临床上的反常，一旦呈现对立的状况，常预示着更大的问题。例如「胆酶别离」，预示着更严峻的肝衰竭。「相对缓脉」，发热心率增快不显着，除了伤寒之外，还见于心肌炎并传导体系的劳累。
还有一组对立的状况，临床上常见，但没有引起满足的注重，就是急性心衰并心动过缓。
急性心衰心率应该是代偿性增快的，什么时候心率反而会慢呢？这种状况，常常除了心衰之外还会隐藏着更大的问题，需求细心的辨别确诊。下面以一个病例作为阐明。
病例剖析
急诊出车，接回来一个患者，69 岁的女人，气促 3 天，加剧 1 天，不能平卧。急诊医师考虑「急性心衰」或许，叫了会诊。
体查: R28 次/分，血压 152/82 mmHg。嗜睡，高枕卧位，不能言语，出汗显着，HR45bpm，心音没有显着削弱，各瓣膜听诊区未及显着病理性杂音。双肺很多干湿啰音。双下肢轻度浮肿。
面罩吸氧（8L/min），SpO2 95%。ECG: 房颤伴慢速心室率。
这种状况下考虑心衰应该是没有问题的，能够先给予速尿 40 mg iv；硝酸甘油泵入扩血管、操控血压；心率慢，西地兰是不必的。急查目标也能够是套路: NT-proBNP、肌钙蛋白、CKMB、电解质、肌酐、葡萄糖、血气、血常规。
但是，急性心衰兼并心率慢，要进步警觉，有对立必定有原因。
能够先从病史下手，尽量搞清楚以下几个问题。这患者讲不了话，只能求助于家族和旧门诊病历了。
1. 既往现已确诊的疾病
从门诊病历能够看到，患者既往有糖尿病、高血压，而没有缓慢阻塞性肺病的病史，更支撑气促或许为冠心病并心衰引起，而非肺部的原因。
嗜睡是本例患者的第二个对立点，一般急性心衰患者为应激状态。结合有糖尿病病史，不扫除有酮症酸中毒的或许，应该急测指尖血糖，而不是等候静脉血糖成果，并一起检测酮体，留心血气成果。
2. 尿量怎么
假如有尿量削减，需求考虑有肾功用衰竭，这也是心衰常见的诱因。别的，需求特别留意肾衰引起的高钾血症，能够引起窦房阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢心律失常。因而，肾衰后的高钾血症是急性心衰兼并心率慢需求警觉的第一种或许。
3. 有无胸痛，胸闷
有胸痛、胸闷，需求警觉急性心肌梗死的或许。尤其是右冠脉的病变，能够引起窦停、房室传导阻滞等缓慢心律失常，心梗自身亦可诱发心衰发生。因而，急性心肌梗死是需求警觉的第而种或许。
尽管本病例心电图没有 Q 波构成，也没有显着的 ST-T 改动，但有研讨报导，有大约 8% 的急性心肌梗死心电图能够彻底正常 [1]。及时追寻肌钙蛋白和 CKMB 的成果就显得很重要。
4. 用药史
这是一例心衰兼并房颤的患者，有一类药物特别合适，就是洋地黄。但洋地黄过量可引起心衰加剧，以及缓缓慢心律失常。因而，急性心衰兼并心动过缓的患者，要搞清楚有没用过洋地黄，能够加测一个地高辛血药浓度。而其他常用于心衰，又能够引起心动过缓的药物还包含胺碘酮和β受体阻滞剂，也需求留意。
5. 既往心率状况
假如既往就有心率慢的状况，或许本来就有窦房结或许房室结的功用障碍，导致急性心衰发生心率仍快不起来。别的，长时间继续的各种缓缓慢心律失常，可引起心脏容量负荷加剧、房室激动次序改动、心肌灌注不良等改动，导致心肌病变，又名心动过缓性心肌病，也能够呈现心力衰竭。以上的状况就有植入起搏器的必要。
这例患者近期有尿量削减，胸闷、气促是 3 天以来逐步加剧的，不像心梗的进程，没有特别的用药史，既往心率状况也没有特别。
卖这么久的关子，查看成果出来就很清楚了。
关于这例患者，高钾血症是急性心衰兼并心率慢的原因，行急诊透析之后心衰及心动过缓显着好转。
总结
急性心衰兼并心动过缓需求特别留意，其原因包含病例中说到的四个：
其他原因还包含
1. 终晚期心衰，心衰不缓解反而心率越来越慢，常提示生命进入了最终阶段，根本剩余心脏移植一个挑选。
2. 其他原因包含：甲状腺功用低下，颅内压增高，阻塞性黄疸，垂体功用减低等等；需求留个心眼，完善相关查看。
当然，关于很多原因，有急有缓，碰到急性心衰兼并心动过缓的患者，先要细心看心电图有无心梗的改动，不要单盯着慢的心律，然后亲近追寻血钾和心肌损害符号物的成果，排查有无高钾或许心梗的状况，其他原因处理相对能够慢一点。
关于临床上的对立的状况，还有不少，碰到了要多考虑，不明白就多请示，往往坑就在这儿啊。
作者：中山大学孙逸仙留念医院心血管内科 麦憬霆主治医师
参考文献：
1. Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984
