近来，《我国循环杂志》杂志发布了「打针用盐酸尼非卡兰临床运用我国专家一致」一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
布景
心脏性猝死（SCD）是院外心血管疾病逝世的首要原因，约占 60% 以上 。在美国等西方国家，发作率约为 40/10 万至 90/10 万，美国每年约有 30～45 万人死于 SCD。根据国内一项对四个区域的 SCD 的流行病学计算报导，我国 SCD 的发病率约为 41.6/10 万，据此预算，我国每年约有 54 万人死于 SCD 。
大多数 SCD 是由快速室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）所形成的 ，临床上有用中止室速、室颤是防备 SCD 的根本战略。现在临床仅有胺碘酮打针剂可用于器质性心脏病兼并恶性心律异常，缺少更多的药物挑选。打针用盐酸尼非卡兰是一种新式的Ⅲ类抗心律异常药物，1999 年在日本上市，同意用于其他药物无效或不能运用的状况下危及生命的室速、室颤。
2014 年该药在我国取得同意上市，习惯证与日本相同。为使临床医生更充沛了解和合理运用尼非卡兰，我国晚年学学会心脑血管病专业委员会、我国医生协会心血管内科医生分会安排国内该领域专家经重复评论，并参阅国外攻略拟定了本一致。
药理特色
1. 电生理特色
尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，首要阻断快速推迟整流钾电流（I Kr）：其低浓度（3μM）时仅阻滞 I Kr ，较高浓度（10 μM）时可阻滞瞬时外向钾电流（I to）和内向整流钾电流（I Ki）。尼非卡兰延伸心房和心室肌细胞的动作电位时程和有用不应期，心电图上表现为 QT 间期的延伸，发挥其抗心律异常作用，特别对各种折返性心律异常作用显着 。
尼非卡兰不阻断钠离子通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎没有影响；也不阻断钙离子通道和β 肾上腺素受体，不存在负性变力作用，一般不会引起低血压和心动过缓。但因为心室壁各心肌细胞 I Kr 的不均一性，尼非卡兰或许会导致各心室壁细胞复极程度不一致，在 QT 间期延伸的根底上形成跨室壁复极离散度添加，诱发顶级扭转型室性心动过速（TdP），这是尼非卡兰最首要的不良反响 。
2. 药代动力学特色
尼非卡兰单次负荷剂量静脉打针后，血浆中原型药物浓度立刻到达最大值，血浆中药物浓度与给药量呈正比；保持静脉打针后 2～4 h 到达稳态血药浓度，保持静脉打针无积蓄作用 。
尼非卡兰起效敏捷，单次负荷剂量静脉打针，QT 间期延伸作用在给药结束后 2.5 min 内到达最大值；停药后 15～30 min，对 QT 间期的延伸作用根本消失 。尼非卡兰消除半衰期约为 1.15～1.53 h，药物铲除率为 0.78～0.85 L/（h·kg），散布容积（Vc）为 0.14 L/kg，血清蛋白结合率为 86.4%～94.6%。
尼非卡兰的代谢首要在肝脏中进行。首要的代谢酶为 CYP3A4、2D6、1A1，现在，没有有代谢酶多态性对该药物代谢影响的报导，首要代谢产品为葡糖醛酸结合体，无药理活性；其首要活性代谢产品 M2 活性与原药恰当，但其浓度仅约为原药的 1/15，因而以为尼非卡兰首要以原型药物发挥药理作用。尼非卡兰及其代谢物首要经过肾脏分泌，24 h 的原形药物及代谢物在尿中分泌率算计为给药量的 46.9%～55.5% 。
临床依据
尼非卡兰在日本完成了两项上市后多中心临床研讨，别离纳入了 191 例（上市后特别查询研讨）、1399 例（运用查询研讨）室速 / 室颤患者，绝大多数患者兼并器质性心脏病（包含急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、心肌病等），心功能低下。
1. 持续性单形性室速
（1）不管患者是否兼并器质性心脏病，以及器质性心脏病的类型（急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死或心肌病等），尼非卡兰均可有用中止室速发作，日本两项上市后研讨转复率别离为 64.8%（94/145）、52.8%（27/53）。
（2）国内研讨显现，不管患者是否兼并根底心脏疾病，尼非卡兰均可有用中止室速，并在给药期间防止复发，有用率 68.0%（17/25），特别关于特发性室速，或许具有更好的作用（5 例悉数转复）。
研讨成果提示，用药中需求留意防止低血钾，监控 QT 间期，关于在短时刻内运用过Ⅰ类或Ⅲ类抗心律异常药物者，需求留意酌情下降尼非卡兰的用量，防止发作 TdP。
2. 多形性室速、室颤、无脉性室速
电复律无效的状况下用于中止发作：
（1）尼非卡兰可有用改进室速、室颤的电复律作用，日本两项上市后研讨转复率别离为 59.8%（107/179）61.5%（24/39）。
（2）Meta 剖析成果显现，胺碘酮（转复率 41%～72%）和尼非卡兰（转复率 29%～79%）用于电复律无效的室速 / 室颤，作用（复律率）类似。
（3）用于电复律无效的室颤的比照研讨标明，尼非卡兰与胺碘酮改进电复律医治的作用恰当，尼非卡兰有用率 35.7%～47.0%，胺碘酮有用率 29.4%～67.0%；但尼非卡兰可更快复律：自开端给药至康复自主循环的时刻，尼非卡兰 .0～10.0
min，静脉胺碘酮 19.9～33.0 min。
（4）尼非卡兰与利多卡因的比照研讨标明，对电复律无效的室颤、严峻室速，尼非卡兰的转复率、院外发作室颤患者入院存活率、24 h 存活率方面，均显着高于利多卡因。
用于防备室速、室颤复发：尼非卡兰可有用防止室速、室颤复发，日本两项上市后研讨有用率别离为 83.3%（803/964）、60.6%（60/99。室速 / 室颤电风暴：Meta 剖析成果显现，胺碘酮（有用率 33%～71%）和尼非卡兰（有用率 60%～70%）对室速 / 室颤电风暴防止复发的作用类似。
3. 其他类型的心律异常
心房扑动（房扑）：两项国外研讨显现，尼非卡兰单次负荷剂量可有用转复房扑，转复率别离为 77.4%（24/31）、89.4%（34/38），尼非卡兰对持续 72 h 以下的房扑的转复率显着高于持续 72 h 以上者。心房颤动（房颤）：研讨成果显现，尼非卡兰单次负荷剂量给药，可有用改进除颤作用，除颤转复率别离为 75.0%（18/24）、92.9%（39/42），并可下降除颤阈值。
4. 安全性
不良反响：日本「运用查询研讨」（1 399 例）中，尼非卡兰呈现不良反响 310 例（22.2%）721 次。其间与心脏相关不良反响：TdP 3.86%（54/1 399），室 速 3.43%（48/1 399）， 室 颤 2.57%（36/1 399），心电图 QT 间期显着延伸（未呈现致心律异常作用）2.43%（34/1 399）。
TdP： TdP 的发作与尼非卡兰的药理特色相关，是尼非卡兰用药中需求要点重视的不良反响。日本运用查询研成果显现，一切运用尼非卡兰的患者，TdP 的发作率 3.86%（54/1 399），其发作与以下要素相关；给药办法：单次负荷剂量打针 TdP 发作率 0.78%（8/1 080）；保持输注 TdP 发作率 4.10%（46/1121）。
给药剂量：不管是单次打针或保持输注，高剂量的尼非卡兰与高概率 TdP 发作相关；保持输注期间，下降保持给药剂量，可削减 TdP 的发作；QT/QTc 与 TdP 的发作率亲近相关，是 TdP 危险的最重要的标志，应在用药期间对 QT/QTc 进行监测，特别当 QT 间期超越 0.6 s 时，呈现 TdP 的危险显着添加。
心功能：已有研讨未见尼非卡兰影响心脏传导和负性变力性作用的报导，日本上市后特别查询研讨成果显现，关于随同器质性心脏病的室速、室颤患者，保持运用尼非卡兰未见血液动力学恶化。
临床运用主张
1. 持续性单形性室速
关于有血液动力学妨碍的患者，应立即同步直流电复律。若直流电复律无效，或单形性室速复发，可快速静脉打针尼非卡兰（负荷剂量，主张 1 min 内快速打针），之后再进行电复律。
在血液动力学安稳的状况下，可在心电图监测下静脉给予单次负荷剂量尼非卡兰，并随即进行保持剂量输注，直到室速中止；室速中止后可持续给予保持剂量输注，防止短时刻内复发。在给药过程中，一旦血液动力学恶化，应进行同步直流电复律。
当患者有根底性心脏病、心功能下降（包含心功能不明的状况）时，应留意一起医治根底心脏病、纠正导致 QT 间期延伸的诱发要素，并在心电监护下运用尼非卡兰。
2. 多形性室速、无脉性室速、室颤
多形性室速、无脉性室速、室颤是严峻的恶性心律异常，大多数并发于器质性心脏疾病，通常会形成严峻的血液动力学妨碍。医治时，应赶快中止心律异常，并防止其重复发作，一起，应着重纠正诱因、加强病因医治。
电复律作用欠安的状况下，用于中止发作： 当心肺复苏、电复律和肾上腺素医治无效时，可快速静脉打针尼非卡兰后（负荷剂量，主张 1 min 内快速打针），再次测验电复律。
防备室速、室颤复发：当心电图 QT 间期正常时，首要留意是否为心肌缺血所形成的，并及时纠正，一起能够静脉打针尼非卡兰（负荷剂量 + 保持剂量）。假如与缺血无关，在改进心功能医治的一起能够静脉打针尼非卡兰。
室速 / 室颤电风暴：室速 / 室颤电风暴，特别是装有埋藏式心律复律除颤器的患者发作室速 / 室颤电风暴需求紧迫处理时，医治较为困难。关于发作室速 / 室颤电风暴，可静脉打针尼非卡兰（负荷剂量+ 保持剂量）进行医治。
3. 其他快速心律异常
关于尼非卡兰在非持续性室速、房扑、房颤等其他快速心律异常医治中的运用，国外有部分临床研讨及运用依据，在日本《抗心律异常药物医治攻略》中有相关引荐。国内现在尚无相应的临床运用数据和经历，关于房扑、房颤，可在其他医治手法无效的状况下，测验运用尼非卡兰。
4. 挑选运用尼非卡兰的机遇
打针用盐酸尼非卡兰同意习惯证为「其他药物无效或不能运用的危及生命的室性心动过速、心室颤动」，以下状况可考虑运用尼非卡兰：
胺碘酮无效或不能运用的状况：
（1）当临床需求对室速、室颤进行紧迫药物处理时，可考虑选用尼非卡兰；
（2）既往室速、室颤发作静脉打针胺碘酮无效者，可考虑选用尼非卡兰；
（3）正在口服有用剂量胺碘酮的患者，室速、室颤发作，可考虑选用尼非卡兰（主张尼非卡兰减量运用）；
（4）当患者运用胺碘酮有较大危险，不利于患者转归，或因胺碘酮不良反响无法耐受时，可考虑选用尼非卡兰。
利多卡因等其他药物无效或不能运用的状况：利多卡因一般用于血液动力学安稳的室速，或需求药物医治的室颤、无脉室速，但不作为首选。鉴于国外已有研讨依据标明，尼非卡兰作用优于利多卡因，可优先挑选尼非卡兰。
5. 围手术期运用
关于心血管外科术中、术后发作的室速、室颤，因为患者的状况相对安稳，监护也相对更为紧密，因而，尼非卡兰用于心血管外科手术术中、术后的室速/ 室颤，作用和安全性相对更易操控，可挑选运用。
6. 禁忌证
禁用：
（1）QT 间期显着延伸；
（2）不行与胺碘酮打针剂一起运用；
（3）原则上禁用于孕妈妈或或许怀孕的妇女，但在必需状况下，可慎重运用。
慎用：
（1）有显着窦性心动过缓的患者；
（2）有传导功能妨碍的患者（房室传导阻滞、窦房传导阻滞、束支传导阻滞）；
（3）低血钾患者慎用，应当纠正低血钾；
（4）严峻肾功能危害的患者；
（5）严峻肝功能危害的患者；
（6）晚年患者。
7. 剂量、用法与兼并用药
剂量和用法：将本品溶入 0.9% 氯化钠打针液或 5% 葡萄糖打针液中，引荐尼非卡兰浓度为 1 mg/ml，最高浓度不超越 2 mg/ml。
（1）负荷量单次静脉打针：成人惯例用量每次 0.3 mg/kg，在接连心电监护下，5 min 内打针结束。可恰当添加剂量，最大剂量不得超越 0.5 mg/kg（国内临床试验最大剂量）。重复单次静脉打针应距离 2 h 以上。
（2）保持量静脉输注：成人惯例用量 0.4 mg/（kg·h），在持续心电监护下等速静脉输注。可根据患者对药物的反响状况恰当增减剂量，最大用量不得超越 0.8 mg/（kg·h），接连输注时刻最长不超越 14 天。
与其他抗心律异常药物的兼并用药 兼并用药的留意事项：
（1）不应与胺碘酮打针剂一起输注；
（2）与其他抗心律异常药联合运用的有用性和安全性尚不清晰，联合运用时有必要仔细调查；
（3）假如患者短时刻内（药物半衰期以内）运用过其他静脉抗心律异常药物（Ⅰ类或Ⅲ类）无效，换用尼非卡兰时，负荷量和保持剂量酌减。
尼非卡兰与口服抗心律异常药物的联接医治：运用尼非卡兰渡过急性期后，在需求持续抗心律异常医治时，一旦有或许口服给药，应及时替换为口服药物医治。关于前期未运用口服药物，需求尼非卡兰保持用药的患者，在尼非卡兰保持剂量给药过程中即可开端给予口服药物。假如挑选同为Ⅲ类抗心律异常药的胺碘酮或索他洛尔，开端给予口服药物后，应逐步下降尼非卡兰剂量，并亲近监控，留意防止 TdP 的发作。
8. TdP 的防备及处理
临床运用尼非卡兰时，经过以下办法，防备及医治 TdP：
（1）给药过程中，有必要进行心电图的接连监测，并留意调查临床症状，特别当 QT 间期过度延伸（超越 0.6 s）时，应立即减量或中止给药。
（2）假如患者短时刻内（药物半衰期以内）运用过其他抗心律异常药物（Ⅰ类或Ⅲ类），换用尼非卡兰时，负荷量和保持剂量酌减；
（3）用药过程中，尽或许防止低血钾；
（4）TdP 发作的前兆有严峻的心动过缓，频发室性早搏，T 波形状的改变和增宽等，发现这些状况时要留意及时停药；
（5）发作 TdP 时应立即停用尼非卡兰，尽管尼非卡兰消除半衰期较短，为 1.5 h，可是，停药后仍需求接连心电监测不短于 3 h 或至 QT 间期康复。活跃的处理办法包含静脉打针硫酸镁、暂时人工起搏等。
结语
尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，首要阻断 I kr 。关于血液动力学妨碍的室速、室颤，尼非卡兰可有用改进电复律作用，复律的成功率与胺碘酮恰当，高于利多卡因，复律时刻快于胺碘酮；尼非卡兰能有用防备室速、室颤复发，防备室速、室颤复发的作用与胺碘酮恰当；关于血液动力学相对安稳的单形性室速，尼非卡兰也具有较好的治作用果。
此外，尼非卡兰（关于药品说明书习惯证外）对房扑也较高的转复率，可下降心房颤动的除颤阈值，进步除颤作用。尼非卡兰最严峻的不良反响是延伸 QT 间期，引起 TdP 发作，在用药时，需求监测心电图 QT 间期改变，防备 TdP 发作，一旦呈现 TdP，应立即停药并给予相应的处置。尼非卡兰在我国人群中运用的临床材料尚少，需求进一步堆集和总结。本一致也会跟着国内临床运用材料的堆集，进行更新和完善。
注：本文由刘文玲拟定，发布于《我国循环杂志》杂志 2016 年 第 01 期。
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