近来 The New England Journal of Medicine 宣布了一篇关于坏死性软安排感染的临床总述，一起来学习啊。
坏死性筋膜炎是以皮肤和皮下安排的广泛坏死为特征的细菌感染，首要分为两种类型。Ⅰ型为多种细菌的混合感染，包含溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌等需氧菌和厌氧菌。因为多伴有安排内气体积存，此类感染常与气性坏疽相混杂。I 型感染多发作于老年人或存在根底疾病的患者。诱发要素包含糖尿病、褥疮溃疡、痔疮、 直肠裂隙、会阴切开术、结肠或泌尿外科手术及妇科手术。值得留意的是，关于存在心跳过速、白细胞增多、酸中毒、血糖显着升高级全身性脓毒症体征的患者，除了考虑在糖尿患者中较为常见的非坏死性蜂窝织炎，还需考虑坏死性筋膜炎。
细菌进入头颈部筋膜腔可导致脓性颌下炎（即颌下空隙感染）或雷米尔氏症候群（颈内静脉血栓性静脉炎）。若胃肠道或尿道粘膜破损，患者或许呈现福尼尔坏疽（Fournier's gangrene），体现为突发痛苦，痛苦从会阴区敏捷扩展到前腹壁及臀肌，男性患者病变可延及生殖器。进行性细菌协同性坏疽也可发作，多见于肠道造口处和术后缝线留置处。
II 型感染多为单一菌种感染，最常见的病原体是β-溶血性链球菌，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。和 I 型感染不同，II 型感染可发作于任何年龄段和无任何根底疾病的人。一些其他的病原体也可导致坏死性筋膜炎，包含嗜水气单胞菌和伤口弧菌。一些人以为可将此类微生物感染归为 III 型，但学术界现在没有达到一致。
坏死性筋膜炎的典型体现包含：软安排水肿（75%），红斑（72%），剧烈痛苦（72%），压痛（68%），发热（60%），皮肤大疱或坏死（38%）。
确诊难点
无发热：因为患者常自行服用非甾体类抗炎药或医生在急诊科或术后开处此类药物，坏死性软安排感染患者多无发热体征。索氏梭菌所造成的感染者也无发热。
无皮肤体现：自发性或隐源性（即无显着伤口）的坏死性感染一般由深部软安排开端，皮肤感染体征多在病程晚期才开端呈现。
将剧烈痛苦归因为损害或其他进程：剧烈痛苦是坏死性感染患者的重要体征。但当这类感染发作在术后或临产后时，人们常误以为手术或临产自身是导致剧烈痛苦的原因。外周性痛苦常被归因为痔疮、附睾炎或阴道或直肠伤口。自发性或隐源性感染相关的剧烈痛苦常被误以为由肌肉缩短或静脉血栓导致。若痛苦程度已超出预期，需求阿片和酮咯酸来镇痛时，则要考虑坏死性感染或许。需求留意的是，当患者运用麻醉剂或非甾体类抗炎药后，或糖尿患者呈现神经损害时，或许并无痛苦症状。
非特异性印象学成果：关于坏死性感染的患者，印象学查看或许只见安排水肿，无深部安排气体积存的根据。这种状况和非感染性状况（如软安排损害和术后、临产后状况）所见类似，所以不能作为确诊坏死性感染的有用根据。但若印象学成果提示安排内气体积存，或体查见捻发音时，则应当即手术干涉。
将系统性体征归结为其他病因：A 组链球菌感染的前期体现可所以厌恶、吐逆和腹泻，但这些症状多被归因为食物中毒或病毒性疾病。
图 1. 坏死性软安排感染确诊思路
手术干涉
关于存在进展性软安排感染或感染细微但呈现全身性中毒症状的患者，当即施行手术探查十分重要，一来清晰感染程度，二来点评清创或截肢的必要性，三来搜集革兰染色和细菌培育的标本。业界普遍以为手术干涉越早，患者预后越好。当感染挨近颈部重要结构时，需手术干涉来防止气道阻塞。术后 24 小时要对手术伤口复查，之后应每 1-2 天对伤口进行复查和清创，直到坏死安排彻底消失。
药物医治
多重细菌坏死性感染
关于头颈部、腹部、会阴或盆腔的厌氧菌和需氧菌混合感染，应根据革兰染色、细菌培育和药敏性成果挑选药物。医治还应参阅所在区域的抗菌谱状况，因为耐药性的发作和地舆区域相关。美国流行症协会发布的皮肤和软安排疾病医治攻略（以下简称攻略）[1] 引荐运用万古霉素或利奈唑胺加下列疗法之一：哌拉西林-他唑巴坦，碳青霉烯，头孢曲松-甲硝唑。
A 组链球菌感染
关于 A 组链球菌感染，攻略 引荐用克林霉素联合青霉素进行 10-14 天的医治。因为 A 组链球菌对克林霉素耐药份额上升，仅在药敏成果清晰后，才可考虑单用克林霉素。
其他坏死性筋膜炎 II 型感染
现在的攻略主张运用多西环素加环丙沙星或头孢曲松联合医治嗜水气单胞菌感染。多西环素加头孢曲松或头孢噻肟用于伤口弧菌感染。关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，万古霉素，利奈唑胺，达托霉素，或头孢洛林或许有用，但此类研讨根据尚不充沛。
伤口性或自发性气性坏疽
对伤口性或自发性气性坏疽，攻略引荐运用青霉素加克林霉素进行 10-14 天的医治。
重症患者护理
毛细血管渗漏综合征
细菌毒素和宿主介质可引起弥漫性内皮损害。静脉补液要跟上（生理盐水 10-12L/天）。患者常呈现严峻的低白蛋白血症（0.5-1 g/dL），必要时运用胶体（白蛋白）保持胶体渗透压。
血管内溶血
细菌溶血素能够在无弥漫性血管内凝血妨碍的状况下导致红细胞压积敏捷下降，因而红细胞压积能比血红蛋白水平更好地反映血管内溶血状况。
心肌病变
有些链球菌中毒性休克综合征患者呈现心肌功用下降，可通过心脏超声和心输出量成果发现。在幸存者中，这种心肌病变是可逆的，可在感染后 3-24 个月彻底康复。这类患者很难处理，为了保持循环安稳需运用升压药，但升压药会添加心脏后负荷，然后导致心输出量削减，外周灌注削减，进而导致肢体供血缺乏。关于这种患者，需求紧密监测血压水平。
辅佐医治如静脉运用丙种球蛋白、高压氧等存在争议，略。
参阅文献
[1] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014; 59(2): e10-e52.
