发作于右肺下叶背段和外后基底段的「肺炎」需求警觉吸入性要素，除酗酒、认识妨碍、脑血管疾病所造成的球麻木等要素外，牙周疾病、近期牙科手术史亦是简单被疏忽的重要吸入要素。吸入性要平素致多种细菌混合感染，导致肺脓肿发作。肺脓肿的医治除有用的抗生素外，活跃、充沛的引流尤为重要。现共享 1 例经典吸入性肺脓肿患者的诊治经过。
患者中年男性，因「咳嗽、咳痰 20 天，胸闷憋气 9 天，伴胸痛、发热 4 天」于 2016 年 12 月 26 日入院。患者 20 天前呈现咳嗽、咳黄粘痰，伴剑突下不适，静脉运用「头孢类抗生素（具体不详）」3 天，咳嗽咳痰好转后停用。9 天前呈现胸闷、憋气，活动后加剧，肺 CT 示右下肺暗影（图 1），运用「阿奇霉素」5 天，症状无显着好转。
4 天前患者呈现右侧胸痛，咳嗽及深呼吸时显着，复查肺 CT（图 2) 示右下肺暗影较前发展，且呈现右侧胸腔积液，并呈现发热，体温最高 38.4℃，化验血常规：白细胞计数 9.47×109/L，中性粒细胞比率 83.2%，血红蛋白 125 g/L，血小板 265×109/L；CRP142 mg/L； PCT2.22ng/mL。于当地住院医治，静脉运用「左氧氟沙星 600 mg Qd 静滴」抗感染医治 3 天，体温仍高，为进一步诊治收入我院呼吸二部。
既往「糖尿病史」6 年，未规则诊治 。
入院查体：T 37.7℃,P 112 次/分,R 22 次/分,Bp 114/78 mmHg。神志清，口唇无紫绀，右下肺叩浊音，听诊呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，心率 112 次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛，双下肢无水肿。
辅佐查看：
图 1.2016 年 12 月 17 日胸部 CT
图 2.2016 年 12 月 22 日胸部 CT
2016 年 12 月 22 日胸部 CT：右肺下叶可见团片影，巨细约 4.1 cm×4.2 cm，较 2016 年 12 月 17 日病变略增大，右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚。
入院确诊：1. 右侧肺炎并肺炎旁积液 2 型糖尿病。
入院后完善相关辅佐查看，血常规示白细胞总数 8.92×109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、血红蛋白 120 g/L、血小板 259×109/L；红细胞沉降率 84 mm/h； 降钙素原 1.4ng/ml； 生化示葡萄糖 16.03 mmol/L，肝肾功能电解质大致正常 ；
开始考虑社区获得性下呼吸道感染。诘问病史，患者发病前 1 月有拔牙及假牙装置病史，素日口腔卫生不干净，查体部分牙龈肿胀，溢脓，外表可见牙菌斑（图 3）， 考虑不在外厌氧菌感染，给予头孢西丁 2.0 静滴 Q8 h 联合替硝唑 0.4 静滴 Qd 抗感染、胰岛素操控血糖及对症医治。
图 3. 口腔查体可见牙菌斑、牙龈溢脓
入院当日行床旁 B 超查看示右侧胸腔积液量少，穿刺困难，于 2016-12-27 行气管镜查看示各叶段支气管粘膜充血、水肿，于右肺下叶后段及右中叶行支气管肺泡灌洗（图 4）。
图 4. 支气管镜查看成果
灌洗液细菌及真菌培育阴性，灌洗液肺炎支原体、衣原体核酸检测阴性；灌洗液结核分枝杆菌判定及耐药点检测阴性。于 2016-12-28 行 B 超引导下行为皮肺活检及胸腔穿刺抽液查看，送检病原学及安排病理。
患者于 2016-12-29 呈现呼吸困难加剧， 尿量削减，查血气剖析示 PH7.44，氧分压 49 mmHg，二氧化碳分压 42.4 mmHg，氧饱和度 85%，碳酸氢根 28.1 mmol/L，急查胸部 CT 示右肺脓肿及脓腔显着发展，可见气液平，张力较大，上下脓腔不相通（图 5）。
图 5.2016 年 12 月 29 日胸部 CT
给予行急诊 B 超引导下右肺脓肿穿刺置管引流术，别离引流上、下脓腔，引流出很多深黄色脓性液体（图 6）。
图 6.B 超引导下右肺脓肿穿刺引流
晋级抗生素为亚胺培南西司他丁 0.5 g 静点 Q6 h，活跃补液及对症医治，患者体温渐下降至正常，胸闷憋气减轻。胸腔穿刺液病原学报答：涂片示 G+球菌成链很多，G+杆菌少数，未见真菌孢子及假丝，培育后别离出 4 种细菌，其间两种厌氧菌为细小微单胞菌（图 7）和口炎消化链球菌（图 8），两种需氧菌为缓症链球菌和口腔链球菌；肺脓肿穿刺液培育为细小微单胞菌。
肺安排病理成果回示：肺安排肺泡距离增宽，中性粒细胞、淋巴细胞滋润，以中性粒细胞滋润为主，伴炎性渗出及及肺泡上皮细胞细胞增生，形态学不在外急性感染性病变（图 9）。
图 7. 细小微单胞菌
图 8. 口炎消化链球菌
图 9. 肺穿刺病理
经抗感染医治后，复查肺 CT 示肺部病变较前好转（图 10）
图 10.2017 年 1 月 5 日胸部 CT
于 2017-01-10 拔除引流管，于 2017-01-12 抗生素降阶梯为头孢西丁 2.0 静滴 Q8 h 联合替硝唑 0.4 静滴 Qd，患者病况好转出院。2017-03-10 门诊复查胸部 CT 示肺内渗出及右侧胸腔积液较前进一步吸收（图 11）。
图 11.2017 年 3 月 10 日胸部 CT
出院确诊：
肺脓肿
脓胸
Ⅰ型呼吸衰竭
2 型糖尿病
评论：
因为肺部解剖部位和患者体位联系，吸入性肺脓肿多发于上叶的后段, 下叶的背段和基底段，其病原菌常是 2～ 3 种细菌混合性感染。有需养菌菌和厌氧菌不同份额吸人，以厌氧菌为主。本患者存在糖尿病根底疾病，发病前发病前拔牙及假牙装置病史，素日口腔卫生不干净，查体部分牙龈肿胀，溢脓，外表可见牙菌斑，虽无酗酒及认识妨碍，但仍有吸入感染危险要素，且胸水培育出多种细菌，均为口腔牙周感染常见病原体。
其间，细小微单胞菌是口腔中最常见的革兰阳性专性厌氧球菌之一，菌细胞呈球形，直径 0.3-0.7 微米，成对或链状摆放。细小微单胞菌是公认的牙周炎首要可疑致病菌，亦有报导该菌还可参加全身的化脓性感染和口腔颌面部的厌氧菌感染，如肝脓肿，肺脓肿，根尖周炎及冠周炎等。此患者入院时经过具体问询病史和查体咱们已考虑到有厌氧菌感染，抗菌谱已掩盖厌氧菌，力度也满足，但病况仍呈现发展，呈现呼吸衰竭及脓毒症前期征象，直至置管引流后病况方好转。
因而关于肺脓肿而言，抗生素医治很重要，但充沛引流更为重要，这样才干操控临床中毒症状。一起，尽全部或许获取病原学确诊是由经历医治到靶向医治的要害。关于有高吸入危险的人群，应采纳办法削减吸入性肺脓肿的危险，如防止酗酒，尽量削减卧床时刻，如卧床尽量半卧位，添加咳嗽和吞咽，削减镇静剂运用，防止认识妨碍加深，坚持口腔卫生等，糖尿病人应操控血糖等，防备吸入性肺脓肿的发作尤为重要。
责任编辑：曹彬 王一民
本文由青岛大学隶属医院进修医师 郭彩宏、中日医院呼吸中心呼吸与危重症医学科二部 临床微生物与感染实验室 崔晓敬 范艳艳 刘颖梅 黎斌斌 曹彬和中日医院超声介入医治科 于明安供稿，京港感染论坛订阅号授权转载。
