「我国成人社区取得性肺炎确诊和医治攻略（2016 年版）」强调了肺炎医治六步法，榜首步就要判别 CAP 的确诊是否建立。的确咱们在临床作业中有很深入的领会，我科经过支气管镜查看确诊了 1 例误诊为典型社区取得性肺炎的肺原发性淋巴瘤。与咱们一同学习共享。
患者女人，50 岁．因右侧胸痛 1 年余，加剧伴连续发热 10 天入院。无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷憋气。查体：右侧语颤增强，右肺叩诊呈实音，可闻及干湿性罗音．既往有宫颈囊肿、中度贫血。肺 CT 示右肺大片密实影（图 1），内有支气管充气征，院外确诊为肺炎，重复使用多种抗生素无效，拟诊「肺炎，浸润性肺腺癌？」收治入院。
图 1 肺 CT：右肺上叶见大片高密度影，内含支气管征，气管、支气管晓畅。纵膈内未见显着肿大淋巴结
入院后查体阳性体征：右肺可闻及湿性啰音；化验查看血白细胞及中性粒细胞、PCT 均在正惯例模；肺 CT 示右上肺大片高密度影，内有完好的支气管充气征（契合典型的 CAP 的印象学特色），因患者院外使用掩盖到肺炎链球菌、非典型病原体等社区感染的常见病原体的抗生素，归于医治失利的 CAP, 而且患者既往身体健康，所以咱们未用任何抗生素，把清晰确诊放在榜首要务，
给患者行支气管镜查看：气管及支气管粘膜润滑，各管腔晓畅，未见占位，但特别之处是右上叶支气管粘膜显着苍白（此点与肺炎引起粘膜充血症像不相符），粘膜润滑完好，右上叶前端间嵴稍增宽（图 2），于此处行粘膜活检，病理陈述：小细胞淋巴瘤 CK(+)CD20(+)CD10(-)CD56(-)Bcl-2（-）LCA(+)CD5(-)Ki-67（<5%+）。确诊肺粘膜相关性小细胞淋巴瘤清晰。
图 2 支气管镜体现：右肺上叶前段 a 支粘膜显着苍白，但粘膜完好，间嵴增厚，各管腔晓畅，未见占位，在此处行支气管肺泡灌洗和粘膜活检，可见较多泡沫样痰
转归：转入我院血液科行 4 周期化疗，病灶显着缩小。（图 3）
图 3 肺 CT(2013-07-05): 右肺上叶斑片影较前显着缩小，气管支气管晓畅，纵膈无肿大淋巴结
收成
原发性肺淋巴瘤（Primary pulmonary lymphoma，PPL）是一种稀有的起源于淋巴结或淋巴结外淋巴安排的恶性肿瘤，占原发性肺肿瘤 0.5%[1,2]，并仅占结外淋巴瘤 3.6%[3]。患者在确诊时及或在随后的 3 个月，无肺外肺本质或支气管淋巴瘤，仅有肺部淋巴侵略而不伴纵隔肺门及其他部位淋巴瘤的才称为 PPL。最常见的亚型是粘膜相关淋巴安排（MALT）淋巴瘤，也称结外边际区 B 细胞淋巴瘤（MZL），在陈述病例的份额高达 90%[4]，
其次为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）和间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）[5]。肺是 MALT 淋巴瘤最常见的非胃肠道发作部位之一 [6,7]。结外边际区 B 细胞淋巴瘤（MZL）占一切原发性肺肿瘤的<0.5%，但超越三分之二的原发性肺非霍奇金淋巴瘤（NHL）是结外 MZL[8-10]。肺 MALT 型结外边际区 B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）没有显着的症状，因而，该疾病一般在惯例胸部 X 线中被发现 [11]。因为肺 MALT-MZL 的非特异性临床体现，在临床中常常误诊。
缓慢炎症、抽烟及本身免疫性疾病等是 PPL 的风险要素。发病顶峰 60～70 岁，男女份额挨近 1：1，无特征性症状和体征，约 36% 患者在确诊时无症状。最常见的症状包含咳嗽和胸痛，以及劳累性呼吸困难，疲惫，体重减轻，发热和盗汗，有时会出现痰中带血 [12,13]。实验室查看常常显现贫血，血小板削减症和 LDH 水平升高。
还观察到 C-反响蛋白、红细胞沉降速率和单克隆免疫球蛋白（Ig）升高。PPL 的确诊规范为：有清晰的病理安排学确诊；印象学无显着纵隔或肺门淋巴结肿大，无肺及支气管外其他部位淋巴瘤的依据；确诊后 3 月内无肺和支气管外安排或器官淋巴瘤。
PET-CT 在确诊原发性肺淋巴瘤方面的有效性有限。其敏感性取决于疾病的方位和阶段。 18F-FDG PET SUV 值一般<5。在约 80% 的患者中观察到有限的吸取，约 20% 的患者中没有吸取。故经过支气管镜查看，针吸活检或开胸手术取得标本是确诊金规范。
支气管镜查看是肺部疾病确诊查看中常用办法，但在临床实践中对 PPL 确诊的阳性率偏低，这可能与肺淋巴瘤起源于支气管粘膜下安排及动静脉周围的淋巴安排，沿淋巴管呈浸润性成长，对支气管内膜侵略较少，支气管镜下没有狭隘、新生物等特别改动有关，能够体现为完好的支气管粘膜，不易引起操作医师的注重，导致未取活检，造成了漏诊，降低了阳性率。
假如支气管镜下粘膜出现苍白、粘膜粗糙、肥厚等不契合急性炎症的镜下体现时，应行粘膜活检进步确诊阳性率。此外假如支气管肺泡灌洗中淋巴细胞> 20%，特别当超越 10% 的淋巴细胞是 B 淋巴细胞时（特别是与克隆基因重排）[14]，对确诊肺淋巴瘤也有阳性含义。
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定论
原发性肺淋巴瘤是稀有的肿瘤。临床体现不典型，经过活检和安排病理学查看证明确诊，而且对化疗和/或手术具有杰出的反响，生存率高。应进步呼吸科医师对本病的知道，削减误诊率，进步活检阳性率，早确诊早医治。
本文由青岛市市立医院 本部呼吸科 刘学东 刘菁 魏风芹编撰，京港感染论坛订阅号授权转载。
