有一天，病房里来了这样一位 56 岁男患者，西安本地人，门诊确诊：「复视原因待查，高血压病，糖尿病」。最近我收了好几个复视患者，对复视很感兴趣，去看患者的时分，护理正在给他做入院评价，所以我先把患者的材料拿到办公室。
材料还没有看，我先冥想一瞬间。
一个 56 岁的男患者，为什么会呈现复视呢？一个复视的患者，可顺着肌肉→神经肌肉接头→核下神经→核→核上性进行剖析，则从定位方面考虑，病因可所以：
肌肉疾病：眼外肌自身的病变如肌炎等；
神经-肌肉接头：重症肌无力等；
眼动神经（动眼、滑车、外展神经）：血管性（糖尿病）等；
眼动神经核及核上性：血管性（脑梗死）等；
定性方面，先奉上我宠爱的歌诀～
肿瘤、炎性、血管病；
外伤、代谢、和变性；
感染、遗传、中毒明。
其间有些定性（如肿瘤、血管病）需求凭借辅佐查看判别，可是有些方面就要在问病史的时分专门去问患者，比方：
是否喝酒（好酒之人若呈现 Wernicke 脑病可有眼外肌麻木，此患者是西安人，中老年男性，说不定应付挺多）；
有无甲状腺疾病（会呈现眼外肌症状）；
有无头部外伤（滑车神经可独自受损）；
有无面瘫（周围神经病中的 Miller Fisher 归纳征可有眼外肌麻木）；
有无肢体麻木无力（脑血管病、周围神经病）；
有无认识妨碍、共济失调（Wernicke 脑病）等等。
这时我拿出了患者给我的材料，是外院做的眼眶 CT 和头颅核磁共振，先看一看眼眶 CT：
有发现问题吗？
（赤色箭头提示病变）
我去，左眼下直肌怎样比右眼粗这么多，这是啥状况？赶忙看看矢状位：
（双眼矢状位）
看来的确是左边下直肌有问题。我又看了看头颅核磁共振，头颅 MRI 和 MRA 都还能够，不像是血管病引起来的。
我想起之前一个重症肌无力患者查出甲亢，其时内分泌科医生来会诊的时分，我问：甲亢能够呈现这种眼睑下垂吗？她说：甲亢导致的眼病一般是眼睑挛缩，或许体现为眼外肌粗大。
眼外肌会粗大，这个患者不就是吗？患者入院时只带来了片子，其他的材料（包含印象学陈述、病历）都没带，看来问病史的时分要好好问问甲状腺的问题。
所以我又去病房采集了病史：
男性患者，56 岁，主因连续视物成双 4 月入院。
4 月前无显着诱因逐步呈现连续视物成双，光线扎眼或晨起后症状显着，光线较暗或歇息后症状好转，无晨轻暮重、上睑下垂，无眼痛、头痛，无肢体麻木无力等，但上述症状仍然逐步加剧，从前至外院就诊，自诉甲功正常，详细确诊患者说不清，医治效果欠安，故来我院就诊。
接着我给患者进行了查体：双眼睑无下垂，左眼上视不到位，双眼向前平视、向左、向右、向上、左上、右上等方向均有视物成双（虚像坐落实像右上方），右侧眼球各方向活动自若，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，直接及直接对光反射均活络，余无显着阳性体征。
依据患者的查体成果、复视的虚像实像方位联系，这例患者契合左眼上直肌麻木。
咦，左眼上直肌？可是眼眶 CT 提示是左眼下直肌有问题呀？我一时摸不着头脑。
这时，有搭档提示我：会不会是下直肌的病变导致眼球上视不到位？
对呀，没错！一般来说，咱们在神经科遇到的眼肌麻木，都是哪条眼肌麻木，眼球就在哪个方向运动不到位，这种～套住了我。可是！假如左眼下直肌呈现病变导致功用反常，比方它的长度固定、无法拉长，相同能够导致左眼上视不到位。
可是，假如是甲状腺相关眼病，为什么会这种状况呢？
第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左边眼球杰出：
这时患者又拿来了一些外院就诊材料，详细如下：甲功：仅甲状腺过氧化物酶抗体升高（125.2IU/mL），余甲功正常；眼科查看：左眼框压+，上转受限+，双眼上睑畏缩+，伴复视，眼底未见反常；眼眶 CT：1. 右侧基底节区腔梗；2. 左眼球前突，下直肌增粗，Grave's 眼病不在外，请结合临床。这时再看看外院的门诊病历，本来之前确诊考虑过「甲状腺相关性眼病，限制性斜视」。
患者入院后复查了甲功十项，显现甲状腺过氧化物酶抗体升高，336.1U/ml（0～78），完善甲状腺超声、海绵窦及眼眶 MR 平扫+增强等查看，扫除了咱们神经内科相关疾病，仍然考虑为「甲状腺相关性眼病」或许性大，完善查看后赶快安排患者出了院，主张眼科、内分泌科进一步就诊。
甲状腺相关性眼病（TAO）是由多种自身免疫性甲状腺疾病引起的眼部危害。本病可发生于不同甲状腺功用状况的患者中，包含甲亢和亚临床甲亢（如 Graves 病）、甲减（如桥本甲状腺炎）及甲状腺功用正常者，后者在眼病随诊过程中可呈现甲状腺功用的反常。
（1）TAO 的眼部体征
在不同患者或同一患者的双眼可体现纷歧，大多双眼劳累，也可单眼劳累，首要体征如下：
①眼睑方位反常：是 TAO 最早呈现的首要体征之一。
（1）上睑挛缩伴下落缓慢：当上睑缘在角膜缘处或上方为上睑挛缩。正常人向下看时，上睑随之下移，而 TAO 患者向下看时，畏缩的上睑不能随眼球下转而下移/下落缓慢，因而眼向下看时睑裂也变大，原因是 Müller 肌和提上睑肌劳累发生下落功用差。二者一起存在时，对 TAO 才有确诊含义。
（2）下睑挛缩：下睑缘在角膜下缘 1～2 mm 时为下睑挛缩，其可反映眼球的杰出程度。
（3）凝视：上眼睑病变或肿胀影响眼轮匝肌封闭眼睑的效果，故患者瞬目反射削减，呈凝视状况，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者也常常见到。
（4）亦有急性上睑畏缩的病例，或许因为交感神经受刺激，或循环的儿茶酚胺增多加剧其严峻性所造成的。
②眼部软安排劳累：TAO 患者的眼部软安排遭受炎性细胞滋润时，其血管充血扩张、通透性添加、安排间液体增多；但首要是安排空隙糖胺聚糖类物质堆积显着添加，安排中吸收了很多水分。这两种要素加在一起，使眼险、结膜充血变红，眼脸、结膜、泪腺、眼眶软安排肿胀。
双眼上睑重度肿胀伴下垂
③角膜劳累：是 TAO 的常见并发症，可分为浅层点状角膜炎、上角膜缘角膜结膜炎、露出性角膜炎或角膜溃疡，其间最严峻的是角膜溃疡伴继发感染。
④眼压升高：24% 的 TAO 患者有眼压升高，大多数高于 22 mmHg 但低于 30 mmHg。TAO 发生眼压升高首要有两方面的要素：（1）水肿增粗的眼外肌对眼球壁可发生直接压榨；当发生限制性眼肌病变时，眼球在向眼肌运动受限的对侧滚动时又可加剧其对眼球壁的压榨。（2）眼肌及眼眶内结缔安排肥壮、水肿，致使眶压添加，后者导致上巩膜静脉压升高，使房水流出阻力添加而致眼压升高。
⑤眼外肌病：眼外肌的炎性滋润、肿胀、紧缩和瘢痕致眼球活动受限并引起复视。初期阶段为间歇性发生，病变继续发展时成为恒定性复视。其可体现为：
（1）眼球杰出及不全脱位；
（2）眶尖拥堵归纳征和压榨性视神经病变等。
TAO 常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，眼外肌轻度劳累者临床不易断定，CT 或 MRI 查看可显现出眼外肌长大。笔直肌劳累比水平肌更易劳累。下直肌劳累最常见，占 60%，依次为内直肌 50%，上直肌 40% 和外直肌 29%。但眼外肌病变一般为双侧，多条眼外肌增大并不罕见。在甲状腺病患者中外斜视不多见。假如呈现外斜视，就要考虑是否存在重症肌无力、炎性肌肉改变或许其他肌瘤（如搬运瘤或束性病变）。
（2）TAO 的确诊规范
1995 年 Rartly 等归纳了各种 TAO 的确诊规范的特色后，提出了较为全面的 TAO 确诊规范如下：
眼睑挛缩：原位凝视时，上睑缘在角巩膜缘或以上，并合并以下之一：a. 甲状腺功用反常或调理反常；b. 眼球杰出（在正常上限，一般 ≥ 20 mm）；c. 视神经功用妨碍（包含视力瞳孔反射、视界或色觉反常，无原因可解释）；d. 眼外肌劳累（限制性眼肌病变或印象学显现眼外肌肥壮）。以上眼部体征可为单眼或双眼，在扫除其他原因时可作出确诊；
无眼睑挛缩：确诊 TAO 必须有甲状腺功用反常或调理反常，并合并有眼球杰出或功用妨碍，或眼外肌劳累之一，并扫除其他引起相似体征的原因。
（3）TAO 的辨别确诊：
1）眼睑挛缩的辨别确诊：首要有神经源性、肌源性或机械性原因疾病所造成的眼睑挛缩，有时需求与神经科、眼科及内科医生一起评论以清晰确诊。
上睑挛缩首要与神经源性疾病，如中脑疾病、脑积水、Parinaud 归纳征、第三脑室神经损害或神经动脉瘤、Marcus Gunn 归纳征；运用拟交感神经药物；先天性反常；上脸下垂手术或眼睑重建手术后反常等辨别。
下脸挛缩首要与脑神经病变、老年性下眼睑皮肤松懈、外伤性损害、炎症后病变、先天性反常、眶骨骨折修正后及特发性下眼险挛缩辨别。
2）眼球杰出的辨别确诊：首要与眼眶内和鼻窦的各种肿瘤、感染和非感染性炎症、血管反常、先天性或全身性疾病辨别，这些疾病均有其自身的特色，可伴有眼球杰出或眼肌肥壮但无眼睑挛缩，依据病史和体征可辨别。
3）眼外肌肥壮的辨别：首要与颈动脉海绵窦瘘、眼眶肌炎和炎性假瘤、眼眶感染、眼肌自身病变、眶内肿瘤（淋巴瘤、白血病、搬运癌、横纹肌肉瘤等）、 Wegener 肉芽肿等辨别。这些疾病可引起眼外肌肥壮和眼球杰出，但临床有原发病的症状、体征、病理、实验室查看目标和印象学特征，且无眼睑挛缩和迟落等 TAO 体征，应详细剖析病史，细心体检作出辨别确诊。
尽管 TAO 并不是神经内科的疾病，可是作为神经内科的专科医生，咱们必定要注认辨认该病、扫除神经科问题，然后主张患者及时进一步眼科及内分泌科就诊。
参考材料：
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