2017 年 12 月 12 日，由默克公司支撑的「心桥计划——我国心血管范畴医院沟通互访项目」北京站于我国医学科学院阜外医院成功举行。来访医师观摩学习了阜外医院的查房进程，并就一些典型病例进行了共享沟通。下面为您带来精彩内容。
病例 1：严峻主动脉瓣狭隘病况发展晚期一例
共享者：北京 304 医院 杨菲菲
患者女，76 岁。主诉「活动后胸闷、憋气 7 年，夜间加剧 3 年，头晕 1 周」于 2017 年 11 月 05 日入院。
现病史：患者 2010 年 7 月因活动后呈现胸闷、憋气，歇息约 5 分钟后可缓解，就诊于我院，确诊「晚年瓣膜病 主动脉瓣狭隘伴升主动脉瘤样扩张」，给予扩冠、利尿等医治，病况好转出院。自 2014 年开端呈现夜间憋气加剧，不能平卧，伴双下肢水肿，重复屡次入我科医治。2 年来发生逐步频频，2017 年均匀 2 月住院 1 次。1 周来呈现头晕，无黑曚、昏厥、无视物旋转等不适。
既往史：高血压病史 10 余年，最高 160/90 mmHg，长时刻口服降压药物医治，自诉血压操控可。糖尿病 10 年，规则服药医治，血糖操控可。
入院查体：体温 36.7℃，心率 56 次/分，血压 94/55 mmHg，呼吸 20 次/分。神志清楚，听诊双肺底可闻及少数湿性啰音，心界向左扩展。心率 56 次/分，律不齐，可闻及早搏，主动脉瓣听诊区可闻及 3/6 级缩短期杂音。腹无膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。
辅佐查看：
1.血惯例正常；
2. 生化：
3.心脏标志物：
4. 心电图：窦缓，心率 56 次/分，频发室早。
5.胸片：心影增大，纵隔增宽，双肺淤血。
6. 心脏超声：室间隔 11.6 mm、左室舒末径 65 mm、升主动脉 54 mm 、EF 31%；主动脉瓣 3.7/55、PGmn 32 mmHg；主动脉瓣重度钙化 狭隘（中-重度）、升主动脉瘤样扩张、左心增大 左室壁充满性运动削弱、左室缩短功用重度减低。
7. 2010-07-26 主动脉 CTA：升主动脉真性动脉瘤、胸主动脉管壁钙化。
8. 7 年来心脏超声改动：
9.动态心电图：最慢心率 48 次/分，最快 78 次/分，均匀 57 次/分；多源性室早（20690），阵发性室速（34）。
入院确诊：晚年退行性瓣膜病：主动脉瓣狭隘伴升主动脉瘤样扩张、心功用Ⅲ级、心律异常、阵发性室性心动过速、阵发性房颤；脑供血缺乏；急性肾功用不全；高血压病 3 级（极高危）；2 型糖尿病。
医治计划：
1. 停用培哚普利、美托洛尔、尼可地尔、欣康；
2. 多巴胺 3ug/kg/min 泵入，并静滴氨茶碱进步心率；
3. 硫酸氢氯吡格雷 75 mg，1/日；阿托伐他汀钙片 20 mg，1/日；门冬氨酸钾镁 2 片，3/日；胺碘酮 200 mg，1/日；螺内酯 20 mg，1/午；参松养心胶囊 1.6 g，3/日；二羟丙茶碱 0.2 g，1/晚。
医治后成果：
1. 心电图：心率 55-78 次/分，血压 100-130/50-70 mmHg。
2. N 结尾脑钠肽前体改动趋势：
3. 胸片：
专家点评：
1. 瓣膜病变的医治：2017 年及历年的瓣膜病攻略明晰指出瓣膜病是需求外科医治的疾病。心功用失代偿状况时内科药物医治可协助改进血流动力学。该患者主动脉瓣重度狭隘兼并心衰，现已呈现了左室射血分数下降，此刻手术医治手术风险大，而且也是术后预后不良的风险要素。
虽然主动脉瓣重度狭隘不主张惯例运用正性肌力药物，但患者兼并严峻缩短功用障碍、充血性心力衰竭，此刻运用正性肌力药物，有助于改进血流动力学状况，并不是禁忌症。
2. 心律异常的医治战略：该患者存在室性心律异常、心动过缓，主动脉瓣狭隘因为心室壁的高张力状况简单发生各种室性心律异常，室性心律异常添加猝死风险，减低逝世风险的首要办法是医治根底疾病、改进心衰，因而首选抗心衰药，而不是抗心律异常药。
心衰患者兼并短阵室性心动过速是否需求运用抗心律异常药物取决于短阵室速重复发生时对血流动力学影响的巨细。β受体阻滞剂对全体内环境儿茶酚胺有阻滞作用，具有下降心律异常猝死及全因逝世的风险。但削减短阵室速发生阵数作用稍差。胺碘酮则是从离子通道水平操控电生理特性改动，能够明晰削减心律异常发生的阵数，但不能下降逝世率。两者联合可起到协同作用。在两药的权衡上，应优先挑选β受体阻滞剂。
心律异常的逝世风险取决于根底病的状况、心律异常的性质等许多要素。兼并严峻器质性心脏病患者短阵室速患者，医治上应优先针对根底疾病的医治。心功用状况不改进，心律异常也难以改进。心律异常仅是心脏劳累的一种表象，不能仅对表象医治，当然，假如呈现恶性继续性室速，需求当即抗心律异常医治。
3. 抗凝医治：患者房颤卒中风险评分 6 分，具有抗凝指征。抗凝药物能够挑选华法林或新式口服抗凝药。该患瓣膜病是主动脉瓣的退行性改动，不是新式口服抗凝药的禁忌症。风湿性二尖瓣狭隘、机械瓣置换术后禁用新式口服抗凝药。运用新式口服抗凝药需求留意肾功用，肌酐铲除率需大于等于 30 ml/min。
病例 2：快速发展的左心功用不全一例
共享者：北京清华长庚医院 孙巍
患者男，73 岁。主诉「活动后胸闷、夜间不能平卧入眠 3 月余」于 2017 年 11 月 13 日入院。
现病史：3 月余前起呈现活动后胸闷不适，步行 100 米、爬楼不到一层即可诱发，伴乏力，无其他不适。夜间不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难、安坐呼吸等体现，自行服用硝酸甘油 1-4 片后症状略有缓解。2 周前于北京安贞医院就诊，超声心动图示「左房前后径 44 mm，左室舒张末径 58 mm，左室射血分数 25%，左室壁运动遍及减低，左心增大，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉轻度高压，左心功用减低」，BNP 614pg/mL，未予特别医治。近 1 周夜间安坐呼吸症状显着加剧，服用硝酸甘油无缓解，就诊于我科。
既往史：2 型糖尿病病史 22 年，口服阿卡波糖、格列齐特，血糖操控差；高胆固醇血症病史 2 年；10 年前患脑梗塞，无后遗；否定其他病史。
个人史及婚育史：吸烟史 20 年，3 支/天，戒烟 33 年，不喝酒。育有 2 子，均体健。
入院查体：体温 36.6°C，脉息 105 次/分，呼吸 25 次/分，血压 101/55 mmHg。座位，神志明晰，口唇无紫绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，双侧肺底少数湿啰音。心尖搏动弥散，心界左大，心律齐，心率 105 次/分，无瓣膜杂音、心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阳性，肝脾肋下未及。下肢无水肿。
辅佐查看：
1. 血惯例：WBC 6.13×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGB 129.00 g/L，HCT 37.20%，PLT 196.00×109/L，CRP 7 mg/L，ESR 8 mm/h。
2. 血气剖析：PH 7.412，PaCO2 42.1 mmHg，PaO2 71.8 mmHg。
3. 肝肾功用：CREA 51.9umol/L，eGFR 100.639 mL/kg/1.73m2，K 4.56 mmol/L，ALT 9.7U/L，AST 17.2U/L。
4. NT-proBNP 3615pg/ml
5. CK 46U/L，MYO <21.00ng/mL，CK-MB 1.48ng/mL，TNT-hs 0.019ng/mL
6. 心电图：窦性心动过速，HR 108 次/分。
7. 胸片：双肺纹路增多，双肺下野见片状高密度影，上缘呈外高内低弧线影，双膈面显现不清，双侧肋膈角消失，心影丰满。
8. 超声心动图：
9. 冠状动脉造影：冠状动脉供血呈右冠脉优势型，左右冠脉走形区内可见钙化影，左右冠脉开口方位正常。LM 开口及近段充满狭隘 40-50%。LAD 近段、中段充满狭隘 70-90%、远段充满狭隘 70-80%，分支未见狭隘或阻塞，前向血流 TIMI-3 级。LCX 近段 100% 阻塞，前向血流 TIMI-3 级。RCA 近段、中段、远段多发不规则斑块，PLA 分支远段充满狭隘 90%，PDA 不规则病变，前向血流 TIMI-3 级；可见 RCA 向 LCX 宣布侧支，侧支血流 1 级。LAD 植入 2.5×28 mm、2.75×20mm Promus PREMIER 依维莫司药物洗脱支架 2 枚。
入院确诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈腐性心肌梗死、窦性心律、心脏扩展、心功用 IV 级；2 型糖尿病；高脂血症；陈腐性脑梗塞；胸腔积液。
医治计划：
专家点评：
该患者以左心衰为主，需求留意：1. 糖尿病及外周血管病变是冠心病的等危要素。患者体现出显着的发展性心衰，急性缺血可导致 EF 改动大；2. 发生性肺水肿。前降支病变引起乳头肌功用不全，二尖瓣关闭不全，肺水肿状况很显着。心衰医治要害在于医治根底病变，该患者根底病变为冠脉问题，血运重建十分要害。当时处理了前降支，假如后期该患者心功用改进不抱负，能够测验回旋支医治。
缓慢心衰金三角医治首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂开始剂量为比索洛尔 2.5 mg，患者状况答应可用 3-4 周，一般患者靶剂量 10 mg，肥壮患者可增至 15 mg，一般方针剂量为 10-15 mg。β受体阻滞剂滴定速度依具体状况决议，在急性心肌梗死主张前期全面阻断交感神经振奋，扩张性心肌病则需求缓慢滴定。
缺血是心衰的始动要素，缺血形成心肌损害，缺血症状改进后心肌重构仍在进行，因而心梗需尽早运用避免心肌重构的药物惯例挑选 ACEI，若不耐受则选 ARB，个人不主张 ACEI 及 ARB 药物一起运用。
此外，冠心病的二级防备是需求坚持的。支架仅仅用物理的办法处理了机械狭隘，还需求药物操控动脉粥样硬化的病理生理进程。
病例 3：COPD 兼并心房颤动一例
共享者：北京中日友爱医院 高瑞龙
患者男，69 岁，主诉：「连续胸痛、胸闷、心慌 7 年，喘憋 1 月余」于 2017 年 08 月 09 日入院。
现病史：患者 7 年前劳累后呈现胸痛，向后背部放射，伴胸闷、心慌、大汗、乏力、头晕，无其他不适，口服「速效救心丸、通心络」症状略有缓解，就诊于当地医院，予以硝酸甘油扩冠、马来酸贵派独特改进循环、对症支撑医治，出院后长时刻口服阿司匹林。2 年前无显着诱因再次呈现上述症状，考虑「冠心病、心绞痛、肺部感染」，予以抗血小板集合、抗炎医治后好转。
1 月前平地行走 1000m 呈现喘息、胸闷，歇息后可缓解，伴夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，伴尿量削减，双下肢水肿。8 天前就诊于我院，考虑「缓慢阻塞性肺疾病急性加剧、缓慢肺源性心脏病、II 型呼吸衰竭、肺动脉高压（轻度），冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功用不全、心房颤动、高血压、糖尿病」，予以抗炎、利尿、降压医治后憋气好转，双下肢水肿逐步衰退。仍有连续胸前区隐痛感，继续约 3-4 分钟可自行缓解，伴大汗、头晕、乏力，为进一步诊治入我科。
既往史：高血压病史 30 余年，自诉血压最高达 180/110 mmHg，规则服药；糖尿病病史 3 年余，运用二甲双胍医治。缓慢阻塞性肺疾病病史 8 年余，现在运用布地奈德福莫特罗吸入剂及噻托溴氨吸入医治、茶碱缓释片、氨溴索口服医治。
个人史：吸烟史 30 余年，喝酒史 20 余年，均已戒 10 年，育有 2 子，否定其他病史。
宗族史：父亲逝于缓慢阻塞性肺疾病，母亲生前患高血压，死因不详，一侄子因心梗逝世。
入院查体：T 36.5℃，P 96 次/分，R 20 次/分，BP 98/64 mmHg，血氧饱和度 94%。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊可闻及散在湿啰音。心率 140 次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。双下肢不肿。
入院确诊：冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛；心力衰竭：缓慢肺源性心脏病、心功用 IV 级；缓慢阻塞性肺病急性加剧期：肺动脉高压（轻度）；心律异常：继续性心房颤动；高血压 3 级（很高危）；2 型糖尿病；肾囊肿；高尿酸血症；前列腺增生；脑血管瘤术后。
辅佐查看：
1. B-型利钠肽 1345.1pg/ml；
2. 血生化：丙氨酸氨基转移酶 60IU/L，总蛋白定量 49 g/L，白蛋白定量 35 g/L，γ-谷氨酰转肽酶 63IU/L，钾 3.2 mmol/L，同型半胱氨酸 16.47μmol/L，尿酸 532μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.27 mmol/L，尿素 6.42mmol/L，肌酐 90.1umol/Ｌ；
3. 糖化血红蛋白 7.2%；
4. 血气剖析：pH7.44，pCO2 47 mmHg，pO2 71 mmHg，SaO2 94%。
5. 心电图：
6. 超声心动图：双房扩展；室间隔增厚；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（少数）；肺动脉压力轻度增高；下腔静脉增宽。
7. 24 小时动态心电图： 异位心律-心房颤动，均匀心率 152bpm，最大心率 210bpm，最小心率 84bpm。
8. 冠脉造影：冠状动脉来源：正常；LM 未见狭隘，TIMI 血流 3 级；LAD 近段狭隘 25%-50%，可见瘤样扩张，TIMI 血流 3 级；LCX 中段狭隘 25%-50%，可见瘤样扩张，TIMI 血流 3 级；RCA 中段狭隘 25%-50%，可见瘤样扩张，TIMI 血流 3 级。
9. 肺功用：
10. 胸部 CT：双肺多发小结节；肺气肿，支气管炎，双肺少数陈腐灶；右侧少数胸腔积液；右肾上极类圆形病灶。
医治计划：
1. 地高辛片 0.125 mg，1/日；达比加群酯胶囊 110 mg，2/日；富马酸比索洛尔片 7.5 mg，1/日；托拉塞米片 10 mg，1/日；单硝酸异山梨酯片 20 mg，2/日；瑞舒伐他汀钙片 10 mg，1/晚；布地奈德福莫特罗粉吸入剂，2 吸/次，2/日；噻托溴氨粉雾剂（18ug），1 吸/次，1/日；非那雄胺片 5 mg，1/日；茶碱缓释片 100 mg，2/日；盐酸氨溴索片 30 mg，3/日；叶酸片 0.8 mg，1/日；碳酸氢钠片 1 g，3/日；苯溴马隆 50 mg，1/日；二甲双胍 500 mg，2/日。
2. 于 8-21 行房室结融化及单腔起搏器植入术，起搏频率 60bpm。
3. 术后 8-21 至 8-23 重复发生胸闷、安坐呼吸，因继续喘憋不缓解转入 CCU。将起搏器调整至 70bpm。
4. 患者 9-5 日出院。10-1 随访心功用 II 级，NT-BNP 7814ng/ml。
专家点评：
对房颤兼并其他疾病患者的处理最主要是室率的操控。首要应考虑室率快的原因，该患者兼并低钾、COPD 等，长时刻运用血管药物对心率影响较大，医治中应考虑相关药物运用量。
本病例中药物医治还未完善，例如比索洛尔还能够加量。在医治作用不良时能够运用洋地黄类药物、非二氢吡啶钙拮抗剂操控室率。本病例中在药物运用不完善的状况下行房室结融化及单腔起搏器植入术，且起搏频率设置在 60bpm，而在临床上咱们引荐至少 70bpm，因而患者术后呈现症状或许与起搏频率太低有关。
手术后呈现心衰加剧或许和左右心室不同步相关，因而该患者应首要药物操控室率。药物挑选中洋地黄类药物，能够考虑运用。近年来有些文献显现洋地黄类添加逝世率。所以有些人对运用洋地黄类药物有顾忌。实际上在心衰患者中运用洋地黄类药物的 RCT 研讨标明其不会引起逝世率添加。在非心衰的单纯房颤患者运用洋地黄的回忆性剖析或注册研讨显现洋地黄添加逝世率。所以临床上是否运用洋地黄需求根据具体状况而定。
从 BNP 水平来看，该患者心衰改进并不是特别抱负，还需用其他方法更好的改进心功用。在临床中应该更好的、更灵敏的去了解运用攻略，需慎重考虑手术机遇及适应症。
病例 4：牧羊人的心病
共享者：北京中日友爱医院 付东亮
患者男，68 岁。主诉「活动后胸闷 3 年，加剧 20 天」于 2017 年 09 月 05 日入院。
现病史：患者 3 年前快走后呈现胸闷，伴心悸、出汗，有时伴胸前区压榨性痛苦，向后背部放射，歇息 10 分钟可自行缓解，偶然发生 1-2 次，当地医院确诊「冠心病」，医治通过不详。本年 2 月份胸闷发生频频，3-4 天发生 1 次，症状及程度同前，缓解方法同前，确诊「冠心病、房颤」，医治好转后出院。
20 天前活动即有症状，口服硝酸甘油约 10 分钟缓解，当地医院确诊「冠心病、不稳定性心绞痛、心律异常-房颤伴长间歇」；予阿司匹林肠溶片 100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd，瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn，单硝酸异山梨酯片 10 mg bid 等。患者遂入我科。
既往史：30 年前左边股骨骨折，行保存医治；高脂血症多年，未规则口服降脂药；否定其他病史。
个人史：牧民，吸烟史 34 年，戒烟 14 年，喝酒史 44 年，1 天 1 斤。
婚育史及宗族史：爸爸妈妈早故，死因不详。
入院查体：T 36.8℃，P 56 次/分，R 20 次/分，Bp 116/78 mmHg。双肺呼吸音弱，心律肯定不齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
辅佐查看：
1. 心电图：
发病时心电图：
2. 超声心动图：
3. 心梗四项：
4. 生化查看：
5. 糖化血红蛋白：5.9%
6. 24 小时 holter：异位心律-心房颤动伴心室长间歇，均匀心率 69bpm。最大心率 124bpm。最小心率 41bpm。室性早搏 2 个，ST-T 部分时刻改动。
7. 冠脉造影查看成果提示：LM 未见狭隘，TIMI 血流 3 级；LAD 中段狭隘 25%，TIMI 血流 2-3 级；LCX 未见狭隘，TIMI 血流 2-3 级；RCA 近中段可见散在斑块，TIMI 血流 2-3 级；冠状动脉血流慢，同期行 IMR 查看提示微循环阻力显着增高。
入院确诊：不稳定型心绞痛：冠状动脉微血管病；心律异常：继续性心房颤动；外周动脉粥样硬化；高脂血症；缓慢胃炎。
入院医治计划：
1. 阿司匹林 100 mg qd、硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn。
2. 造影后医治计划：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qn、尼可地尔 5 mg tid、盐酸曲美他嗪 20 mg tid、泮托拉唑钠肠溶胶囊 40 mg bid。
3. 医治后复查冠脉造影：LM 未见狭隘，TIMI 血流 3 级；LAD 中段狭隘 25%，TIMI 血流 3 级；LCX 未见狭隘，TIMI 血流 3 级；RCA 近中段可见散在斑块，TIMI 血流 3 级；冠状动脉血流较前增快，同期行 IMR 查看提示微循环阻力仍高。
专家点评：
冠脉的灌注血流慢与多方面要素有关，其间心肌的运动很重要，灌注靠心肌舒张功用，能够完善同位素查看，查看缺血是否有改进。若心率快时有改进，则能够从进步心率方面医治。结合该患者查看提示心率快时灌注好，心率慢时灌注差，进步心率或许能够改进患者症状。进步心率能够用茶碱类、β受体激动剂类药物。
本病例为典型的冠脉微血管病变。冠脉微血管疾病确诊及医治我国专家一致于本年 5 月份宣布，对冠脉微血管病变有比较完善的论述。本例患者 IMR 查看成果明显高于正常值，支撑冠脉微血管病变确诊。
专家一致主张首要针对根底疾病的医治，本例患者在医治上契合标准。缓解心绞痛症状攻略以为β阻滞剂和钙拮抗剂是有用的，该患者在第2次做 IMR 时因为导丝影响呈现血管痉挛，根底心率较慢，而钙拮抗剂能够免除血管痉挛、舒张冠脉，医治上对该患者有所协助。今后冠脉微循环的改进及研讨将会是心血管范畴另一个发展方向。
