万花筒内有必定数量的彩色玻璃碎片,碎片发作新的组合, 就会有无量的新图画和新花样。相同,淋巴瘤内异型性不同的淋巴细胞,经过不同的方法组合变异,发作不同外观,使得与肠道其它炎症、肿瘤和结核性病变难以区别。本文以结肠淋巴瘤为例,对内镜下体现进行汇总, 以进步内镜医师确诊水平,削减临床误诊、误治。
淋巴瘤发作安排学根底
胃肠道黏膜淋巴安排首要由弥散淋巴安排和淋巴滤泡组成,黏膜间质和上皮内的弥散淋巴安排是黏膜相关淋巴瘤 ( MALT) 的首要根底,淋巴滤泡由生化中心 ( Follicle center)、套细胞区 ( Mantle zone) 和边际区 ( Marginal zone) 构成,可别离发作滤泡性淋巴瘤 ( FL)、套细胞淋巴瘤 ( MCL)、边际区淋巴瘤 ( MALT)。
此外,淋巴滤泡表里的大 B 淋巴样细胞充满增生可构成一组异质性肿瘤,称充满性大 B 细胞淋巴瘤(图 1)。
图 1 胃肠道淋巴安排的构成及淋巴瘤来历
1. 黏膜相关淋巴安排淋巴瘤( MALT 淋巴瘤)
起源于黏膜相关淋巴安排,肿瘤由小至中等 B 淋巴细胞组成,特征病变为淋巴上皮病变和滤泡殖入现象. 镜下可体现为无蒂或亚蒂黏膜拱起或溃疡病变,以前者为著。病变常伴缓慢炎症 ( 如幽门螺杆菌感染) , 临床发展缓慢,5 年生存率约为 90%~95%,消除幽门螺杆菌感染可获得长时间缓解。
图 2 结肠镜下体现:A 白光镜下:横结肠部分黏膜颗粒样不平,血管缺失;B NBI 形式下可见病变与周围黏膜分界,外表见树枝样血管网;C 色素内镜下:喷洒靛胭紫溶液后,病变处无显着色素冷静
图 3 结肠镜下体现:A 为盲肠息肉样黏膜下拱起,外表润滑;B 为直肠巨细约 3 cm 脐样黏膜下拱起;C 直肠可见巨细约 2.0 cm 拱起,外表滑润,可见不规则血管网。以上病变切除后病理均证实为 MALT
图 4 结肠镜下体现:乙状结肠可见亚蒂型息肉样实性肿物,部分呈结节样,色泽发红。切除后病理为 MALT 淋巴瘤
2. 滤泡性淋巴瘤 (Follicular lymphoma,FL)
滤泡生发中心 B 细胞来历构成滤泡状结构,内镜下常可见淋巴滤泡样结构,易误诊为淋巴滤泡增生症或炎症息肉,临床预后很好,乃至不医治可长时间存活。
图 5 结肠镜下体现:最常见类型为散在小、圆、丘疹样拱起,高度小于 1 mm,常与淋巴滤泡样增生辨别困难
图 6 镜下体现:呈息肉样体现的滤泡性淋巴瘤,巨细不等,较小者(A-C)相似无蒂腺瘤样息肉,较大者(D)像黏膜下肿瘤样结构
图 7 镜下体现:呈扁平拱起型体现的滤泡性淋巴瘤。积云样或牌子样,形状不均一的黏膜拱起
3. 套细胞淋巴瘤(Mantle cell lymphoma,MCL)
小 B 细胞非霍其金淋中巴瘤(NHL)的一种,由形状单一的小至中等巨细的淋巴样细胞构成,细胞核不规则,相似于中心细胞/有裂滤泡中心细胞。胃肠道体现为多发淋巴瘤样息肉病,直径 0.5-2.0 cm, 亦可为孤立肿块。化疗能够部分或完全缓解,但复发常见,5 年存活率约 50%.
图 8 套细胞淋巴瘤镜下体现:可见多发息肉样黏膜下拱起,相似铺路石样改动。A:升结肠;B: 横结肠;C:直肠
图 9 套细胞淋巴瘤镜下体现:全结肠散在无蒂息肉样黏膜下拱起。A 白光下前景;B I-SCAN 形式;C 白光下近景
图 10 套细胞淋巴瘤在同一患者肠道中,即可体现多发息肉型 (A),也可体现为孤立肿块型 (B)
4.充满性大 B 细胞淋巴瘤 ( diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)
充满大 B 细胞淋巴多为侵袭性非霍奇金淋巴瘤,也是胃肠道恶性淋巴瘤最常见类型, 对化疗灵敏,对折可完全缓解。CHOP+CD2 单抗可改进生存期。若有以下镜下体现,应加以置疑:①多发、浅表地图状溃疡,鸿沟不清或边际拱起增厚;②回盲部、回肠结尾的不明原因的黏膜溃烂、溃疡及多发性息肉样改动;③黏膜皱襞增粗似脑回状。
图 11 镜下体现:即可体现为 A-B 的肿块型,也可为 C 的溃疡型,D 的滋润型
5. 肠病相关 T 细胞淋巴瘤 (enteropathy-associated T-cell lymphoma,EATL)
原发于肠道的或许来历于肠道上皮内 T 淋巴细胞的结外 T 细胞淋巴瘤, 常见于空回肠,罕见于小肠,呈节段性散布,体现为多灶性不规则溃疡,与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变难以区别。T 细胞淋巴瘤比 B 细胞淋巴瘤罕见,临床较难确诊。大部分在发现时,已处于发展期,1 年和 5 年生存率别离为 31%~39% 和 8%~20%。
图 12 结肠镜下体现:A 回肠未端黏膜高度充血水肿,外表呈马赛克样,回盲瓣开大、变形;B 升结肠近回盲部可见溃疡性肿块;C 降结肠可见不接连穿凿样溃疡,肠管壁增厚;D 手术切除后大体标本
图 13 T 细胞结肠镜下体现:全肠道见多发、深大、地图样溃疡,外表覆炎性渗出物,周围黏膜因水肿而呈拱起样改动
小结
胃和肠道都是富含淋巴样安排的非淋巴器官,都是结外淋巴瘤的好发部位,但与其他恶性肿瘤比较,仍是罕见病,肠道淋巴瘤的临床体现多样化,缺少特异性,肿瘤细胞在黏膜下成长,活检选材困难,漏诊和误诊率高,因而加强临床医师对肠道淋巴瘤的知道是削减误漏诊的第一步。
关于临床上的不典型的溃疡、息肉、肿块样病变,如边际锋利,溃疡旁黏膜缺少显着炎反响的病变,要考虑到此病的或许性。必要时大块活检、地道式活检乃至手术切除,以清晰病因。
本文作者:济南军区总医院消化科 吴文明 魏志
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