榜首部分：
患者为69岁晚年男性，近1周呈现多汗、认识含糊、嗜睡、吐逆及打嗝。自诉嗅到焚烧气味，其妻子诉患者有肢体抽搐。
既往史：阵发性心房颤动、高血压、高脂血症、2型糖尿病。
查体：体温正常，认识含糊，面色潮红，语速慢但言语流利，右侧嘴角抽动，阵发性的右手刻板样动作，回忆及履行功用障碍。
Question：根据以上体现，需进行哪些查看？考虑什么确诊？
第二部分：
患者入院查看示：白细胞计数、CRP、血糖、尿常规、胸片、ECG未见反常，肾功用受损（血肌酐：170mg/dL）,头颅CT示右侧颞叶略低密度灶。
最或许的确诊（working diagnosis）：体现为颞叶癫痫的亚急性脑炎。打嗝及面肌抽搐为颞叶外症状，可是，局灶性运动性癫痫及打嗝也可发生在颞叶受损时。
Question：根据以上查看成果，最或许的确诊是什么？下一步该怎么诊治？
第三部分：
确诊考虑单纯疱疹病毒性脑炎，静脉给予阿昔洛韦医治。一起，给予左乙拉西坦操控部分性癫痫发生。脑脊液查看示白细胞90个/mm3，淋巴细胞为主（90%），红细胞小于1个/mm3，蛋白0.9g/L，糖含量正常，寡克隆带阳性，未见肿瘤细胞。
脑脊液PCR病毒学查看示水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒（HSV1、HSV2）及肠道病毒均阴性。头颅MRI T2及FLAIR可见右侧颞叶内侧反常信号（图A，图C）。
图A,图C为医治前，示右侧杏仁核及海马肿胀，呈水肿样信号改动，考虑病毒性脑炎。图B，图D为医治6个月后随访，示右侧颞叶内侧萎缩。
Question: 根据以上查看成果，还能够考虑何种疾病？下一步的查看是什么？
第四部分：
考虑患者为免疫相关性脑炎，予以抗神经元抗体（antineuronal antibodies）、睾丸超声、全身CT扫描，均未见显着反常。EEG可见右侧简直为接连的多形性δ波,未见周期性发放及痫样放电。与此一起，临床上未有抽搐及自发性动作。复查脑脊液示白细胞51个/mm3，淋巴细胞为主（80%），红细胞2870个/mm3，蛋白1.12g/L，考虑为腰椎穿刺形成的损害。 脑脊液PCR病毒学查看仍为阴性。
现在最或许的确诊为PCR阴性的HSV脑炎，但不扫除炎症或肿瘤相关性的神经损害。
Question: 根据现在的确诊，给予何种医治？下一步的查看？
第五部分：
尽管患者2次脑脊液PCR病毒学查看均为HSV阴性，但仍给予患者21天的更昔洛韦医治。予3T颅脑磁共振血管成像查看，未见显着反常。向患者妻子进一步诘问病史，了解患者是否有性传达疾病的风险要素。
Question:此刻你还需求做何种查看？
第六部分：
性病实验室查看示患者快速血浆反响素环状卡片实验（RPR）及免疫球蛋白酶免疫剖析均为阳性，提示患者近期存在梅毒螺旋体感染。一起，脑脊液查看也发现，患者RPR及梅毒螺旋体部分凝聚实验阳性。HIV查看阴性。
Question: 此刻怎么进一步诘问病史？是否要求其他卫生部门介入？下一步的医治？
第七部分：
患者供认几周前有手掌及脚掌的皮疹，但否定有初级下疳。患者咨询流行症小组后走高剂量静脉注射青霉素医治。本病例陈述公共卫生行政部门。给予患者全面的性健康挑选，包含乙型和丙型肝炎、淋病、衣原体检测。再次行HIV检测仍为阴性。
Question：后续的处理？怎么点评医治作用？
第八部分
医治6个月后评价患者认知功用，发现有康复的痕迹。随访MRI示右侧颞叶内侧不对称萎缩（图B，图D）。血清和脑脊液查看示梅毒继续阳性，且二者滴度类似。
评论：
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的性传达疾病，发病率逐步上升。
近几年，因为青霉素的广泛应用，约有13%的梅毒患者呈现非典型的临床体现。梅毒螺旋体感染后能够在疾病的任何阶段引起神经症状。关于神经梅毒患者体现为单纯疱疹病毒性脑炎症状的病例报导逐步增多，患者均为HIV阴性，且除1例患者外均为男性。
患者病程一般较短，预后杰出。神经梅毒引起颞叶受损的机制现在尚不清楚，在所报导的患者中，经医治后，印象学反常首要体现为劳累颞叶的萎缩。长时间随访数据显现，前期神经梅毒或许引起认知功用障碍。
置疑神经梅毒的患者需行血清RPR及梅毒确诊实验(免疫荧光检测)。一起，脑脊液查看是必要的。尽管脑脊液中淋巴细胞的增多、蛋白的升高并无特异性，但脑脊液RPR特异性高（灵敏度低），且脑脊液荧光梅毒螺旋体抗体吸收实验高度灵敏。
此刻，应与脑脊液细胞计数、蛋白含量及血清学查看相结合。假如脑脊液开始的查看提示细胞数反常增多，需求每6个月随访脑脊液直到细胞数康复至正常规模。RPR滴度与疾病的活动性相关，医治后RPR滴度呈四倍减低提示医治有用。
梅毒确诊建立后，高剂量静脉给予青霉素医治14天，或肌注苄星青霉素G医治3周。在医治初期，需警觉吉-海反响（Jarisch-Herxheimer reaction），该反响被认为是在抗生素医治过程中，因很多的梅毒螺旋体逝世所开释的内毒素引起的，体现为全身乏力、发热、心动过速、过度换气及低血压。
本病例提示当患者呈现神经精神症状时，辨别确诊除了要考虑边际叶脑炎、副肿瘤性脑炎、急性播散性脑脊髓炎等，还应考虑到神经梅毒的或许。尤其是关于脑脊液PCR病毒学查看阴性的患者，更应考虑到神经梅毒。
