田园无小事 临床无小事：且看小小胸穿操作怎么引起大问题

做过各种穿刺，信任都有过失利的阅历。有没有觉得：胸腔穿刺，这个很简单啊！不过，阅历多了你就会发现这是一个幻觉：唯有这胸穿最让人捉摸不定，由于方位的不固定，盲穿的手感很差。以下事例及经历共享收拾自丁香论坛，感谢站友共享。

事例再现：胸穿「致逝世」引胶葛  

某日，外科副主任（代号甲）收住一患者，慢支肺气肿肺心病，右心衰，右侧胸腔积液。本次住院之前 5 天从呼吸科刚出院。住院后甲告知乙（主治医师）办理。住院第 2 天，胸部 CT 检查清晰有积液，甲让丙（住院医师）行胸腔穿刺抽液，丙要求做 B 超定位后穿刺安全，甲在家族面前必定自己能够定位，不用 B 超定位，于入院第 3 天，丙依照甲指定的方位穿刺。

成果未抽出积液，发作气胸并发症，乙及时帮忙行闭式引流术，5 天后积气积液引流完全，经复查胸片，于下午 3 点拔管。下午 6 点，患者突发呼吸心跳骤停，经抢救转入 ICU。经呼吸机支撑，心跳逐步康复，大脑一向没有康复知道，就此带呼吸机 3 月后，完全心跳中止，患者逝世。

经省医调委判定以为医院和患者方各对半职责。

12 个事例：小胸穿隐藏大危险 

事例 1：胸膜反响，中止操作后好转

一个青年人，左边包裹性脓胸，超声定位于左边腋窝，方位很高，选用惯例的胸穿包，座位旁边面进针，就是穿不到，换人仍是不可，然后患者越来越痛，脸色发白心跳快出盗汗，胸膜反响了，中止操作后好转。

事例 2：胸穿后气胸，进针点竟是肺

晚年男性，COPD，右侧很多积液。超声定位，陈述很多胸水。试穿的时分就是气体，略微偏离了方向再次穿刺成功，引流出很多胸水。然后就是气胸了。COPD 患者打呼吸机，搞出气胸简直就是灾祸，天经地义的右侧逐步肺炎加剧。然后细心回忆患者的 CT，发现这个当地竟然是胸膜牵拉：就是说确实是很多积液，惋惜的是进针点是肺！

事例 3：胸穿入胃，原是胃液当胸水   

十分严峻的腹内脏器广泛破裂开腹修补后，腹胀。超声左边很多胸水，定位于左边腋中线第六肋间。穿刺，十分顺畅，不过引出来的显着胃液。莫非食管破裂了？但是左边没有气胸啊！后来的 CT 证明管子放在了胃腔。再回过头来看，那个超声医师显着把胃液当做了胸水，并且横隔上抬十分高的。悲惨剧！从此关于胃的上抬有了愈加深入的知道。

事例 4：胸穿入肝，幸而安稳了

肝脏术后，右侧胸水，穿刺，血性。发现是 ARROW 单腔进了肝脏，出了很多血，之后安稳了……

事例 5：胸穿入脾，定位点竟是脾脏

见过几个了。超声定位，很多胸水，进针，成果血性少数，然后没有了。第二天超声复查，说前一天的定位点必定在脾脏……无语。

事例 6：胸穿入心，心脏扩展能免则免

这个仅仅听心脏外科医师说的，他们现已碰到过好几个管子放到了心脏里边的。其实关于心脏扩展的患者的胸穿一般就是能免就免的。

事例 7：胸穿后贫血，原是脾脏自发性出血

CT 提示左边很多胸水，平卧位说少数。患者气急，叫人扶起患者取座位，肩胛下角进入，十分顺畅，简直未见血，引出很多胸水。几天后发现患者血色素下降，贫血，然后超声发现左边脾脏巨大血肿。

重复思索整个进程，然后重复阅览 CT，自傲绝对不会到脾脏，由于脾脏的上极在我的进针点最少 3 个肋间以下。破腹探查发现脾门血肿，确诊脾脏自发性出血。外科医师亲口告诉我的：穿刺无论怎么不会抵达脾门。（趁便说一句，很难从膈肌上面找穿刺点的）

事例 8：拔管时针眼冒血，竟致胸内血肿 

左边胸水，超声定位穿刺，平卧位，植入 ARROW 单腔顺畅，引流了数天后无水了拔除，一向未见血液。拔管进程中针眼冒血不止，压榨止血。然后悲惨剧了：左边胸内血肿！不过后来自己机化了。（大多数的出血能够自行好转，多是由于穿刺时分没有沿着肋骨上缘，并且多半是肋空隙太过于狭隘。）

事例 9：胸壁很肿，轻松抽出自来水？

肾病综合征，很多蛋白尿，严峻低蛋白血症很长时刻了，抽血的针眼都在冒水。一进修医师穿刺，胸壁很肿，ARROW 穿刺针进去了多半，成果很轻松抽出来弄清自来水 5 mL。我一看，别是又到了胃液里边了吧？但一想胃液不会像自来水相同了啊。所以叫她持续进针，顺畅抽出胸水，置管顺畅。这种患者的安排空隙富含丰厚的“地下水”啊！所以乎，我改变了主见，提早给予 CRRT（兼并休克）。

事例 10：回抽有血找原因，胸壁血肿惹得祸？

一个包裹性胸腔积液的患者，B 超引导下穿刺，但利多卡因刚刚打到皮下 0.5-1 cm，榜首次回抽就抽出暗赤色液体，赶忙退出，以为是穿到很浅的肋间血管。按压止血后在邻近 2 次替换穿刺点，竟然抽出相同的液体。惯例按压止血后就没有持续穿刺了。由于患者在穿刺前一天曾有同侧背部皮肤部分拱起，并且有动态增大趋势，不知是否之前就有胸壁血肿存在。由于不是在病房抽的，后来隔了一个晚上，患者背部大面积血肿了、伴有发热。

疑问是血从哪里来？进针深度很浅，为何替换穿刺点（不在同一水平）都是相同能抽到黑赤色液体。就算是三针都穿到了动脉，感觉也不至于会这么严峻的出血，并且凝血功用正常。

事例 11：胸穿致血胸？并发感染致死

一例是肝移植后伴有右侧胸腔积液，正好正午，咱们下班出去吃饭，成果半小时后病房电话追过来，患者呼吸心跳停了，正在抢救，赶回去后发现是呈现右侧很多血胸所造成的。尽管复苏成功，但呼吸功用受损，用呼吸机支撑一月伴曲霉菌感染没救过来。

事例 12：穿刺针刚进皮肤，心跳呼吸骤停

肺叶切除后胃穿孔，兼并感染性休克，在医治进程中一侧胸腔积液。刚打完麻药，穿刺针一进皮肤，患者就心跳呼吸停了，尽管抢救过来，却把患者家族吓得跪在地上向医师求救，今后任何有创操作也不愿意做，吸收不了的积液包裹、机化，也是影响了患者的康复。

经历共享：失利乃成功之母     

站友 A：提示我们，超声可能是靠不住的，只要自己在旁边看他人做了超声，或许是自己做超声心里才有掌握。还有一点，你需求掌握这个超声医师的水平怎么。相关于超声，我愈加信任 CT。不过 ICU 医师做超声必定是未来的方向。

站友 B：我的习气是必定必定要亲身看着 B 超医师定位，并且要定位好今后立刻做胸穿最好。假如不是定位好立刻就做，危险有二： 一、B 超定位时和胸穿时体位稍有不同就可能导致积液方位大幅改变。 二、 24 小时内胸腔积液就可能发作很大改变。

站友 C：临床医师自己做超声检查必定是个趋向，技多不压身。假如不是亲眼看到超声医师做的，我必定是试穿有必要成功。有时分用上了抢救针头（心脏打针的那种细长针）。必定温习 CT 或许胸片，检查凝血功用，血小板，了解有无包裹，判别超声定位点是否牢靠，胸水的厚薄（薄的我不做）。

您的经历或许能给年青医师以警示。等您来共享～～