众所周知，糖尿病与肥壮是彼此相关的。肥壮，尤其是腹部肥壮能加快糖尿病和心血管疾病进程，也与多种并发症相关。因而，下降体重是 2 型糖尿病医治的一个首要方针。
比利时安特卫普大学医院的 Gaal 教授总结了现有的药物医治关于血糖操控和下降体重所具有的潜在好处，文章近期宣布在 Diabetes Care 杂志上。
降糖药物
2 型糖尿病的药物医治不只削减尿糖，还能下降血糖。患者基线特征与医治类型均能猜测体重添加程度。
表 1. 添加体重的猜测要素-患者基线特征
表 2. 与添加体重相关的降糖药
注：大都胰岛素都与体重添加相关，但地特胰岛素打针剂却能下降体重
1. 胰岛素
研讨发现，患者运用胰岛素后体重显着添加，但其机制杂乱多样，尚不清楚。皮下打针能绕过肝对胰岛素的转化，导致外周安排运用胰岛素发作反常，这或许打乱体重调理的自我平衡。
其间一项比照性研讨发现，比较腹腔打针，皮下胰岛素能显着添加体重。
科研标明，胰岛素能效果于中枢神经系统，调理饱感信号，按捺胃口，还能按捺脂肪生成和分解，但对静息代谢率的影响却有限。一起，低血糖也是促进要素，由于低血糖小鼠模型能增强胃口与卡路里的耗费。而患者为了防止低血糖发作，也会补偿性暴饮暴食。
2. 磺脲类
比较胰岛素，磺脲类药物（如胰岛素促泌剂）仅最小化添加体重，其机制与胰岛素类似。运用磺脲类药物后，胰岛素排泄可继续数小时，会添加低血糖危险，导致患者补偿性暴饮暴食。一起，磺脲类药物也能削减尿糖。
3. 噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮（TZD）能经过增强外周安排的过氧化物酶体受体激活剂γ（PPAR-γ）来增强葡萄糖吸取，而 PPAR-γ还能诱发脂联素添加，削减前脂肪细胞的分解，虽然后者对胰岛素更为灵敏。别的，增强胃口和保水性或许也是原因之一。但是， TZD 不只能添加体脂，还能改动脂肪散布，从内脏移向皮下，这能改进肝脏和外周安排对胰岛素的灵敏性。
表 3. 降糖药与体重的联系
在传统降糖药中，二甲双胍是仅有不改动体重的药物，甚至能轻度下降体重。
4. GLP-1 受体激动剂
GLP 是一种肠道排泄的内源性肽激素，能添加养分吸收。GLP-1 促胰岛素效果不受血糖影响，与低血糖无关，是经过 GLP-1 受体结合而发挥效果，促进胰岛素排泄。因而，GLP-1/GLP-1R 信号能增强 β 细胞灵敏性，也能按捺α细胞排泄胰高血糖素。
此外，GLP-1 能发作胰腺外效应，例如削减肝糖生成，按捺胃排空。GLP-1 能效果于下丘脑发作饱感。而 GLP-1 受体激动剂效果于多种安排发作不同效应，然后下降血糖和体重。
艾塞那肽和利拉鲁肽是第一代 GLP-1 受体激动剂。一项随机实验的 meta 剖析标明，运用艾塞那肽（每天 1 次或每天 2 次）后，与基线比较，HbA1c 整体下降 1.1%。但是，临床医师需一起考虑到人群差异性。研讨标明，比较其他药物，每天 1 次服用艾塞那肽后，体重下降 2.67 kg。厌恶、吐逆等胃肠副效果罕见，且多为轻中度，较时刻短。此外，体重下降与胃肠不良反响（AEs）无关。
利拉鲁肽与艾塞那肽效果类似。研讨标明，每天 1 次 1.8 mg 口服后，HbA1c 下降 1.18%，体重削减 3.24 kg。一起，患者可耐受，常见 AEs 为胃肠。此外，与艾塞那肽比较，利拉鲁肽发作胃肠 AEs 较快，但低血糖较少，或许是一起服用二甲双胍而致。
美国食物药监局（FDA）和欧洲药品办理局（EMA）以为，GLP-1R 激动剂耐受性好，运用较安全，但可导致急性胰腺炎。其间机制尚不清楚。
GLP-1R 受体激动剂包含艾塞那肽、利拉鲁肽等，而利西拉来和阿必鲁肽在欧洲取得同意上市，阿必鲁肽和度拉糖肽则在美国同意上市。此外，semaglutide 和艾塞那肽缓释片（每月 1 次或每年 1 次的配方）也在进行临床实验。
5. 钠葡萄糖共转运体 2 按捺剂
2 型糖尿病患者的肾小球近端小管排泄 SGLT2 添加，添加肾对葡萄糖的重吸收，终究加重糖尿病恶化。因而，SGLT2 按捺剂首要经过添加尿糖来下降血糖。
一项对 10 例临床实验（RCT）的 meta 剖析标明，每天 1-50 mg 的达格列嗪能下降 HbA1c 0.53%，且独自医治效果更好。一起，达格列嗪能下降体重约 1.63 kg，可经过削减体脂、内脏和皮下脂肪来到达。须留意的是。达格列嗪与磺脲类或胰岛素联合医治时，低血糖发作率显着升高。
其它不良反响包含轻度尿道和生殖道感染。
多项研讨标明，卡那列嗪（每天 100 或 300 mg）医治能显着下降 HbA1c；在 26 周后，别离削减 0.77% 和 1.03%。卡那列嗪下降体重具有剂量相关性，100 mg 与 300 mg 别离为：26 周 2.2%、3.3%，52 周 3.3%、4.4%。此外，卡那列嗪（50-300 mg）相同可用于非糖尿病的肥壮人群。总的来说，卡那列嗪医治 26 周，低血糖发作率较低，轻度生殖道和尿道感染（UTIs）发作率较高。
与单一医治比较，SGLT2 按捺剂联合其他药（如二甲双胍、胰岛素、磺脲类、TZD）能显着下降 HbA1c，别离为：达格列嗪（1-50 mg）0.73%，卡那列嗪（50-300 mg）0.97%；而体重则整体下降 0.59 kg。此外，联合医治时，达格列嗪和卡那列嗪显着添加生殖道感染，但达格列嗪还能添加尿道感染（UTI）。但是，与对照组比较，联合组发作低血糖无显着差异。
2014 年美国 FDA 和 EMA 同意 Empagliflozin 上市，该药能改进 2 型糖尿病患者的血糖操控，在独自与联合医治时，Empagliflozin 均能显着下降 HbA1c 和体重。
一项对 10 例临床实验（RCT）的 meta 剖析标明，10 mg 和 25 mg Empagliflozin 别离能下降 HbA1c 0.62%、0.66%，而低血糖发作率与对照组无差别，体重下降别离为 1.85 kg 和 1.84 kg。一起，生殖道感染发作率添加。
此外，其它 SGLT2 按捺剂如 ipragliflozin、tofogliflozin 都在临床实验中。
6. 普兰林肽
醋酸普兰林肽是一种人工合成的糊精，能下降糖尿病患者的 HbA1c 和体重。一项 meta 剖析标明，普兰林肽能显着下降 HbA1c，呈时刻依赖性，12-52 周别离为 0.3%、0.42%。一起，体重能下降 2.57 kg，但存在部分异质性。常见不良反响是轻-中度厌恶，多时刻短，而低血糖发作率则各研讨纷歧。
抗肥壮症的药物
美国首要的抗肥壮药物包含 5 种：奥利斯特、氯卡色林、芬特明联合托吡酯、纳曲酮联合安非他酮、利拉鲁肽（3.0 mg）。
表 4. 现有的瘦身药物
1. 奥利斯特
奥利斯特适用于肥壮医治，包含体重下降与保持。效果机制是按捺胃肠脂肪酶，削减饮食脂肪的吸收。在一项对非糖尿病肥壮患者为期 4 年的研讨，奥利斯特联合日子干涉能显着下降体重达 5.8 kg，而日子干涉组仅为 3.0 kg；一起能显着下降 2 型糖尿病的发病率，为 37.3%。
此外，奥利斯特能下降糖尿病患者的体重。研讨标明，每天 3 次 120 mg 奥利斯特联合降热量饮食与体重办理医治 52 周后，T2DM 伴肥壮患者体重下降 5.0%，HbA1c 下降 1.1%，而对照组别离为 1.8%、0.2%。
奥利斯特能改进血糖操控，不受体重下降的影响，其机制或许是改进了胰岛素灵敏性，削减饮食脂肪的吸收，削减餐后血浆的非脂化脂肪酸，削减内脏脂肪安排，影响 GLP-1 排泄。
奥利斯特耐受性较好，常见不良反响 AEs，但大都为轻中度。
2. 氯卡色林
氯卡色林是缓慢肥壮症的辅佐医治，是 5-羟色胺 2C 受体（5 HT2C）的选择性小分子按捺剂，能调理饱腹感、摄食、糖耐量及肝胰岛素灵敏性，适用于患者 BMI ≥ 30 kg/m2，或 ≥ 27 kg/m2，且一起呈现 1 个以上的肥壮相关并发症，如高血压、高血脂、2 型糖尿病等。
研讨发现，氯卡色林医治非糖尿病肥壮患者 1 年后能下降体重 5.81%，对照组仅为 2.16%。而一项为期 3 年的研讨标明，氯卡色林医治 2 型糖尿病患者（一起服用二甲双胍或磺脲）52 周后体重显着下降，每天 2 次为 4.5%、每天 1 次为 5.0%，而对照组仅为 1.5%。此外，HbA1c 也显着下降。低血糖发作率稍有添加，但严峻低血糖并未见报导。未见郁闷、自杀倾向、超声可见的心脏瓣膜疾病。常见 AEs 包含：头痛、后背痛、鼻咽炎、厌恶。
3. 芬特明联合托吡酯
芬特明是一类去甲肾上腺素及多巴胺开释剂，对短期肥壮具有必定效果。
一项研讨评价芬特明 7.5 mg 联合托吡酯 46.0 mg（PHEN7.5/TPM46.0）与芬特明 15.0 mg 联合托吡酯 92.0 mg（PHEN15.0/TPM92.0）医治肥壮患者 52 周的效果，发现其间 2 型糖尿病亚群体重下降别离为 6.8% 和 8.8%，对照组仅为 1.9%。此外，实验组 HbA1c 显着下降，为 0.4%。
芬特明联合托吡酯医治的耐受性好，常见 AEs 包含：便秘、感觉反常和口干。但美国 FDA 提示，妊娠期前 3 个月的妇女服用芬特明联合托吡酯或许会添加唇腭裂危险。
4. 纳曲酮缓释剂联合安非他酮
纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，而安非他酮是去甲肾上腺素和多巴胺再吸取按捺剂。两者的联合医治能添加阿黑皮素原（POMC）神经元活性，或许发作厌食。
研讨标明，NB 联合医治能显着下降 HbA1c，为 0.6%，且体重下降 5.0%，而对照组仅为 0.1%、1.8%。常见不良反响包含：厌恶、便秘、吐逆，但未见郁闷、自杀倾向或低血糖。作为一种新式药物办法，NB 仍需进一步评价其对心血管结局的影响。
5. 利拉鲁肽
研讨发现，利拉鲁肽医治 20 周后，消减对照组，医治组体重下降 4.4 kg。进一步研讨标明，利拉鲁肽 3.0 mg 医治 1 年后患者体重下降 5.8 kg，而 2.4/3.0 kg 医治 2 年后则为 7.8 kg。
常见 AEs 包含胃肠道反响，与 GLP-1R 拮抗剂生理效应共同。2014 年美国 FDA 同意利拉鲁肽上市，而欧洲 EMA 尚在评价中。
三、肥壮医治的未来展望
表 5. 未来展望
