肱骨近端骨折在临床上十分常见，惯例的切开复位内固定手术存在手术切断大，广泛剥离肌肉等软组织，肱骨头坏死等缺点。加拿大魁北克省的George Y医师在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上介绍了一种经皮钢板固定医治肱骨近端骨折的手术办法。
手术适应症
对导致肢体功用障碍的不安稳或移位的骨折需求手术医治，但即使是在骨科专家之间，关于肱骨近端骨折的内固定手术适应症都还存在争议，现在的临床循证医治攻略也未能清晰这个问题。既往曾有经过有限露出和内固定医治肱骨近端骨折的测验，但研讨标明其不能供给满足的前期安稳性。George Y医师运用经皮钢板固定医治肱骨近端骨折的意图是削减软组织切开，防止切开复位内固定广泛露出或许导致的肱骨头坏死，并为肢体前期活动供给满足的安稳固定。
运用经皮钢板内固定医治的适应症：移位的2部分肱骨外科颈骨折，单纯的肱骨大结节骨折，外翻嵌插型（3部分或4部分）骨折，肱主干近端1/3骨折。跟着经历的堆集，内翻型3部分骨折和一些内翻型4部分骨折也能够经过经皮钢板固定办法进行医治。可是，有时为防止骨折复位不良需求将手术切断按Gardner所描绘的办法进行延伸构成肩峰前外侧入路。
手术禁忌症
肱骨距破坏的肱骨近端骨折、伴有脱位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折变形愈合的肱骨近端骨折等需稳重运用该办法。
手术技巧
患者体位
作者倾向于患者仰卧于可透视的手术床，将图画增强器放在患者对侧。这种体位是多发伤患者的抱负体位，特别适宜那些伴有颈椎损害，头的摆放方位的严峻困难的患者；兼并肢体其他部位的骨折也能够一起进行手术而不需求从头摆放体位。
在患者胸部后方垫上软枕，要求在铺巾后整个上肢能够自在活动以满足术中复位操作和进行透视的要求。在铺巾前，运用放在对侧的C臂透视机进行透视，以确保能够完结包含改进腋位在内的术中完好的透视（见图1）。
图1 患者仰卧位，C臂机和显示屏坐落对侧
现在盛行的沙滩椅位是平卧位的杰出代替体位，特别是当肱骨近端骨折无法修正重建而需求改用半肩关节置换时。关节置换术需求肩关节能够进行自在的外展活动，一起沙滩椅位提可供整个肩关节包含腋位在内的杰出透视，但这时需求将印象增强仪和手术台平行放于手术肢体一侧的头部。
手术入路
经皮钢板固定技能运用规范的断定钢板，有限切开软组织，术中不需求运用特别的定位设备。将患者摆放好体位后，在近端做可露出肱骨头的劈开三角肌前外侧切断（近端手术窗），在肢体远端做别的一个切断以露出肱主干以及钢板远端（远端手术窗）。经过这两个手术窗并外展表里旋转肢体可清楚露出骨折端。
近端切断
从肩峰前外侧做一坐落肱骨头正中的纵行肩关节前外侧切断，最长5cm。切开皮下组织，露出三角肌筋膜后平行切开以露出三角肌，钝性别离三角肌，露出并切除三角肌下滑囊（图3）。用手指从顶部向底部剥离滑囊时的会有“钢琴键”感觉，或许会将滑囊误以为神经。用手指从肱骨近端钝性剥离三角肌露出肱骨近端和腋神经。从肩峰外侧到腋神经的均匀长度为7cm（规模6.5cm至8.5cm）。条索状的腋神经从四边孔宣布分配三角肌，其坐落近端切断的后侧。假如疤痕和水肿阻止手指接触腋神经，那么术者需求考虑运用扩展的劈开三角肌入路延伸手术切断以直接露出腋神经。
图2 经过近端手术窗从三角肌前侧和中心肌空隙直接切开
远端切断
在三角肌粗隆处做远端切断，应和近端切断在同一条线上，并坐落钢板远端3枚螺钉孔的中心。运用钢板进行体外皮肤定位能够协助断定第二手术窗的精确方位。切断长度应满足术中刺进手指能够进行探查（见图3），钝性别离皮下组织和三角肌。因为这一切断远远坐落腋神经的下方，因而是十分安全的。
图3 经过断定钢板在体表进行定位断定远端切断的精确方位
复位技巧
微创手术的要害之处在于经过直接复位技能取得满足的骨折复位效果。虽然有许多医师以为是否恢复正常的解剖结构对肩关节功用的影响并不重要，可是取得内侧支撑关于防止复位丢失却十分要害，一起需求纠正和防止骨折内翻。只要了解骨折块移位的原因才有或许进行正确的骨折复位。相关于骨折数量而言，纠正肱骨近端冠状位上的骨折移位更为重要。
内翻型骨折
经过近端手术窗能够协助复位巨细结节和肱骨头骨折。不管大结节是否骨折，首要需求将肱骨头和肱主干进行复位。肱主干骨折端总是受胸大肌的牵拉而向前内侧移位，而肱骨头坐落后倾的方位。和闭合复位相同，纵向牵拉肢体并从后侧直接推挤以纠正骨折前屈变形。早年外侧将Cobb剥离器或许Hohmann拉钩刺进骨折堆叠处，并进行翘拨，能够协助复位，经过“鞋拔子办法”将肱骨头和肱主干的分隔并纠正水平移位（图4）。在骨折前内侧刺进Hohmann拉钩纠正因胸大肌牵拉而形成的内收变形，C臂透视承认骨折复位状况，能够将骨折复位至轻度外翻（图5）。一旦完结内侧肱骨矩复位，则从肱主干向肱骨头（或从肱骨头向肱主干）刺进克氏针以坚持肱骨头-干的暂时安稳。
当肱骨头和肱主干复位完结后，假如存在大结节骨折，则进行大结节骨折的复位。因为冈上肌、冈下肌和小圆肌的外旋和外展效果，大结节骨折块一般坐落肱骨头的后上方，需求将肢体外旋外展进行复位。经过近端手术窗刺进Kocher钳夹持大结节并向前牵拉。在肩袖上暂时缝扎能够便于牵拉和复位大结节骨折。运用克氏针暂时固定，但需留意避开后期钢板的放置方位。在刺进钢板前一般运用不吸收线将巨细结节和肩袖进行固定。
图4 A 经过近端手术窗刺进Cobb剥离器进行直接复位
B 将肱骨头从肱主干上牵开以取得内侧肱骨距的安稳
图5 肱骨近端2部分骨折的复位及固定操作过程
外翻型骨折
因为内侧软组织可作为铰链，从内侧向前外侧用力推挤就可复位外翻嵌插型骨折。需求留意坚持肱骨头和肱主干内侧软组织的完好。运用例如剥离子之类的东西纠正骨折嵌插，作者一般喜爱刺进拇指将骨折关节面骨折块向上轻度牵拉。 将肱骨头恢复到130°的头颈角后，从肩关节后侧牵出大结节骨折块进行复位，这有助于坚持肱骨头骨折的复位。不需求彻底纠正外翻变形。运用高强度的缝线缝合固定大结节骨折块。
剩余的外翻变形能够经过支撑肱骨头的解剖型钢板来完结纠正。将钢板作为复位东西放置大结节上，一起能够添加骨折安稳性（图6）。在远端手术窗运用传统3.5mm螺钉或许提拉设备使钢板和主干逐步严密接触。螺钉的长度一定要超越对侧第二层皮质，在后期能够更换为短一些的螺钉。经过直接复位技能钢板可逐步挨近主干。在远端螺钉孔中刺进克氏针（或第二枚皮质螺钉）防止钢板旋转。
图6 运用钢板作为复位东西医治外翻型骨折
刺进钢板
刺进钢板时，要确保钢板和骨质直接接触，防止将腋神经压在钢板下方。刺进钢板时，术者用手指接触腋神经进行定位和维护，以防止神经受压（图7）。假如不能接触到腋神经，则需运用独自的胸三角肌入路或许扩展的肩峰前外侧入路进行露出。经皮刺进钢板时，可拆卸的近端螺钉导向块的远端边际或许会直接碰击腋神经（图8）。作者喜爱运用5孔Synthes的3.5mm肱骨近端断定钢板。在钢板近端刺进锁钉螺钉的断定导向套筒作为手柄能够协助刺进钢板。也能够挑选运用其他相似的低切迹断定钢板。带有导向设备的钢板能够便于置入远端螺钉，但其体积较大占用空间阻止手指进行探查。
将钢板放于肱骨近端外侧大结节下方5mm处，为防止呈现术后肩峰下碰击。用2枚操纵杆或许克氏针从大结节内侧向上穿入关节面以坚持关节面骨折块。当钢板的方位抱负后，经过钢板近端螺钉孔向肱骨头内置入暂时克氏针或许全螺纹松质骨螺钉固定肱骨近端。
图7 刺进钢板时，术者用手指维护腋神经不要受压
图8 运用断定螺钉套筒作为刺进的把手。需求留意导向块对腋神经的牵拉
钢板的终究固定
在肱骨头关节面刺进克氏针后还可对肱骨头骨折块方位进行细小调集，花些时刻纠正任何残留的内翻变形是十分重要。在进行终究固定前，有必要经过接触和透视来承认钢板坐落肱主干和肱骨头的侧方。钢板过于偏前和骨折向前成角移位是术中经常呈现的问题。运用劈开三角肌入路时，应将钢板放于肱骨外侧，而运用胸三角肌入路时则一般将钢板放在接近肱二头肌肌腱沟的肱骨前外侧。
放置好钢板后，依照Smith及其搭档研讨的腋神经安全区进行螺钉的固定。最近端的6个螺钉（A、B、C）和最远端的4枚螺钉很少会形成腋神经损害（图9）。在近端手术窗，顺次钻孔置入最少4枚断定螺钉。关于骨质疏松的患者可额定添加短螺钉数量（图10A）。经过近端手术窗，外展肩关节，能够取得很好的术野。经过远端手术窗，置入3枚长度为26mm-28mm的3.5mm体系一般螺钉。假如骨质疏松，骨皮质较薄，加用1枚3.5mm体系皮质断定螺钉以削减螺钉的剪力。
图9 置入螺钉时防止损害腋神经的安全区
图10 A近端断定螺钉的终究固定B 远端皮质螺钉固定
运用断定钢板医治肱骨近端骨折的一个最常见失误就是术中未能发现螺钉穿出肱骨头进入关节腔。为防止相似的严峻术中并发症，作者主张应留意以下几点：（1）在置入软骨下螺钉时要特别留意进行全方位的透视，逐一承认螺钉方位，特别是第三排的斜行螺钉。（2）缓慢钻孔，增强手感，防止损害软骨下骨。假如骨质比较疏松，那就只钻透近侧皮质，然后向软骨方向拧入测深器开路以防止穿破关节面。（3）在置入一些螺钉时，运用的螺钉长度要在测深长度的基础上削减3-5mm，能够添加螺钉数量来抵消缩短螺钉对骨折安稳形成的不良影响。（4）术后骨折陷落也会形成螺钉的穿出，因而树立骨折端内侧支撑、防止骨折内翻关于坚持骨折的安稳至关重要。
图11 1例外翻型骨折，运用短的多方向断定螺钉以防止螺钉穿出关节面以及骨折愈合期间的螺钉穿出
当固定结实后，旋转肩关节并进行透视，以断定每枚螺钉都长度适宜并处在正确方位。细心去除或替换暂时固定骨折的植入物。将缝扎在巨细结节骨折块的缝线经过钢板上的孔进行绑缚固定（图12）。不行吸收线缝合修正三角肌筋膜和皮下组织，运用皮肤缝合器或皮下缝合办法封闭创伤（图13）。无菌敷料包扎创伤后，将患肢悬吊于胸前。
图12 缝线固定巨细结节加强安稳
图13 患者的创伤疤痕状况
恢复办法
患者术后立刻开端肩肘关节的自动活动训练。当临床和印象学上呈现骨折愈合痕迹后，才能够开端进行肩关节摆钟活动以及自动辅佐下的规范恢复流程。一般需求8-12周后才能够进行力气和本体感觉训练。
