简介
髋部关节外骨折指发作于股骨颈关节囊附着部以下至小转子下缘停止区域的骨折，临床上一般称其为转子间骨折或转子部骨折。
据估计在美国每年大约有250 000例髋部骨折病例发作，其间对折为转子间骨折。成功地医治转子间骨折不只有利患者自身健康，而且有助于减轻社会及个人的经济负担。在这类骨折的医治上，骨科医生的责任在于挑选恰当的固定器件、精确地复位并牢靠地固定骨折。
用于转子间骨折的内固定物整体上区分为髓外（滑动髋螺钉体系sliding hip screws，SHS）或髓内（髓内钉体系）固定设备。
图1 股骨转子间骨折别离以（a）髓内钉和（b）SHS固定
骨折分型
不安稳性转子间骨折不只一般难以复位，而且骨折复位后的方位首要由内固定设备供给，因而在骨折取得结实愈合之前简单发作骨折再移位。现在临床上最常运用转子间骨折分型办法是Jensen和Michaelsen改进的Evans分型法，由于这种分型办法能比较充沛地断定骨折的安稳性。依照AO/OTA分型规范，两部分（A1型）骨折被以为是安稳性骨折，这与Evans分型断定成果共同。而具有3个或更多骨折块的骨折（A2）被以为是不安稳的，跟着破坏程度的添加，骨折的不安稳程度也随之升高。横型或反转子间骨折（A3）则是一切转子间骨折中最不安稳的。按AO/OTA分型法进行判别，不同观察者之间对骨折分型判别成果的牢靠度中等，但相对而言高于按改进Evans规范判别的成果。但临床运用成果显现以AO/OTA分型法不能有用猜测骨折的安稳性及术后内固定失利的或许性。因而，骨科医生在术前或术中尽或许探查清楚每一例转子间骨折的个别特色比现在的任何一种分型规范都更为重要。
图2 Jensen和Michaelsen改进的Evans分型法
转子间骨折医治中不断添加的髓内钉运用量合理吗？
在美国，从2000年至2007年间，转子部骨折的医治中髓内钉固定的病例数量添加了一倍。而年青医生在医治转子部骨折时髓内钉的运用量更是急剧添加，从1999年的占一切内固定资料的3%添加至2007年的67%。他们的理由是髓内钉置入便利敏捷，而且髓内钉固定更能确保不安稳性骨折术后的安稳。事实上，相关于钢板而言，髓内钉固定从理论上讲更具优势，比方或许经过小切断置入然后能下降对软组织的损害以及术后感染的或许性，而且手术时刻或许更短，内固定设备也具有更高的机械强度。整体而言，髓内钉较SHS能为不安稳型骨折供给更结实牢靠的固定，可有用对立内翻应力避免内翻变形的发作。
可是，Parker和Handoll对一切比较髓内和髓外固定的文献进行荟萃剖析的成果并不支撑髓内钉具有上述理论优势。他们发现一共3500例病例在选用两种固定办法医治时，其相应的死亡率、骨不连发作率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时刻以及术中透视时刻均无显着性差异。以伽玛钉这种最具代表性的髓内钉为例，其手术操作时刻、术后继发性内固定物远端骨折、技能难度以及再手术率均显着高于SHS。
因而，该荟萃剖析的作者以为：SHS在医治转子间骨折上比髓内钉体系更好。可是他们也供认，只是依据现在所宣布的相关文献资料并不能作出可信的定论，而针对不安稳型骨折尤其是反转子间骨折时更是如此。许多文献资料在比较SHS与髓内钉体系时并未考虑到骨折的安稳性状况。由于转子间骨折存在不同程度的不安稳性，而这关于作用而言是极为重要的影响要素，因而很难对这些文献的成果进行有用的评价。而且现在尚无满足的文献资料对最新式的髓内固定设备的临床运用体现以及与之相关的继发性骨折的发作状况进行评价。
图3 （a）股骨转子间骨折以SHS固定术后立刻X片示骨折复位固定可，（b）大转子外侧壁骨折的存在导致骨折远断端无法操控的内移，骨折部假关节构成，终究导致主钉切出股骨头。
术后髓内钉远端继发性骨折
一般以为，导致髓内钉远端邻近继发性股骨骨折的原因与前期髓内钉规划上的缺点有关，此外也或许与骨科医生对不断发展的相关技能的把握缺乏有关。前期报导显现髓内钉固定术后继发性股骨骨折的发作率高得不行承受，其份额高达近16%。第一代伽玛钉为非解剖型规划，其近段外翻角达10o。手术中置入这种髓内钉时相对困难，尤其是进口挑选不恰其时更为显着。当髓内钉彻底置入髓腔后其顶级或许会紧靠于股骨外侧壁然后导致术中股骨骨折。该术中并发症一般发作于强力击入髓内钉、扩髓不充沛或所挑选的髓内钉直径偏大时。这种结构的髓内钉在规划上导致置入后简单发作三点负荷的现象，并使得近段股骨-髓内钉构成一个杂乱的较高刚度复合体，使应力集中于髓内钉顶级部位，导致在较小的应力作用下即或许发作股骨骨折。此外，在置入锁钉时的技能操作不良也会在股骨骨质上制造出裂纹，在这些部位更易发作骨折。
新一代的髓内钉体系（股骨转子部伽玛钉-TGN，髋部髓内钉体系-IMHS，股骨近段髓内钉-PFN，等）现已较好地处理了上述前期规划上的缺点。这些新式髓内钉减小了外翻视点，合作术中挑选恰当直径的髓内钉、充沛扩髓、以及对操作技能的充沛把握，能显着下降术后继发性股骨骨折的发作率。这得到最近宣布的文献资料的证明。在此状况下依然呈现的继发性骨折大都源于术者的操作不妥。Lenich等的研讨证明了第三代髓内钉体系相关于第二代髓内钉的优越性。而现在没有发现不同的第三代髓内钉体系之间存在显着的差异。1997年之前，以髓内钉固定转子间骨折时发作继发性骨折的或许性是滑动髋螺钉体系的4.5倍。而Bhandari的一项依据25项前瞻性随机研讨的荟萃剖析成果显现1997年往后这种不同就现已根本消失了。
表1 伽玛钉与SHS固定转子间骨折时股骨骨折的发作率
什么是失利？
依据现在临床上关于安稳性的两部分转子间骨折医治的相关资料没有发现过失利的病例，有作者指出“企图以SHS来进步医治安稳型转子间骨折的作用是很困难，乃至是不或许（或许仍是不道德的）”。而关于不安稳型的转子间骨折，以SHS固定后失利率可高达15%。现在日渐添加的髓内钉体系运用量反响了对这类骨折的医治挑选愈加恰当的内固定资料的需求。但操作技能的不良也或许是形成SHS固定后高失利率的部分原因。一些研讨发现以SHS固定不安稳型转子间骨折后其失利率能低至4%，这反过来或许提示一些医院（医生）在手术操作中严厉遵从了恰当的技能规范。
SHS固定后机械失利的最常见形式是股骨头的逐步内翻陷落，随同螺钉向近侧移位并终究切割出股骨头。手术中将主钉安放于股骨头颈中恰当的方位上有助于避免发作这种并发症。骨折导致的不安稳是十分杂乱的问题。
表2 机械性失利与骨折远断端内移程度成正比
股骨大转子外侧壁的重要性
一项包含1039例病例的研讨对一切患者均选用SHS进行固定，成果发现导致一切固定失利的机理是共同的，即：骨折远断端相关于近断端的无法操控的内移。在那些终究顺畅愈合的病例中，虽然一般都存在远断端必定程度的内移现象，但其移位程度往往极小。骨折远断端的前外侧部分，即相当于股骨大转子外侧部分在骨折复位后与近断端相触摸，能有用阻挠远断端的内移。但在横形骨折中大转子外侧壁现已骨折，以及为了安放SHS的主钉而于外侧壁钻孔时或许会形成大转子外侧壁的医源性骨折。在这种状况下，不完好的大转子外侧壁失去了其正常的支撑功用，然后简单呈现术后骨折远断端内移并终究导致骨折复位固定的失利。此外，假如挑选过长的主钉导致其不能彻底置入股骨头颈的地道中，也简单呈现主钉的切出。
远断端内移程度的多少与骨折复位固定是否会失利密切相关，当内移程度到达股骨直径的90%时，失利就现已无法避免了。
图4 A2.3型转子间骨折，骨折线延伸至远端，大转子外侧壁留传量很少，
运用DHS固定术中钻孔时简单导致该部位的医源性骨折。
图5 （a）A2.3型转子间骨折，术前X片显现大转子外侧壁骨质存留量很少，（b）术中透视见骨折复位可，（c）钻孔时导致大转子外侧壁骨折，DHS置入后骨折远断端显着内移，（d）术后复查可见骨折远断端进一步内移，简单发作机械性失利。
图6 （a）A3.3不安稳型转子间骨折。假如选用SHS固定将极易发作图（5）所示的骨折远断端无法操控的内移并终究导致固定失利，（b）运用髓内钉固定则由于其髓腔内里心性固定原理能有用支撑骨折，避免术后失利。
A3 AO-OTA骨折
A3型AO-OTA骨折包含股骨大转子外侧壁骨折的横型转子间骨折以及逆转子间骨折，它们均被以为是显着不安稳的骨折。当以SHS固定这类内折时，由于无法有用操控骨折远断端的内移，其术后失利率可高达40%。除SHS之外，还有一些髓外内固定器件可用于A3型骨折的固定。Medoff钢板答应完成轴向加压而减小骨折断端遭到的剪力。此外，也可运用附加转子外侧支撑设备然后代替缺失的大转子外侧壁的SHS对其进行复位后的固定。还有许多作者推荐在A3型转子间骨折运用95o角钢板进行固定，理由是其生物力学特性与转子下骨折相似。这些可供挑选的内固定器件好像能避免以SHS固定后呈现的失利。但有两项前瞻性随机对照研讨证明关于逆转子间骨折而言，髓内钉固定显着优于髓外固定，体现在髓内钉固定的病例术后内固定失效及再手术率显着低于髓外固定者。因而，在A3型骨折不该运用SHS进行固定。现在需求进一步的研讨以清晰髓内钉是否优于其它固定器件。
潜在的不安稳性骨折
有一类骨折在术前被区分为安稳型骨折（即AO-OTA A1和A2型），但在术中或术后从头归类为不安稳型者。这首要是由于术中为置入SHS套筒和主钉钻孔时导致的医源性大转子外侧壁骨折。依据印象体现假如骨折远段近端剩下大转子外侧壁的骨质较单薄或许存在低位（但并不是横型）的骨折线时，可在术前就将这类骨折确定为潜在不安稳性者。
术中操作时很简单形成这类骨折的外侧壁发作医源性骨折，首要原因在于钻孔时运用的钻头直径过大，或许是术中挑选的SHS钢板的颈干角与股骨自身的颈干角差异过大。
按AO-OTA分型，A1、A2.1型骨折与A2.2、A2.3型骨折之间在大转子外侧壁骨折的发作率上存在显着差异（3% vs 31%）。外侧壁骨折的存在会导致再手术的相对危险添加8倍。
也有许多大转子外侧壁不完好的不安稳型骨折终究可以顺畅愈合，但却被判别为临床和印象学失利的病例。其首要体现是愈合推迟以及术后恢复期间显着痛苦，并伴有患肢短缩及跛行。这类较差的作用首要源于无法操控的股骨近段骨折断端骨质的陷落和变形。
曾经人们以为大转子后内侧壁的破坏程度决议着骨折的安稳性，但现在人们已越来越认识到大转子外侧壁才是影响骨折安稳性及避免术后失利的重要要素。
图7 骨折触及的规模或许比骨折块数的多少愈加重要。图示A2.1型骨折（a）由于其存在大块的大转子后外侧骨折块，因而或许比（b）所示的A2.3型骨折愈加不安稳。
髓内钉的作用
现在，人们一般以为髓内钉相关于髓外固定设备是医治不安稳骨折时愈加恰当的挑选。髓内钉能避免机械性失利的首要原因是它们是髓腔内里心性固定，可以有用避免骨折远侧断端的内移，尤其是当大转子外侧壁缺失时作用显着。
髓内钉能经过有用对立导致不安稳性骨折变形的力气而坚持股骨近端的解剖结构。相关的前瞻性随机对照研讨证明髓内钉能更有用地坚持骨折复位后的方位。Pajarinen等发现，以SHS医治AO-OTA的A2型骨折时，股骨颈干角削减程度、股骨颈缩短程度、以及髋关节偏疼距减小程度等几个方面均显着大于以髓内钉固守时。Hardy等也发现运用SHS时主钉的滑动及下肢短缩程度显着添加，在不安稳性骨折中体现更为显着。当患者以髓内钉固定术后运动才能更好或许至少部分源于髓内钉能更好地保存下肢长度以及正常的髋关节功用。Hardy等在一项比照研讨中发现髓内固定术后第1月和第3月时运动功用显着优于SHS，但在术后第6月和12月时则无显着不同。但假如只是针对不安稳型骨折时，则在术后一切时刻点上的检测成果均存在显着不同。Leung等发现对转子间骨折，尤其是不安稳型骨折以伽玛钉固定术后到下肢彻底负重的时刻上显着缩短。其它关于不安稳型或一切类型转子间骨折的比较研讨的成果证明了上述定论。但也有一些研讨经过比较患者术后恢复期间的各种目标后并未发现髓内和髓外固定办法之间存在显着不同。这或许是由于这些研讨未将不安稳型骨折进行独立的研讨，以及术后恢复办法的巨大差异，而且患者之间不同的健康状况也能对医治作用发作不行猜测的影响。
现在的骨折分型法和医治挑选
任何一种骨折分型办法的意图应该在于依据相似的特色对骨折进行分组，每一组内的病例应该需求选用相似的固定办法及医治思路，而且其预后相似。现在的分类办法首要依据印象学体现将骨折区分为安稳型和不安稳型骨折。其间两部分骨折被以为是安稳的，而三部分及以上的骨折则被以为是不安稳的，但依照现在常用的Evans分型法和AO-OTA分型法判别，其不安稳的程度是有所不同的。 骨折块的数量关于判别骨折的安稳性十分重要，但更重要的应该是骨折破坏的区域巨细。比方说，图7左边的图画所示A2.1型骨折与右侧图画中所示的A2.3型骨折中哪一个更不安稳就很难切当区域分清楚。
虽然A2.2和A2.3型骨折与A2.1型骨折被区分为同一大类，但它们好像比后者愈加不安稳一些。Palm以为应该将它们独自区分出来，理由是A2.2和A2.3型骨折在切开复位内固定手术过程中更简单发作大转子外侧壁的医源性骨折，然后转变为极度不安稳的A3型骨折。到现在停止，尚无研讨讨论过以SHS固定随同有大转子外侧壁不完好的转子间骨折而顺畅愈合病例的印象学特色。临床经验显现股骨大转子外侧壁的完好功用有用避免骨折远断端呈现不能操控的内移并终究导致内固定失利。
与此相反的是，股骨大转子顶部即便存在较小的骨折块也简单导致内固定的失利，其原因在于骨折断端严密触摸之前会发作显着的骨质陷落，而且骨折断端的触摸面积也相应减小了。文献报导当股骨转子间破坏性骨折中当其最近端骨折线形成了股骨颈基底部骨折时，以SHS固定后失利率到达了25%。在这种状况下，由于股骨颈内主钉过长而不能有用固定骨折以及继续存在的牵拉效应导致的骨折不愈合是固定失利的最常见原因。关于这种类型的骨折，以SHS固守时更适于选用套筒较短的钢板以为主钉供给更长的滑动间隔，然后取得杰出的骨折断端触摸加压。假如以髓内钉固定这类骨折则或许由于骨折部的牵张别离应力而更简单呈现失利。
图8 图示A2.3型骨折，其大转子外侧壁剩下骨质十分单薄（a），以SHS固守时术中致其医源性骨折（b）。但该例骨折并未发作远断端内移并终究顺畅愈合。
定论——展望
SHS依然是医治安稳性股骨转子间骨折（AO-OTA A1型）的有用器件之一。而髓内钉则更适用于极不安稳的A3型骨折。而关于A2型骨折，在挑选固定办法的时分应该充沛考虑到每一例骨折是否存在简单导致SHS固定后失利的特色。一般来说，严峻的破坏性骨折或外侧壁存留部分较少时，以SHS固定后简单呈现失利。
往后需求规划前瞻性随机对照研讨来比较髓内钉和髓外钢板体系在固定不安稳型A2.2和A2.3（不包含A2.1型）骨折时的作用。相同这些研讨也需求讨论髓内钉在保存股骨近端正常解剖结构上是否更有优势，以及术后患者运动功用及髋关节功用是否能恢复得更好。
Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures—A review
