简介：本文论述了多节段脊髓硬膜外脓肿（SEA）的一种微创医治办法，经过在病变节段置入管型牵开器引流脓肿成功治好3例病例，一切病例术后预后成果杰出。
脊髓硬膜外脓肿（SEA）是较为严峻的感染，约占住院患者的2/10000*年。SEA能够呈现急性神经症状，即便得到有用的医治，仍具有较高的致残率和致死率。SEA脓肿一般沿脊髓节段延伸，最常累及胸段脊髓，其次是腰段。
多节段的SEA是现在临床医治的难点，对这类疾病患者，传统的手术医治办法是广泛露出病变累及节段行脓肿切排。该办法的缺陷在于：术后潜在的脊柱稳定性损坏有或许导致后期患者呈现脊柱变形和不稳定；一起因该手术露出较大，存在术中手术时刻较长，出血较多，术后痛苦添加，较长的住院和康复时刻等缺陷。近期有学者经过一种微创的置管引流脓肿法医治脊髓硬膜外感染，一起能较好的坚持脊柱节段稳定性。
本文报导一种改进的医治多节段SEA的手术办法，经过微创手术办法置入一个管型牵开器行广泛的硬膜外脓肿引流，一起联合药物医治成功治好3例多节段SEA。该办法运用条件是一切节段脓肿均为液性，详细在印象学上表现为T1加权低信号；一起积液处于硬脊膜鞘膜外。
手术办法：
患者达到全麻后俯卧位，经过术前的MRI片精确的定位患者的脓肿节段，经过C臂机进行承认并断定进针点。若患者存在多节段脓肿，则可行2个或2个以上的旁正中入路切断，切断别离接近脓肿的头端和尾端，若脓肿较大，则在脓肿中心端再开一皮肤切断；若患者脓肿节段较少，则在脓肿中心开口。牵开皮肤和筋膜，置入管型扩张器（METRx, Medtronic Sofamor Danek）。运用高速钻头和Kerrison咬骨钳行办椎板切除术。露出黄韧带，切除，然后在扩开的切断内放置18mm直径的引流管，将自行流出的脓液吸除，然后在硬膜外腔隙中放置小的带视点的脑垂体招引器（small angled pituitary suction tips），链接负压引流设备，很多冲刷，直至一切脓肿被排出。术后冲刷排出的脓液行细菌培育以辅导患者术后的抗生素挑选。若有需求，术者能够运用微创带视点的镜头调查脊柱附件和脓肿铲除状况。术后患者承受4-6周的抗生素医治，至患者的CRP及ESR等目标回归正常。然后走MRI评价患者的脓肿医治状况。
经过上述办法，研究者治好了3例多节段SEA患者，相关数据如表1所示。现将治好的病例介绍如下。
表1:3例SEA患者相关统计数据
病例1：
13岁男性，腰背部，腹部痛苦，排尿困难1周。体格查看发现患者胸椎及肋椎关节触痛，就诊时患者因痛苦无法行走，但查看无显着感觉或运动损害。血常规查看提示WBC 22.4个/ul，CRP>380mg/l，ESR97mm/hour。印象学查看提示脊椎椎管后方从T10节段-L2-3节段广泛的硬膜外脓肿，还有一个从L5-S1-2较约束脓肿（图1左）。医治时在患者的右侧T12节段、L2-3节段、L5-S1节段行旁正中长约18mm切断，其他操作办法同之前手术技能。细菌培育成果提示金黄色葡萄球菌。患者术后走4周万古霉素+氯林可霉素医治，出院时患者CRP及ESR下降至正常水平。术后6月患者的MRI查看发现脓肿彻底衰退（图1右），术后患者康复杰出。
图1：矢状位MRI图。左：术前腰椎T1增强提示后方广泛脓肿；右：术后腰椎T1增强提示脓肿消除
病例2:
56岁男性，既往有糖尿病史，血糖操控欠安，腰痛及下肢枪击样神经痛根痛1周。体检时发现患者双髋部运动功用削弱，其他无显着神经症状。MRI查看提示T11-L4节段硬膜外脓肿，硬脊膜揉捏显着（图2）。在L1-2、L3节段行置管引流。术后抗感染医治，炎症目标好转后出院。术后6月随访，CRP正常，无显着临床症状，因患者最终失随访，未行MRI查看。
图2：术前矢状位MRI T1增强相提示T11-L4脓肿构成。
病例3：
59岁男性，既往有右前臂蜂窝织炎和糖尿病病史，血糖操控欠安，近期呈现尿路感染，菌血症，一起呈现间歇性的腰背部痛苦。WBC为15.7/ul，CRP171.5mg/l，MRI查看提示患者T11-L2节段硬脊膜背侧巨大脓肿，在L1节段行切断放置引流管。术后细菌培育提示金黄色葡萄球菌，行抗感染医治4周，随后随访过程中未呈现症状复发，炎症目标回归正常。术后2月复查MRI，脓肿彻底消失，图3。
图3：矢状位MRI图。左：术前胸腰椎T2增强提示T12-L2后方广泛脓肿；右：术后腰椎T1提示脓肿消除
评论：
现在报导SEA医治办法的文献较多，从经皮穿刺脓液抽吸到多节段椎板切除+脓肿切排等。经皮脓肿穿刺引流适用于后方SEA不伴有神经症状者，其潜在的风险是或许导致脓肿分散至其他部位。在一项由Reihsaus等完结的对915例SEA患者的Meta剖析中总结以为现在椎板切除术是大部分医师的引荐术式，一旦患者确诊为SEA，应当尽早实施手术医治。可是多节段的椎板切除术，特别是在儿童和成人中，或许导致后期的脊柱变形。椎板切除术后的脊柱不稳定决定因素较多，包含年纪，关节突关节切除规模，椎板切除数目，部位及术前患者脊柱摆放等均或许对术后患者的脊柱稳定性构成影响。
有些学者主张在能保存脊柱稳定性的条件下尽或许的切除多的椎板以取得脓肿的彻底铲除。可是，这在多节段的SEA患者中明显并不实际。一起过大的手术规模可诱发如失血，败血症，心肺，肾脏等多种体系性疾病。此外，广泛剥离脊柱旁肌肉和脊柱能够约束术后腰椎运动和康复。因而有些学者主张，椎板切除应当操控在3节段内，对多节段脓肿，可距离一个或多个节段行椎板切除。也有学者主张腰椎脓肿患者经过椎板间入路行椎板间黄韧带切除术进行医治，但由于胸椎内解剖结构的联系，该办法运用更为困难。
近期已有学者创始了微创引流医治广泛SEA的办法。这些办法的基本原理是行有限的椎板切除或椎板切开术，将柔软的橡胶导管放置入硬膜后空隙内，行脓肿冲刷和引流。本文介绍的办法和上述原理相似，可是不同点在于，在露出椎板时运用了微创的管道牵开器，在不同阶段行牵开器下半椎板切除和脓肿引流，该办法削减了大切断规模时周围安排的感染概率，不只答应对脓肿物质进行直视下引流，并且答应对硬膜外腔隙进行冲刷。
若患者的脓肿延伸至前方，可运用钝性的神经拉钩牵开神经，将细微柔软的硅胶管放置在前方运用抗生素溶液进行脓肿铲除和冲刷。在放置冲刷管道是需求留意原料柔软，以防止穿透硬膜。该办法能够削减椎板切除的规模，削减术中失血量及术后切断感染率，加速术后康复速度；因脊柱稳定性得到较好的保持，后期呈现脊柱后凸变形的或许性下降。但一起需求阐明的是：该技能办法只能运用于脊柱脓肿为液性，脓肿居于脊柱硬脊膜后方的患者中。若患者存在蜂窝织炎或炎性肉芽构成，则引荐行传统敞开手术医治。
定论：
经过微创管型牵开器置入体系行半椎板切除，硬膜外脓肿引流医治胸腰椎脓肿安全有用，可防止多节段椎板切除所带来的缺陷，值得引荐。
