万花筒内有必定数量的彩色玻璃碎片，碎片发作新的组合, 就会有无量的新图画和新花样。相同，淋巴瘤内异型性不同的淋巴细胞，经过不同的方法组合变异，发作不同外观，使得与肠道其它炎症、肿瘤和结核性病变难以区别。本文以结肠淋巴瘤为例，对内镜下体现进行汇总, 以进步内镜医师确诊水平，削减临床误诊、误治。
淋巴瘤发作安排学根底
胃肠道黏膜淋巴安排首要由弥散淋巴安排和淋巴滤泡组成，黏膜间质和上皮内的弥散淋巴安排是黏膜相关淋巴瘤 ( MALT) 的首要根底，淋巴滤泡由生化中心 ( Follicle center)、套细胞区 ( Mantle zone) 和边际区 ( Marginal zone) 构成，可别离发作滤泡性淋巴瘤 ( FL)、套细胞淋巴瘤 ( MCL)、边际区淋巴瘤 ( MALT)。
此外，淋巴滤泡表里的大 B 淋巴样细胞充满增生可构成一组异质性肿瘤，称充满性大 B 细胞淋巴瘤（图 1）。
图 1 胃肠道淋巴安排的构成及淋巴瘤来历
1. 黏膜相关淋巴安排淋巴瘤（ MALT 淋巴瘤）
起源于黏膜相关淋巴安排，肿瘤由小至中等 B 淋巴细胞组成，特征病变为淋巴上皮病变和滤泡殖入现象. 镜下可体现为无蒂或亚蒂黏膜拱起或溃疡病变，以前者为著。病变常伴缓慢炎症 ( 如幽门螺杆菌感染) ， 临床发展缓慢，5 年生存率约为 90%～95%，消除幽门螺杆菌感染可获得长时间缓解。
图 2 结肠镜下体现：A 白光镜下：横结肠部分黏膜颗粒样不平，血管缺失；B NBI 形式下可见病变与周围黏膜分界，外表见树枝样血管网；C 色素内镜下：喷洒靛胭紫溶液后，病变处无显着色素冷静
图 3 结肠镜下体现：A 为盲肠息肉样黏膜下拱起，外表润滑；B 为直肠巨细约 3 cm 脐样黏膜下拱起；C 直肠可见巨细约 2.0 cm 拱起，外表滑润，可见不规则血管网。以上病变切除后病理均证实为 MALT
图 4 结肠镜下体现：乙状结肠可见亚蒂型息肉样实性肿物，部分呈结节样，色泽发红。切除后病理为 MALT 淋巴瘤
2. 滤泡性淋巴瘤 (Follicular lymphoma，FL)
滤泡生发中心 B 细胞来历构成滤泡状结构，内镜下常可见淋巴滤泡样结构，易误诊为淋巴滤泡增生症或炎症息肉，临床预后很好，乃至不医治可长时间存活。
图 5 结肠镜下体现：最常见类型为散在小、圆、丘疹样拱起，高度小于 1 mm，常与淋巴滤泡样增生辨别困难
图 6 镜下体现：呈息肉样体现的滤泡性淋巴瘤，巨细不等，较小者（A-C）相似无蒂腺瘤样息肉，较大者（D）像黏膜下肿瘤样结构
图 7 镜下体现：呈扁平拱起型体现的滤泡性淋巴瘤。积云样或牌子样，形状不均一的黏膜拱起
3. 套细胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma，MCL）
小 B 细胞非霍其金淋中巴瘤（NHL）的一种，由形状单一的小至中等巨细的淋巴样细胞构成，细胞核不规则，相似于中心细胞/有裂滤泡中心细胞。胃肠道体现为多发淋巴瘤样息肉病，直径 0.5-2.0 cm, 亦可为孤立肿块。化疗能够部分或完全缓解，但复发常见，5 年存活率约 50%.
图 8 套细胞淋巴瘤镜下体现：可见多发息肉样黏膜下拱起，相似铺路石样改动。A：升结肠；B: 横结肠；C：直肠
图 9 套细胞淋巴瘤镜下体现：全结肠散在无蒂息肉样黏膜下拱起。A 白光下前景；B I-SCAN 形式；C 白光下近景
图 10 套细胞淋巴瘤在同一患者肠道中，即可体现多发息肉型 (A)，也可体现为孤立肿块型 (B)
4．充满性大 B 细胞淋巴瘤 ( diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)
充满大 B 细胞淋巴多为侵袭性非霍奇金淋巴瘤，也是胃肠道恶性淋巴瘤最常见类型, 对化疗灵敏，对折可完全缓解。CHOP+CD2 单抗可改进生存期。若有以下镜下体现，应加以置疑：①多发、浅表地图状溃疡，鸿沟不清或边际拱起增厚；②回盲部、回肠结尾的不明原因的黏膜溃烂、溃疡及多发性息肉样改动；③黏膜皱襞增粗似脑回状。
图 11 镜下体现：即可体现为 A-B 的肿块型，也可为 C 的溃疡型，D 的滋润型
5. 肠病相关 T 细胞淋巴瘤 （enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL)
原发于肠道的或许来历于肠道上皮内 T 淋巴细胞的结外 T 细胞淋巴瘤, 常见于空回肠，罕见于小肠，呈节段性散布，体现为多灶性不规则溃疡，与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变难以区别。T 细胞淋巴瘤比 B 细胞淋巴瘤罕见，临床较难确诊。大部分在发现时，已处于发展期，1 年和 5 年生存率别离为 31%~39% 和 8%~20%。
图 12 结肠镜下体现：A 回肠未端黏膜高度充血水肿，外表呈马赛克样，回盲瓣开大、变形；B 升结肠近回盲部可见溃疡性肿块；C 降结肠可见不接连穿凿样溃疡，肠管壁增厚；D 手术切除后大体标本
图 13 T 细胞结肠镜下体现：全肠道见多发、深大、地图样溃疡，外表覆炎性渗出物，周围黏膜因水肿而呈拱起样改动
小结
胃和肠道都是富含淋巴样安排的非淋巴器官，都是结外淋巴瘤的好发部位，但与其他恶性肿瘤比较，仍是罕见病，肠道淋巴瘤的临床体现多样化，缺少特异性，肿瘤细胞在黏膜下成长，活检选材困难，漏诊和误诊率高，因而加强临床医师对肠道淋巴瘤的知道是削减误漏诊的第一步。
关于临床上的不典型的溃疡、息肉、肿块样病变，如边际锋利，溃疡旁黏膜缺少显着炎反响的病变，要考虑到此病的或许性。必要时大块活检、地道式活检乃至手术切除，以清晰病因。
本文作者：济南军区总医院消化科 吴文明 魏志
参考文献
[1]Seo SW, Lee SH, Lee DJ, et al. Colonic mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma identified by chromoendoscopy[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(48): 18487-18494.
[2]Akasaka R, Chiba T, Dutta AK, et al. Colonic mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma[J]. Case Rep Gastroenterol, 2012, 6(2): 569-575.
[3]Kim MH, Jung JT, Kim EJ, et al. A case of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the sigmoid colon presenting as a semipedunculated polyp[J]. Clin Endosc, 2014, 47(2): 192-196.
[4]Iwamuro M, Okada H, Takata K, et al. Colorectal Manifestation of Follicular Lymphoma[J]. Intern Med, 2016, 55(1): 1-8.
[5]李巍 张. 结肠套细胞淋巴瘤 1 例 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2011, 12: 767.
[6]Bouwens MW, Masclee AA, Sanduleanu S. Colonic mantle cell lymphoma[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012, 10(3): e25-26.
[7]Neto AG, Oroszi G, Protiva P, et al. Colonic in situ mantle cell lymphoma[J]. Ann Diagn Pathol, 2012, 16(6): 508-514.
[8]薇，张亚历 朱. 怎么经过内镜活检进步大肠淋巴瘤的确诊水平 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2012, 21(2): 106-109.
[9]Zhang JC, Wang Y, Wang XF, et al. Type I enteropathy-associated T-cell lymphoma in the colon of a 29-year-old patient and a brief literature review[J]. Onco Targets Ther, 2016, 9: 863-868.
