困难梭状芽胞杆菌感染（CDI）是医院内胃肠疾病感染的首要原因，给医疗卫生保健体系带来沉重的担负。CDI患者的典型体现是住院天数的延伸，一起也是大型医院呈现盛行迸发性疾病的常见原因。
本攻略提出了确诊定见和CDI患者的处理办法，一起，在防备、操控盛行迸发疾病上，对之前初版的攻略进行了弥补。新式的分子确诊东西测验将替代当时的酶免疫剖析法。咱们主张依据病况的轻中重度以及是否兼并有并发症来分级医治。
甲硝唑仍是轻中度患者的医治挑选，但面临重度和有并发症的患者，它的作用仍是不行的。按疾病的严峻程度分级来辅导医治对临床医师来说是有用的。咱们回忆了当时针对CDI患者的医治方案以及操控、防备CDI盛行迸发的主张。
引文
困难梭状芽胞杆菌感染院内胃肠疾病感染的首要原因，一起给医疗卫生保健体系带来沉重的担负。每年花费达32亿美元。本攻略提出了确诊定见和CDI患者的处理办法，一起，在防备、操控盛行迸发疾病上也给予了主张。它添加了之前初版的感染攻略IDSA，SHEA，ESCMID。
每个部分都提出了要害的主张，这些来源于汇总的依据。GRADE体系习气将咱们主张的关键和依据的精准性进行分级。当有依据标明干涉和医治的优点显着超越危险，一起，在某种情况下，当不断定要素存在于危险-效益份额中，则会将某种主张的关键评为“强”。
假如进一步的研讨不能改动咱们所以评价的作用，则将这些依据的质量评为“高档”。假如进一步的研讨将有重要的影响，而且会改动咱们之前的评价，称之为“中等”，假如进一步的研讨极有或许改动评价，称之为“低”。
盛行病学和危险要素
困难梭状芽胞杆菌是能构成芽孢的革兰阳性细菌，一般经过粪口途径传达。它为非侵略式，发作A，B两种毒素然后引起疾病，从无症状带着到细微腹泻到结肠炎，终究到伪膜性肠炎。一般咱们将CDI界说为急性发作性腹泻，含有产毒素的困难梭状芽胞杆菌，一起没有其他腹泻原因。
从2000年开端，CDI的发病率开端添加。特别是近期住院的晚年人群以及寓居在长时刻医疗中心的人群。正常人中有5– 15%带着困难梭状芽胞杆菌，但新生儿以及健康的婴儿可高达84.4 % 。长时刻医疗中心的人群高达57 %。
长时刻医疗中心的细菌传达首要是由于环境标明存在细菌，一起，护理人员和感染患者的双手传达带着而构成的。这两个最大的危险要素露出于抗生素和有机生物中，其他要素是伴发的疾病，胃肠道手术，药物削减了胃酸，例如质子泵按捺剂。
图1.困难梭状芽胞杆菌
微生物和确诊
规范的实验室确诊并没有清晰制定出来。曩昔30年来，有两个首要的参阅实验，CCNA和TC。独自培育困难梭状芽胞杆菌是不行的，由于不是一切菌株都发作毒素。
1.患者有腹泻体现时才查看困难梭菌。（强引荐，高质量依据）
在抗菌医治的住院患者中，由于带着困难梭状芽胞杆菌的数目在添加，只要搜集患者大便才干保证测验。极端偶尔的是，肠梗阻以及有并发症的患者有成型的大便，在这种情况下，实验室查看应当考虑到这种特别的临床情况。直肠拭子实验可被用于PCR检测，这样可以及时有用地确诊肠梗阻的患者。
2.困难梭菌毒素基因的核酸扩增实验（NAATs ）如PCR，优于毒素A+B的酶免实验（EIAs）。NAATs可作为CDI的规范确诊。（强引荐，中等质量依据）
3.困难梭菌谷氨酸脱氢酶（GDH）筛查实验可用于第2步或第3步筛检流程，紧接着应做毒素A+B的EIA检测。可是，该办法在灵敏性低于NAATs。（强引荐，中等质量依据）
困难梭状芽胞杆菌的确诊实验在曩昔的十年中逐步构成。在曩昔，实验确诊最广泛的是运用毒素A和B EIAs，由于运用方便，能客观解说现实。然后，与参阅实验比较，实际上EIA测验的灵敏性现已减低了。
而且，免疫剖析毒素A会漏掉少数病原体，而这些病原体可以发作毒素B。一篇关于这些实验的体系总述指出，与参阅实验CCNA比较，毒素A和B EIAs灵敏性为75 – 95 %，特异性为83 – 98 %。实验确诊的两大前进， 一是在大便中检测GDH作为CDI的一种筛查手法，二是NAATs的展开，例如运用PCR检测带毒力的难辨梭菌菌株。
与毒素A和毒素B比较，GDH是在相对很多困难梭状芽胞杆菌数量中发作的一种酶。尽管GDH是灵敏的，但不能作为CDI的特异性检测，由于产毒素和不产毒素的细菌都可以发作这种酶。别的，抗困难梭状芽胞杆菌GDH抗体在其他梭菌品种中也可与相同的酶进行杂交反响。
尽管它的阳性猜测值低于50%，可是相关文章和meta剖析详细描述了它的灵敏度在75-90%乃至大于90%时相应的阴性猜测值在95-100%。 GDH抗原检测的灵敏性使它成为一个挑选检测，作为CDI确诊实验的一部分，可是，咱们应该注意到，有多达10%的带有毒素的患者并不能被这种办法检测出来。
在该办法中，GDH作为初始测验，GDH阴性即可以为是阴性，无需进一步的测验。GDH阳性则有必要进行附加的难辨梭菌测验：NAAT测验或EIS测验，假如EIS成果不一致，还需再进行NAAT测验。
依据标明，在检测难辨梭菌上，NAATs是杰出的独立实验。FDA认可的NAATs包括PCR测验和等温扩展实验。PCR是极好的验证性实验，但等温扩展实验仍缺少以引荐。
曩昔3年构成的临床实践攻略，常常引荐以下的确诊办法。 （1）GDH挑选。经过几步预算规律中的验证性实验来完结。（2）NAAT测验产毒素的困难梭状芽胞杆菌，但这只是是在腹泻的患者中。这种测验在其他临床情况中，也或许呈现假阳性。（3）同CCNA和TC比较，EIA检测毒素A和B的办法缺少灵敏性，一起也不能用于独立实验。
4.无需重复检测。（强引荐，中等质量依据）
5.无需医治性查看。（强引荐，中等质量依据）
若干研讨标明，检测阴性后重复实验的阳性率小于样本的5%，别的，重复实验会添加假阳性率的或许。当要求重复实验时，临床医师应该与实验人员交换定见，解说临床基本原理。没有痕迹标明，重复实验能进步灵敏性，或是进步阴性猜测值。
在初期，高度置疑为CDI的患者，CDI的经历性医治不应该中止或保存。研讨标明，在有症状的患者中，EIA毒素A、B和TC在30天里均体现为阳性，假阳性的病例将添加临床医治的杂乱性，导致需求附加一些不适宜的抗难辨梭菌医治方案。
轻中重度CDI的处理
咱们主张按疾病严峻程度来分级：轻度为CDI伴腹泻。中度为有CDI伴腹泻，但未呈现严峻症状和体征，也没有CDI的并发症。重度为在疾病展开进程中，有低蛋白血症和下面两种体现之一：1,WBC＞15,000 cells/mm3, 2,腹痛，但不伴有其他杂乱疾病。
杂乱型的CDI为至少展开成下面一种症状：进入重症监护病房；低血压，有或没有运用血管升压药；体温＞38.5°C；肠梗阻；显着的腹胀；精神情况改动；WBC＞35，000 cells/mm3或小于2,000 cells/mm3；乳酸＞2.2mmol/L；任何存在器官衰竭的痕迹。
肠梗阻的症状包括急性厌恶吐逆、腹泻俄然消失、腹部膨隆及印象学体现契合肠管紊乱的征象。这些规范仍未经证明，但它们是依据CDI严峻程度评分的临床对照为基准的，一起，在猜测逝世或许性和是否有必要行结肠切除术时，这些规范供给了较好的阴性猜测值，但阳性猜测值相关较差。
最近呈现了一个对几个临床评分体系的剖析，剖析评价了严峻CDI的危险要素，而一般以为严峻CDI患者是需求重症监护护理或许需求结肠切除术医治的患者，或许是现已逝世而且他们的逝世是在确诊为CDI后30天内由CDI引起的。很多数据剖析得出了严峻CDI的三个独立危险要素为：腹胀、白细胞升高、低白蛋白血症，这些一般用来猜测疾病的严峻程度。
咱们主张用这三个规范来从头界说病况的严峻性并辅导医治，一起引荐仅运用白细胞和白蛋白检测（而不是血肌酐），由于这两个目标在临床上遍及运用。而且白细胞和白蛋白与CDI的发病直接相关；TcdA是一种强效的中性粒细胞趋化因子，会添加血清白细胞计数。
低白蛋白血症与腹泻的严峻程度相关，这是由于腹泻会导致蛋白丢掉。咱们界说杂乱CDI是依据对多变量剖析、多事例研讨、IDSA/SHEA 攻略和ESCMID攻略进行的整合。依据严峻程度对患者进行精确的分级可及时有用处理病况，防止大多数患者的过度医治。
6.高度置疑为CDI的患者，可经历医治，无需实验室查看成果。当CDI查看阴性时，不应该扫除CDI。（强引荐，中等质量依据）
7.尽或许停用不必要的抗菌药物。（强引荐，高质量依据）
12个查询性研讨及随机对照实验的meta剖析标明，对立一般感染而不是CDI时，继续运用抗生素显着添加CDI复发的危险。2004-2006年，一项针对246名患者的回忆性剖析也证明了非作用于CDI的抗生素与疾病复发的相关，只要在CDI医治完毕后才考虑运用此种抗生素。鉴于查询依据的一致性，除非有肯定指征，CDI患者应该防止运用非作用于CDI的抗生素。
8.轻、中度CDI患者，运用甲硝唑，500mg口服、每天3日、接连10天。（强引荐，高质量依据）
9.重度CDI患者，运用万古霉素，125mg口服、每天4次、接连10天。（强引荐，中等质量依据）
在北美，CDI医治最常见的一线用药是甲硝唑和万古霉素，并联合运用。2011年非达霉素成为医治CDI的第三个药物。高度置疑CDI的患者，在化验成果出来前可以预先运用药物。
可是，在从前的两项RCT研讨中，未发现甲硝唑在CDI医治上优于万古霉素。而最近的两项RCT以为，医治严峻CDI上，万古霉素优于甲硝唑。在一项研讨中，依据ad-hoc界说CDI的严峻程度，将150名患者进行分类，随机口服甲硝唑或万古霉素。
医治6天，无毒素残留且无腹泻则为临床治好。依据该规范，轻度CDI的患者，甲硝唑医治后治好率为90%，万古霉素为98%，可是在严峻组中甲硝唑的治好率低下，只要76%，而万古霉素达97%。万古霉素医治严峻CDI优于甲硝唑，尽管这已广泛作为依据，但仍有潜在的局限性。
一是甲硝唑并非规范剂量，二是在CDI医治期间，当已知甲硝唑在微生物滴定结尾的作用要弱于万古霉素，无毒素残留这条治好规范的界说则无法体现有用性。更为重要的是，实验中界说为轻度CDI的患者，依据医治攻略中的行列研讨，考虑他们应为严峻CDI患者。
关于轻中度CDI患者，医师们往往倾向于运用甲硝唑是由于可以抵达平等作用，另一个重要原因是廉价。口服万古霉素每天花费71-143美元，而甲硝唑只需求2美元。万古霉素的静脉制剂在住院患者和门诊患者中花费大约一半，可是距离仍然很大。
另一个原因是，在住院患者中，运用万古霉素理论上或许导致对肠球菌耐药。可是，在医治CDI中，对肠球菌耐药不能成为是防止运用万古霉素的理由。在前瞻性查询研讨发现，万古霉素和甲硝唑联合运用可改进万古霉素对肠球菌的耐药。
CDI医治一般为10-14天，一切之前甲硝唑和万古霉素RCT的医治时刻都是10天，没有依据支撑更长的医治时刻会更有用，在轻中度CDI初始医治中，不引荐14天的医治。假如患者一起有运用非作用于CDI的抗生素，也没有依据支撑延伸抗CDI医治时刻将更有用。
另一种抗生素非达霉素（200mg 口服 BID 10天）适用于医治轻中度CDI。依据两项口服万古霉素的RCT，2011年5月，FDA拥护非达霉素的运用。一切出书的3期临床实验中，医治晚期和医治后25天，非达霉素针对的干涉及医治要优于万古霉素。可是，这种优势只是是处于前期感染中。
这些研讨发现存在一些重要的局限性。首要，实验均没有抵达90天，完好的实验规划需求证明因相同菌株引起的疾病复发。其次，没有生物学可信度来解说非达霉素对特别菌株的优越性。再次，关于患者运用非达霉素研讨的监督测验现已提醒了难辨梭菌的演化，由于核糖核酸聚合酶B的骤变，进步非达霉素的最小按捺浓度。终究，非达霉素的费用显着高于万古霉素。
10.甲硝唑医治5-7d无反响，应当即考虑运用规范剂量万古霉素。（强引荐，中等质量依据）
以往的攻略没有说到，当运用甲硝唑无效后，CDI患者应当进行评价，并将甲硝唑替换成万古霉素或其他药物。运用了甲硝唑的CDI患者，进行最大规划的前瞻查询性研讨中发现， 207人中的103人在9天医治期间完全有用。
剩下的患者中，58人初期有用，但90天内复发。运用甲硝唑医治9天后，46名患者无效，终究医师改用为万古霉素或延伸甲硝唑的医治时刻。其间，16个患者中，5人改用万古霉素有用，30人中，15人继续运用甲硝唑医治也有用果。别的，终究运用甲硝唑有用的患者中，简直有一半的人是运用的7日疗法。别的，咱们没有记载患者呈现症状缓解的精确时刻。
该研讨中，考虑到甲硝唑的初期有用率，针对轻中度的CDI患者，接连7日运用甲硝唑是合理的。可是，这不适用于下面几种情况：有重度CDI临床体现、在医治中进程中甲硝唑不耐受、因短期阶段无效或呈现重度CDI痕迹，则需运用万古霉素。
当CDI加剧时，可呈现肠梗阻体现，患者误以为是甲硝唑的副作用，这是咱们主张停用甲硝唑。关于轻中度的CDI，当没有满足的依据支撑且开端决议运用万古霉素时，咱们也主张停用甲硝唑。
医治严峻并发症的CDI中，临床医师依据IDSA/SHEA攻略运用大剂量万古霉素，500mg口服，每天给药四次。这样一来，当患者在运用规范引荐剂量而无效时，运用更大剂量的万古霉素是临床医师的惯用手法。
在一项实验中，46名CDI患者，随机运用500mg口服或125mg口服万古霉素，每天给药四次，比较发现，腹泻的继续时刻、复发率、微生物医治方面没有显着不同。别的，此种剂量的CDI患者中，万古霉素经体内代谢后经粪便排泄，粪便中的浓度抵达药物（有用）抑菌浓度的10倍。
考虑到万古霉素在医治本钱上贵重，关于轻中度的CDI患者，特别是门诊患者，不主张每日运用125mg，每次4次的剂量。
11.轻、中度CDI孕妈妈或哺乳期妇女，对甲硝唑不耐受或灵敏时，应运用规范剂量万古霉素。（强引荐，高质量依据）
在怀孕和哺乳期间，应当防止运用甲硝唑。FDA不主张前期妊娠时运用甲硝唑，由于药物将敏捷经过胎盘传达，别的，也有病例陈述指出，运用甲硝唑后呈现脸部反常体现。甲硝唑及其代谢物可在乳汁和婴儿血液中检测到。
12.口服抗生素不能抵达结肠的患者，例如Hartman’s袋、回肠造口术、结肠改道等情况，应联合万古霉素灌肠，直到病况改进。（必定条件下引荐，低质量依据）
面临不完好的结肠，例如行逆行回肠造口术、Hartman’s手术及结肠造口术的患者，口服万古霉素无法抵达结肠。甲硝唑也相同未能作用至结肠逆行的弯区，由于小肠会敏捷吸收该药物，仅有6-15%的药物随粪便排出。稀有据标明，静脉运用甲硝唑可使药物抵达结肠，作用于炎症部位。
别的，医治有用的CDI患者，排泄物中抗生素的浓度将敏捷下降。当CDI患者的病变部位不在结肠曲折时，主张经过灌肠运用万古霉素，以保证药物能抵达感染灶。运用100-500mg的生理盐水，参加500mg万古霉素灌肠，生理盐水的量取决于病灶的长度。应当继续进行灌肠医治，直到患者病况呈现显着改动。
13.确诊或置疑为CDI时，应约束或防止运用抗肠蠕动药物。由于这样或许会掩盖症状，并添加并发症危险。运用抗肠蠕动药物联合其他医治方案（强引荐，低质量依据）
在IDSA/SHEA攻略中，C-III引荐说到防止运用抗肠蠕动药，由于它们或许掩盖症状，导致中毒性局结肠的发作。一篇文献报导称，55名CDI患者运用止泻药，17人呈现结肠扩张，5人逝世。可是，一切这些晦气的成果发作在一开端就独自运用止泻药的CDI患者中。
报导中有23人存活，他们是运用止泻药的一起联合运用了抗生素。关于轻中度的CDI患者而言，在运用抗生素医治作用杰出的情况下，经过运用止泻药来操控衰弱症状，应当在今后更广泛的实验中做进一步的研讨。
严峻和杂乱CDI的处理
14.一切患者均应支撑医治，包括补液、纠正电解质紊乱、防备药物性血栓性静脉炎。别的，无肠梗阻或显着性腹胀体现时，可口服或肠道进食。（有条件运用，低质量依据）
腹泻易导致血容量下降和电解质紊乱，这两种体现有必要纠正。关于肠道功用正常的患者，咱们也引荐正常进食或肠内养分（非要素饮食）如可发酵的碳水化合物，这对微生物成长是十分重要的，或许使微生物菌群正常成长。
15.杂乱性CDI患者引荐腹部和盆腔CT扫描。（有条件运用，低质量依据）
腹部或盆腔CT扫描有助于清晰疾病的严峻性和规划，也可以了解结肠壁增厚、腹水、肠梗阻、肠穿孔等并发症情况。假如患者无需当即手术医治，咱们主张病况杂乱的患者运用CT扫描。
16.严峻 、杂乱性CDI患者，无显着性腹胀，引荐万古霉素口服（125mg每天4次）加甲硝唑静脉运用（500mg每天3次）（强引荐，低质量依据）
现在，严峻CDI患者在抗生素医治上的挑选和运用，还没有可用的RCT数据。上述主张来源于临床经历、RCDI的数据以及患者中发作肠蠕动功用受损、肠梗阻等并发症的考虑。IDSA/SHEA攻略主张，假如患者存在肠梗阻或腹胀严峻，可用万古霉素500mg口服或鼻饲管每天给药四次并静脉打针甲硝唑（每天三次）。
关于严峻CDI患者，抗生素医治的替换办法数据资料有限。现在说到的非达霉素在CDI初期医治中并不比万古霉素差，可是，关于严峻杂乱的CDI患者，现在没有这种药物作用的数据资料。
替加环素是一种新的二甲胺四环素，它可以广泛地按捺革兰阳性或阴性菌的活性。有几篇事例报导标明，在严峻CDI患者中运用万古霉素和甲硝唑医治失利后，替加环素作为弥补医治办法，有比较清晰的优点。可是，在咱们清晰引荐替加环素或甲硝唑之前，进一步的实验是必需的。
17.杂乱性CDI患者伴肠梗阻或中毒性结肠、和/或显着性腹胀体现，引荐万古霉素口服（500mg每天4次）加万古霉素直肠内给药（500ml中500mg每天4次）加甲硝唑静脉运用（500mg每天3次）（强引荐，低质量依据）
肠梗阻或许严峻腹胀患的患者，无法耐受口服或肠内给药，直接滴注万古霉素抵达结肠壁可作为一种附加办法运用，静脉打针万古霉素或甲硝唑将直接抵达结肠壁。静脉运用甲硝唑，药物有必要以有用浓度抵达结肠外表，这取决于胆汁排泄到小肠中的量和其在肠道中存在的时刻。
尽管口服或肠内运用万古霉素无法完全吸收，但在麻木性肠梗阻中，抵达结肠和CDI病变部位的运送功用将受损。在较小的系列报导中，经过灌肠剂、结肠镜、加长直肠管等办法直接滴注给药是有用的给药办法。在上述办法中，引荐运用剂量为500mg万古霉素，至少配500ml液体，每日给药四次。
在运用高剂量给药方案的一起，配伍的液体也比之前引荐的更多，这是依据这样一个假说，即更多液体量将使药物进一步作用于更近端的结肠，而现在考虑运用万古霉素的剂量比较之前引荐的液体量还要高；咱们以为运用500ml以上的液体量，将能作用到升结肠和横结肠。
考虑到添加了结肠直接给药的剂量以及高剂量药物全面吸收存在危险，所以口服或肠内运用万古霉素的剂量已削减。尽管如此，结肠中直接滴注万古霉素仍可与口服或肠内运用万古霉素以及静脉运用甲硝唑联合运用。假如将生理盐水用作万古霉素的灌肠剂，则应该紧密监测血清电解质。
这是由于结肠会吸收电解质，随后体现为电解质丢掉，特别是高氯血症。假如发作高氯血症，可运用低浓度的氯化物（如林格氏液）。保证感染部位抵达有用抗菌浓度是这种联合办法和给药办法的基本原理。
杂乱CDI的外科医治方案
18.一切杂乱CDI的患者均应该行外科会诊。患者伴下列任何一种CDI继发性体现时考虑外科医治：低血压需求血管升压素、脓毒症和器官衰竭体现、认识改动、WBC≥50,000/μl、乳酸≥5mmol/L、或内科医治5天后未好转（强引荐，中等质量依据）
在医治严峻杂乱CDI患者上，首要应战是无法预判患者的临床医治是否失利，一起，除了极少数缓慢穿孔等并发症外，在外科手术医治指征或时刻上，也缺少一致性定见。临床医治失利的危重患者中，会频频运用“临床恶化”这个含糊的术语。
这些战略把外科作为是抢救医治，或许归因于杂乱CDI患者结肠次全切除术后引起的相关不良预后，而且其逝世率在35%-80%之间。显着，关于病况极重的CDI患者来说，外科医治是有利的，而且前期外科咨询与患者生计质量的改进相关。
一些研讨数据标明，尽早进行结肠切除术会下降逝世率。1989年1月到2009年5月的文献剖析发现，前期确诊、结肠次全切除术及回结肠造口术可下降迸发性CDI患者的逝世率。一项研讨标明，行结肠切除术的迸发性CDI患者较未行手术的患者而言，逝世率较低。
这些查询进一步标明，杂乱CDI患者外科入院医治也与低逝世率相关，而且，与入院后非外科医治比较，入院到外科医治均匀时刻距离较短也与低逝世率也相关。
多项研讨中相继找到了结肠切除术患者在逝世率上的独立的危险因子，包括发作休克，因缺少血管生压素、乳酸添加（大于或等于5mmol/L）、精神情况改动、终末器官衰竭、肾衰竭以及气管插管、机械通气的需求等多种要素决议的。
上述研讨标明，在展开到休克或器官衰竭之前，前期外科干涉有助于进步生计率。当时，仍未有评分体系作为外科干涉的规范。可是，患者会有许多不良的征兆性体现，故应考虑前期外科咨询和手术干涉。
严峻杂乱CDI已清晰的外科手术办法为结肠次全切除术加回结肠造口术。结肠部分切除的患者较次全切除的患者而言，生计质量差，或许由于CDI一般累及整个结肠。经过结肠浆膜外表情况来进行术中疾病评价是困难的。
尽管一系列文献报导指出，在外科手术中遍及发现结肠穿孔或梗死，可是缓慢坏死和穿孔并不是此种疾病所固有的进程，它们或许是由于休克二期展开中非闭塞性血管缺血和血管加压药的运用，或是发作了腹腔距离归纳征以及结肠灌肠的连带反响。
在结肠没有穿孔阶段，考虑到结肠大部分功用存在，人们对前期外科处理而非结肠切除术的爱好逐步增强。最近的病例对照研讨标明，患者行回肠袢造口术，术顶用聚乙二醇3350配伍平衡盐溶液灌洗，术后显现万古霉素可经过结肠袢口，可使90%以上的患者保存结肠，与有结肠切除术史病例对照发现，可显着进步患者生计率。
超越80%的病例运用的是微创办法，长时刻随访发现，大部分患者已康复肠道的接连性。由于对结肠有潜在维护作用，较少有长时刻不良反响，因此人们情愿尽早运用这种医治办法。不过，仍需进一步证明。
RCDI的处理
1 复发一到两次的医治方案
现在还没有一致有用的办法医治RCDI（复发性困难梭状芽胞杆菌感染），因此成为人们面临的应战。CDI患者在前期阶段经过医治后，8周内发作RCDI的概率是10-20%，但假如患者从前复发过一次，再次复发的概率会添加到40-65%。复发可因同种或不同原因引起，或许是由于免疫反响损害或微生物菌群的缓慢改动。
小规划研讨证明患者免疫功用遭到损害。在研讨CDI住院患者中，展开成RCDI的患者中，IgG抗体对毒素A水平低下。在另一项研讨中，打针了铲除困难梭状芽胞杆菌疫苗的3名患者中，IgG对毒素A反响杰出。
越来越多的依据证明，结肠微生物菌群的改动为RCDI患者病理生理的首要要素。正常对照组、CDI患者组和RCDI患者组结肠微生物研讨发现，RCDI患者组与别的两组比较发现，结肠菌群的多样性显着削减。
别的，相关于其他的医治办法，粪便微生物群移植（FTM）行将健康人群粪便放入RCDI患者的胃、小肠、结肠中，该办法有用率最高，超越90%。
19.CDI初度复发时，医治挑选和初度医治相同。假如严峻CDI，应运用万古霉素。第2次复发，应间歇性运用万古霉素（有条件引荐，低一级质量依据）
抗生素医治RCDI患者时，运用甲硝唑或万古霉素是必要的，因二者复发率均较低。常见方案为10-14天的重复用药。关于初度复发的患者，攻略引荐应运用与前期阶段运用过的相同抗生素，关于再次复发的则引荐运用万古霉素，由于重复运用甲硝唑存在神经病变危险。
而面临病况严峻的初度复发患者，即便初始阶段运用过甲硝唑医治，再次也应运用万古霉素125mg，每天4次，继续10天，这关于任何复发均是首选的办法。假如初始阶段运用过万古霉素，那么可以考虑万古霉素逐步给药和间歇给药或许只是间歇给药方案。别的，随机对照实验中，不主张长时刻运用万古霉素。
在复发或屡次复发患者中，展开了配伍益生菌的抗菌医治组和安慰剂对照组的患者评价，证明了长效、逐步、间歇给药方案比惯例方案愈加有用。研讨发现，10-14天规范阶段的患者复发率升高到54%，比较之下，逐步减量方案患者的复发率是31%，每2到3天间歇给药方案的复发率是14%。
现在没有对照数据支撑特定的逐步或间歇给药方案。据此，咱们假定一个简略的价格-效益方案：万古霉素125mg每天4次，10天规范剂量，然后每距离3天给药125mg，共10次。现在，没有清晰依据标明其他抗生素有用，例如利福平或利福昔明。
在一个研讨中，7个患者中有6个对万古霉素联合利福平医治有用。在三个小规划研讨中，万古霉素医治两周之后再用利福平两周，20个患者中16个没有再次复发；可是，最近出书的随机对照实验的医治方案中，并没有发现利福平下降CDI患者的复发率。而且，利福平耐药性较高，应约束运用。
2 复发大于三次的医治方案
20.假如间歇性运用万古霉素后第三次复发，应选用肠道粪便菌群移植。（强引荐，中等质量依据）
肠道粪便菌群移植（FTM）是指把健康个别的粪便放入患病个别的体内来医治某些疾病。研讨标明，RCDI患者的结肠菌群份额不平衡，经过外来粪便引进正常菌群能过改动这种反常，康复菌群活性和抗移植性。
FMT的初度记载是一例4名伪膜性肠炎患者的事例报导，其间3人病况严峻，给予粪便作为灌洗剂（为住院医师供给），辅佐抗生素医治。FMT医治期间，四个患者一切症状均消失。初度确诊为RCDI患者运用FMT医治有用的记载是在1983年，一名65岁女人患者，医治后肠道完好功用正常。
直到1989年，保存灌肠成为FTM最遍及的办法。随后，开端逐步运用其他替代办法。2000年有了结肠镜，2010年有了自行灌肠剂。2011年，全球大约报导了325例患者行FMT办法，其间约75%的患者运用结肠镜或保存灌肠，25%运用鼻胃管、鼻十二指肠管或胃镜，总的均匀治好率约为91%。
最近，一项70名RCDI患者的研讨中发现，即便是感染困难梭状芽胞杆菌NAP1/BI/027菌株的患者，FMT仍然有用。一项面临FMT医治RCDI患者的回忆性随访研讨证明，FMT初度治好率91%和复发治好率98%。
曩昔的现存文献中指出FMT医治安全、未见不良反响或并发症。可是，潜在的感染性病原体传达仍应该重视。最近出书文献标明，为了防止一般细菌和肠道病毒病原体，对捐献者的血液和大便列出了严厉的挑选规范。在一个系列病例中，对初度挑选的一般捐赠者粪便再进行一个规范的滤过、凝结、然后冻结，这种办法的治好率等于或高于单纯判定患者粪便。
FMT的长时刻随访研讨有所受限。至今的随访研讨中，77名运用FMT医治的患者，随访超越三个月（3个月到剩余10年）。77名随访目标中，尽管新患疾病与FMT联系不显着，但其间有4人在FMT医治后某个时刻段，呈现自身免疫性疾病（类风湿性关节炎，Sjogren归纳征，特发性血小板削减性紫癜，周围神经病变）。
为了证明FMT的有用性并断定最佳给药途径，随机对照实验是必需的。免疫按捺患者则需求清晰FMT的安全性。一个关于捐献者粪便经过十二直肠灌洗途径的随机对照实验标明，比较于单纯运用万古霉素或万古霉素合用单纯灌洗而非粪便灌洗，粪便经过十二直肠灌洗途径十分有用。
其间，FMT的治好率是81%，万古霉素加用肠道灌洗为31%，而单纯万古霉素为23%。由于人们以为该研讨不道德，已过早完毕。美国国立卫生研讨院（NIH）发起了一项盲选随机对照实验，经过结肠镜移植捐献者或承受者粪便进行FMT医治。
3 其他的查询医治
21.益生菌辅佐医治对削减RCDI患者复发的依据有限。（强引荐，中等质量依据）
益生菌是活性有机体，吸收后对宿主有利。在RCDI患者中测验过几种益生菌，一向以来，它们作为抗生素医治的弥补医治。在一项研讨中发现，鲍氏酵母菌可以削减其间一组RCDI患者的复发率（35%vs65%）；可是这项研讨随机化缺少，因合作运用了抗菌药。
在最近的研讨中，当一组患者运用高剂量（2gm/d）万古霉素时，益生菌的有用性削弱。但在一组复发率为56%到60%的患者中，运用甲硝唑或低剂量万古霉素，有用性正常。在一个小型实验中，植物乳杆菌299v联合甲硝唑与对照组比较，复发率为35%，对照组为66%，但这种不同没有统计学含义。
两项小型随机对照实验标明，乳酸菌GG在RCDI医治中未见有用性。一项非对照研讨发现，运用酸奶作为抗生素的弥补医治，可下降难辨梭菌的复发。
一篇关于益生菌防备抗生素相关性腹泻和医治CDI的meta剖析标明，酵母菌仅对难辨梭菌疾病有用；可是，Cochrane一篇剖析指出，一般来说，现在还没有充沛的依据主张运用益生菌作为难辨梭菌抗生素的弥补医治。
关于酵母菌最近的体系回忆和meta剖析标明，尽管已有很多随机对照实验得出强有力的依据证明酵母菌在防备抗生素相关腹泻方面有用，但在医治困难梭状芽胞杆菌疾病上把其作为合作抗生素的弥补医治，有用依据仍不行，还需更多的随机对照实验加以证明。
因此，现在并无显着依据支撑在RCDI医治中运用益生菌，酵母菌医治的有用依据也还不行。在疾病前期或严峻阶段，也没有依据证明可运用益生菌。而且，益生菌是活性有机体，应慎重运用。而关于严峻免疫按捺的患者，或许因细菌或真菌引发菌血症，故应该禁用益生菌。
已有静脉置管的患者引发酵母菌真菌血症的病例，因此，ICU患者或免疫按捺患者中不引荐运用。也有很多的病例报导指出，非免疫按捺患者（大部分晚年人）遭受侵入性乳酸杆菌感染。终究，FDA没有规范有用菌种的运用，人们未能有用管控益生菌。
别的，有研讨证明，一些益生菌包括死的有机体，换个说法就是，存在产品标签以外的有机体。由于缺少有用性数据，且存在很多数据指出它们存在潜在损害、高本钱、缺少生物相似度，故不主张运用这类益生菌。
无毒性的困难梭状芽胞杆菌菌株已开端医治CDI。两名RCDI患者运用了该种菌株，症状缓解，但暂时没有相关的随机对照实验。
22.现在仍无有用的免疫医治。独自运用免疫球蛋白（IVIG）医治RCDI没有用果。可是，低丙种球蛋白血症的患者或许获益。（强引荐，低质量依据）
依据标明，CDI医治后发作腹泻的处理办法与宿主免疫反响的展开联系密切。这一依据包括在成功医治CDI后，患者机体抗毒素抗体添加，而且相关于展开成RCDI的CDI患者，RCDI患者体内IgG型抗毒素A抗体呈现低水平。因此，在医治严峻CDI和RCDI患者上，免疫医治办法引起了人们的爱好。
到现在为止，静脉内打针免疫球蛋白医治RCDI患者的报导仅有6例，且这6个病例中，病原体、患者年纪、医治剂量、医治时刻等参数都不相同。一些患者也承受其他规范医治，难以解说医治的有用性。已有一些病例报导指出，运用静脉内打针免疫球蛋白对患者被迫免疫医治有用，包括儿童和成人。
近期有总述以为，考虑到缺少随机对照实验，依据有用性不高。丙种免疫球蛋白缺少症患者或许是一个破例，器官移植患者中是较为遍及，这类人群易展开为CDI。在一项研讨中，承受心脏移植的人群患CDI危险会添加5倍。这些患者免疫球蛋白下降，免疫球蛋白医治会下降CDI或RCDI复发危险。
关于这类患者，运用免疫球蛋白或许是有利的，可是在清晰之前，仍需更多的研讨去证明。别的，静脉内打针免疫球蛋白与药物引起的无菌性脑膜炎和血容量负荷情况密切相关。在一项二期临床实验中，毒素A和B单克隆抗体作为抗生素的弥补医治，显现其可以下降CDI患者的复发率。可是，其仅能用于于临床三期实验中。
在荷兰，人们研讨了口服抗梭状芽孢杆菌乳清蛋白，由于奶牛对困难梭状芽胞杆菌毒素免疫而发作该类乳清蛋白。前期研讨显现其对RCDI患者有杰出的医治远景，且无进一步的复发，但在研讨后期，复发率上没有显着的下降（44%vs45%）。由于缺少资金，该实验的后续研讨现已中止。
健康志愿者测验到了包括毒素A、B的疫苗。健康成人毒素A的IgG水平高于其他研讨中的相关蛋白质水平。主动免疫该疫苗联合运用抗生素，已有用医治3名RCDI患者。实验中的疫苗有几种。现在没有十足的依据证明胆盐载体和肠道灌洗的有用性。
CDI与多种晦气情况的医治方案
近来发现以下患者会增高感染危险或引起CDI不良成果：IBD（炎症性肠病）患者，包括回肠造口术或结肠切除术后带着有结肠袋的患者、缓慢肝病患者、器官移植承受者，恶性肿瘤患者，特别是正在化疗人群、长时刻运用类固醇患者、低丙种球蛋白血症患者、怀孕妈妈女或围产期女人。
1 IBD的患者
23.IBD的住院患者有活动性体现，均应查看CDI。（强引荐，高质量依据）
24.IBD非住院患者，之前疾病无活动性而呈现腹泻，或有危险要素存在，例如近期住院、或运用抗生素，应查看CDI。（强引荐，中等质量依据）
现在，IBD患者中CDI的发作率显着的添加，在儿童和成人中，复发率高达1/3。危险要素包括结肠炎症，特别是溃疡性结肠炎、严峻的潜伏性IBD及正承受免疫按捺医治。在各类医治中，运用类固醇激素危险最高，它使CDI发病率升高三倍。CDI患者运用类固醇激素两周，逝世率将添加2倍。
与非CDI的IBD患者或非IBD的CDI患者比较，IBD患者有较高的结肠切除术危险和较大的逝世率。迸发性IBD和CDI的临床体现常难以差异，为了快速确诊并树立合理的医治方案，一般需求较高水平的辨别能力。迸发性IBD患者需求住院的医治，别的，有CDI危险的活动患者或患者呈现难以解说的病况恶化，均需求检测难辨梭菌。
25.IBD患者伴严峻结肠炎时，等候困难梭菌查看成果一起，应开端CDI经历医治，并针对IBD活动性体现的医治（有条件推荐，低质量依据）
26.IBD患者有CDI时，可继续坚持运用免疫按捺。对未医治的CDI，应防止强化免疫按捺医治。（有条件推荐，低质量依据）
27.IBD患者外科结肠切除造袋时，或许会展开为CDI，如有症状应检测CDI。（强引荐，中等质量依据）
医治伴有免疫按捺的患者具有应战性，别的，当CDI患者体现出IBD恶化时，也十分扎手。医治中，应依据临床症状的严峻程度决议是等候证明CDI的阳性检测成果仍是直接进行经历医治。
面临轻中度患者，假如没有发现新的困难梭状芽胞杆菌危险要素或大便惯例阳性，那么，独自医治迸发性IBD是合理的。可是，严峻的结肠炎患者，特别是当时存在新的危险要素，联合医治或许是合理的。由于区别隐匿性IBD和CDI的独自体现是困难的。
一起，由于患者运用免疫按捺联合抗生素医治的成果使得数据资料受限，咱们引荐IBD-CDI患者免疫医治应继续运用现在剂量。研讨显现，削减全身运用糖皮质激素的剂量或许会下降结肠切除术的必要性，但现在尚没有前瞻性研讨支撑或辩驳这一说法。
CDI患者医治中，加大糖皮质激素剂量和开端运用抗肿瘤坏死因子应防止继续72小时。由于迸发性结肠炎患者或许需急诊结肠切除术，故需求外科医师帮忙医治。医治作用则依据患者自身的临床症状和体征。
可是，假如在CDI医治完毕后，仍呈现腹泻，需复查困难梭状芽胞杆菌。若检测为阴性，那么加大IBD患者的免疫按捺医治将有助于缓解长时刻腹泻。尽管引荐这种检测与之前主张相冲突，但依据某些作者的临床经历，IBD患者中需不断复查大便惯例。
结肠切除术和回肠造口术带有回肠袋的患者，呈现大便次数添加、造瘘术、出血、全身性发热、腹痛、白细胞增高级症状，应置疑CDI。由于几项研讨发现有这些症状的患者预后欠安的份额很高，所以高水平的辨别是必需的。
别的，一切缓慢或许无法解说症状的患者都需查困难梭状芽胞杆菌。困难梭状芽胞杆菌引起的肠炎和隐窝炎的医治与其他IBD患者的医治相似。
2 免疫按捺的患者
28.免疫按捺（包括恶性肿瘤、化疗、糖皮质激素医治、器官移植和肝硬化）会添加CDI危险，当有腹泻体现时，应进应检测CDI。（强引荐，中等质量依据）
在社区获得性CDI患者中，0.2%的患者或许伴有缓慢肝疾病或肝硬化，而在医院获得性CDI患者中，这一份额大概在2-5%之间。患者移植后危险较高，其间有3-11%的患者展开为CDI。
运用抗生素或许PPI医治是肝硬化患者患CDI的危险因子，但同没有肝疾病的对照组比较，这种危险是否较高现在还不清楚。现在，不以为肝疾病的严峻性是独立的危险因子。引荐的医治办法与其他患者相同。
3 孕妈妈和围产期妇女
29.围产期女人呈现腹泻，应当即检测CDI。（有条件推荐，低质量依据）
在住院孕妈妈中，尽管CDI患病率一向较低，为0.02%。但一篇10例围产期CDI患者的病例陈述标明。有4人住院医治，其间1例逝世。这类新的潜在高危险的集体，引起了人们的重视。上述大多数女人在近期均运用过抗生素。
别的一则报导发现，剖宫产术的妇女患CDI的危险高于安产患者。别的，严峻CDI患者中，孕产妇和胎儿逝世率较高，傍边有一半人展开为中毒性巨结肠。所以，关于孕妈妈和围产期妇女，高水平的辨别、前期检测、合理运用抗生素是必需的。
感染的操控和防备
30.医院全体的感染操控方案有助于削减CDI。（有条件引荐，中等质量依据）
前期进行CDI检测就可以前期医治，尽早采纳操控感染的办法。APICE引荐几种监管办法：
1、细心辨别高危险患者（最近或常常运用抗菌药、运用抗肿瘤医治、高龄、最近住院、从前在护理中心寓居、既往患过CDI）；
2、发起运用快速、高灵敏性、高特异性等最佳检测手法确诊难辨梭菌；3、保证有工作人员及时了解困难梭状芽胞杆菌阳性成果以采纳适宜的医治和阻隔防备办法。
从前的陈述指出，一个组织经过全面尽力来操控由高毒性菌株（NAPI/BI/027）引起CDI盛行，运用操控CDI的归纳处理，包括教育、基金支撑、扩展感染操控办法、展开难辨梭菌办理团队、办理抗生素。这些办法的运用使CDI患者的住院率从7.2/1000下降至4.8/1000。
31.无腹泻的住院患者不引荐惯例筛检困难梭菌。无症状带着者无需医治。（强引荐，低质量依据）
患者和医院工作者是困难梭状芽胞杆菌无症状带着者，可在医院引起水平传达。一般不引荐对带着者运用抗生素医治。研讨标明，甲硝唑未能有用铲除带着者身上的病原体，而万古霉素能铲除粪便中的病原体，但由于会发作新的菌株，两月后其复发率较高；有人在运用万古霉素医治后从无症状带着者展开成了CDI患者。别的，医治带着者或许添加细菌孢子的掉落。
32.合理操控办理抗生素运用，有助于削减CDI。（强引荐，高质量依据）
抗生素是CDI最大的危险因子。任何抗生素都能引起CDI，其间克林霉素、前锋类、喹诺酮类或多重运用、长时刻运用抗生素要挟最大。很多研讨标明，约束抗生素医治是CDI防备的有用办法。一项研讨标明，在疾病盛行期间，抗生素办理工作将能下降60%的CDI发作率。
在疾病盛行时期，活跃管控CDI，尽管对耐万古霉素的肠球菌感染无效，但可以区别晦气趋势，加大前期干涉的时机。遵从抗生素运用规矩，对CDI盛行的操控或许是正确的。别的，抗生素办理大纲现已出书。
33.CDI患者可采纳最小限度触摸阻隔办法，直到腹泻缓解。（强引荐，高质量依据）
在感染患者房间的外表培育出困难梭状芽胞杆菌的几率远高于非感染患者。即便比有症状CDI患者房间外表细菌培育水平低，但无症状CDI患者房间外表也能培育出困难梭状芽胞杆菌。
别的，CDI患者曾伴腹泻时，即便已通曩昔2周没有呈现腹泻，患者皮肤外表仍沾有困难梭状芽胞杆菌，或许经过查看者的手进行传达。引荐在腹泻中止48小时后坚持触摸防备办法。其间，一些组织现已把住院期间的触摸防备办法作为CDI感染操控办法的一部分。
34.已知或置疑为CDI患者时，应住单间或与已证明为CDI患者同住。（强引荐，高质量依据）
一项院内获得性CDI的行列研讨标明，双人间比单人间感染率高，一起，假如房间火伴是困难梭状芽胞杆菌阳性患者，另一名患者有极高的感染危险。假如没有单间，两名CDI患者应该同住一个房间。
35.进入已知或置疑为CDI患者房间的医务人员或探视者，应采纳手卫生办法、阻隔屏障（包括手套、阻隔衣）（强引荐，中等质量依据）
手卫生是防备院内感染的根底，包括CDI。 尽管含酒精的防腐剂能去除手中大部分有活性细菌和病毒，但困难梭状芽胞杆菌芽孢是个破例。因此，引荐运用番笕水洗手。但有研讨标明，16个手中有难辨梭菌的人，经一般番笕洗手后，仍有14人手中有该细菌，而经4%的氯已定洗手后，7个人中只要1个细菌阳性。
与CDI患者触摸的人群，很简单触摸到沾有细菌芽孢的手。一个有关运用含乙烯基手套前瞻性对照实验标明极大的下降了CDI的感染率。运用该手套之前的出院人群份额是7.7/1000，运用之后份额是1.5/1000。
在了解运用手套可以防备CDI的传达后，怎样运用手套更为重要，也引荐运用阻隔衣。记住在脱离患者房间之前，有必要脱掉阻隔衣和手套。
36.应运用一次性可毁掉的物品来防备CDI传达。CDI患者房间内的非一次性物品应仅用于该房间，CDI患者运用过的物品应完全消毒。（强引荐，中等质量依据）
若干研讨显现，运用一次性体温计而不是电子体温计能削减CDI。在随机对照实验中，当一次性体温计替代电子体温计运用时，CDI份额将会显着下降，从0.37/1000降到0.16/1000，而且一次性体温计有本钱效益。别的，主张非一次性设备应只在患者房间内运用。
37.引荐运用EPA（美国环保署）挂号的可以杀灭困难梭菌芽孢的消毒液、或含有5000p.p.m氯的清洁剂，进行环境外表消毒，在或许污染困难梭菌的区域运用。（强引荐，高质量依据）
环境在院内感染中十分重要。削减困难梭状芽胞杆菌的触摸环境也可下降感染率，包括在骨髓移植科运用次氯酸盐溶液，在另一处运用铵盐混合物净化剂。疾控中心引荐运用EPA挂号的可以杀灭困难梭菌芽孢的消毒液。可利用的氯消毒液浓度为5000p.p.m。有依据支撑其运用，5000p.p.m/min，继续10分钟。
38.尽管两个益生菌（乳酸杆菌GG和布拉酵母菌）削减抗生素相关腹泻的中等依据，但益生菌防备CDI的依据尚不充沛。（强引荐，低质量依据）
一些meta剖析研讨显现，带益生菌的CDI患者中，抗生素相关腹泻削减，但此类研讨十分有限。一个随机对照研讨显现，抗生素医治的住院患者在运用包括干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌的乳酪饮品，可下降患者CDI的危险。可是在该研讨中，患者人数较少，且扫除了运用高危抗生素医治的患者，一起，安慰剂对照组中，少数患者有较高CDI危险。
在另一项研讨报导中，255名住院患者运用了包括有嗜酸乳杆菌CL1285和嗜酸乳杆菌LBC80R的胶囊，发现可以有用防备AAD和CDI。现在没有充沛的依据支撑惯例运用益生菌来防备CDI。与RCDI相关的益生菌在前面部分也现已讨论过。
