 既往存在 LBBB 的根底，兼并急性心肌梗死。
在这种状况下，因存在 LBBB 导致的 ST-T 的继发性改动，不能使用既定的 STEMI 确诊规范进行急性心肌梗死的确诊。LBBB 长期存在，假定其心电图契合 LBBB 的典型心电图体现，新发的急性心肌梗死也会对 ST-T 产生影响，导致心电图违背了 LBBB 的典型心电图体现，辨认这种「偏移」，就是在兼并 LBBB 的状况下确诊急性心肌梗死的要害。
Sgarbossa 及其搭档依据 GUSTO 实验的成果剖析提出了在 LBBB 根底上确诊急性心肌梗死的规范，即 Sgarbossa 规范（图 4）：ST 段和 QRS 波呈同向性改动，且 ST 段举高>1 mm（图 4A）；V1-V3 导联 ST 段压低>1 mm（图 4B）；ST 段和 QRS 波呈反向性改动，且 ST 段举高>5 mm（图 4C），上述 A、B、C 三种状况别离积 5 分、3 分和 2 分。≥ 3 分者考虑急性心肌梗死的确诊，<3 分者需进一步评价。
图 4 Sgarbossa 规范
后续有研讨评价 Sharbossa 规范确诊急性心肌梗死的敏感性和特异性，发现 ST 段和 QRS 波呈同向改动者特异性高，即具有此改动者急性心肌梗死可能性极大（图 5），而敏感性偏低。而 ST 段和 QRS 波呈反向性改动，敏感性和特异性均较差，且在 Elias B. Hanna 的研讨中发现，即便 ST 段举高>5 mm，却终究证明为非急性心肌梗死（图 6）。
图 5 ST 段和 QRS 波同向性及反向性改动示例，此例患者一起具有 Sgarbossa 规范的 A 和 B 两种状况，积分为 8 分，后经造影证明为急性心肌梗死
图 6 LBBB 兼并 V2 导联 ST 段举高>5 mm，后证明非急性心肌梗死
针对上述 ST 段和 QRS 呈反向性改动时特异性低的问题，Smith 等对 Sgarbossa 规范进行了校对，提出了 ST/QRS>0.2，T/QRS>0.5 的规范，发现能够更好地在存在 LBBB 的状况下区别急性心肌梗死和非急性心肌梗死。
急性心肌梗死的确诊不能彻底决议于 ST 段的起伏，ST 段举高的形状对辨别是否为急性心肌梗死也有必定的效果。LBBB 继发的 ST 段改动和急性心肌梗死导致的 ST 段改动形状比照见图 7，LBBB 继发者 ST 段呈凹面向上，兼并急性心肌梗死者呈凸面向上，有研讨提示这种形状的不同可有助于区别 LBBB 是否兼并急性心肌梗死，但均为小样本研讨，未见大型研讨或随机对照研讨的报导。
图 7 LBBB（A）和急性心肌梗死（B）ST 段改动形状比照
急性心肌梗死的体现也不全体现在 ST 段上，T 波改动也可供给很多的确诊信息。正常状况下 LBBB 时 ST-T 均应和 QRS 波出现反向性改动，违背上述规则者提示急性心肌梗死的确诊。如 LBBB 时 V1-V3 导联 QRS 波以负向波为主，ST 段继发性举高，但 T 波却倒置或双向性改动，提示急性心肌梗死确诊（图 8）。或 LBBB 时兼并广大高尖的 T 波，典型心肌梗死超急性期 T 波形状，也需考虑急性心肌梗死确诊（图 9）。
图 8 LBBB 时 ST 段呈反向改动，T 波却呈同向改动
图 9 LBBB 兼并高尖广大 T 波，证明为急性心肌梗死
（四）小结
1. 如无其他依据支撑，不能将孤立的 LBBB 视为 STEMI 等危征。关于临床状况重，兼并心源性休克，乃至心脏骤停者，新发的 LBBB 需引起高度重视，因其不光提示心肌梗死，且梗死规模大，预后差，需活跃介入或外科医治；
2. 既往存在 LBBB 者，首要判别有无 ST-T 和 QRS 波呈同向改动者，此种状况确诊急性心肌梗死特异性高；
3. 既往存在 LBBB 者，ST-T 改动和 QRS 波呈反向者，如 ST 举高>5 mm，提示心肌梗死，但此规范特异性差，主张使用 ST/QRS>0.2、T/QRS>0.5 这一规范；
4. ST 呈凸面向上举高提示急性心肌梗死，但依据有限；
5. 除 ST 段外，如 T 波高尖广大，或 T 波和 QRS 呈同向改动的倒置或双向性改动，也提示急性心肌梗死的确诊。
期望上述主张能够协助我们在杂乱的临床中，拨云见日，发现本相！
参考文献
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