病例简介
患者，女，56 岁，20 余天前呈现无显着诱因发热，最高体温 39.6℃，就诊于外院确诊为肺部感染，予以头孢哌酮舒巴坦，左氧氟沙星，磷酸奥司他韦抗感染医治。效果欠佳，患者仍有发热，为求进一步诊治，患者就诊于我院急诊，急诊科拟「支扩并感染」收入我院呼吸科。
入院后，考虑到患者外院多种抗菌药物医治后仍继续发热，或许存在不典型病原体感染或许，予以多西环素联合哌拉西林他唑巴坦抗感染医治。抗感染效果仍欠安，痰抗酸杆菌涂片屡次阴性，兼并结核感染或许性小，行支气管镜进一步辨别，并送支气管灌洗液予 GM 实验。GM 实验报答阳性，改用伏立康唑抗感染医治。
一周后，查房时患者诉右肩部、右手多个关节呈现胀痛，自诉运用伏立康唑后开端呈现关节胀痛，但并未及时奉告医师。复查各项生化目标，类风湿因子、WBC、NEUT% 有轻度升高，CRP 下降。考虑或许与伏立康唑有关，但患者病况仍未彻底操控，并未停用伏立康唑，予以塞来昔布 200 mg，qd 处理。
次日查房时，患者诉关节痛症状已有显着改进，直至出院时并未再陈述呈现显着骨关节痛。
病例剖析
作为临床抗深部真菌感染的一线药物，伏立康唑经过按捺麦角固醇组成通路上的细胞色素 P450 羊毛固醇 14α-去甲基化酶发挥抗真菌效果。可用于侵袭性曲霉病、非中性粒细胞削减患者中的念珠菌血症、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严峻侵袭性感染（包含克柔念珠菌）、以及由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严峻感染 [1]。
尽管阐明书中已有关于伏立康唑致关节痛、骨膜炎发作的记载，但笔者检索国内文献并未发现有相关报导，而国外文献对伏立康唑致关节痛、骨膜炎的病例报导并不罕见。详细机制或许与伏立康唑结构中的氟有关，可致患者体内氟化物浓度升高，进而导致患者发作关节痛，骨膜炎 [2]。
这一不良反响的发作与伏立康唑血药浓度及患者体内氟化物浓度密切相关。一般处置办法是对症处理，或削减伏立康唑的剂量，严峻者应停药。大大都患者在停药后症状能有显着改进，但也有单个患者在停药一段时间后依然有症状 [3]。
不良反响处置
除了骨关节痛以外，伏立康唑其他的不良反响还包含：精神反常、视觉反常、肝毒性、肾脏毒性、光敏反、皮肤异、心血管体系反常、周围神经病变、低血钾等 [1]。
1. 精神反常：其发作于伏立康唑血药浓度密切相关。精神反常不良反响一般发作在伏立康唑用药后 1～4 天，症状大都在停药后康复正常。若患者无法耐受也能够予以抗精神病类药物或许冷静催眠类药物用以操控精神反常症状 [4-5]。
2. 视觉反常：临床表现为视觉妨碍，往往与错觉不良反响相伴发作 [6-7]。视觉妨碍大都呈现在给药后的前一个星期，大都患者视觉妨碍的程度都是温文、可逆或许一过性的，一般在停药后的 1～3 天内能够康复正常 [8]。
3. 肝毒性：肝毒性是临床伏立康唑停药的首要要素，发作率约为 20%～30%，大大都患者常表现为轻度到中度的肝功能实验室查看反常（常见转氨酶、碱性磷酸酶、 γ-谷丙酰基转肽酶以及胆红素值升高），也有部分患者因为根底疾病的原因或许开展成严峻的肝损害，乃至肝衰竭 [9]。
伏立康唑导致的肝脏毒性临床常表现为乏力、右上腹痛苦、腹泻、黄疸、发热以及胆汁淤积性肝病[10]。长期运用伏立康唑的患者应至少每周进行一次肝功能实验室查看，一般在呈现肝损害今后当即停药，一起加用对症医治的保肝药物，大部分患者肝功能能够康复至不良反响发作前。
4. 肾毒性：该不良反响常发作于肾功能妨碍的患者中。因为注射用伏立康唑中含有 β-环糊精，用药时需依据患者肾功能状况调整给药剂量。
5. 光敏反响：国内关于伏立康唑光敏反响的报导并不多见。国外相关研讨显现，儿童患者的光敏反响发作率更高些。光敏反响患者长期运用伏立康唑可致鳞状细胞癌 [11]。主张一切患者（尤其是儿童患者）在伏立康唑医治期间防止日光直射，并恰当运用防护服和防晒霜。
小结
伏立康唑的广谱、高效的特色使其成为临床抗深部真菌感染的一线药物，与此一起由伏立康唑导致的不良反响也不能被忽视。伏立康唑血药浓度监测能明显削减和防止其不良反响的发作，主张有条件的医疗机构在伏立康唑医治期间进行惯例的血药浓度监测 [12]。
参考文献
1. 注射用伏立康唑阐明书
2.Scheller, Suneja, 丁百兴, 等. 血浆氟化物水平可猜测选用伏立康唑后诱发骨痛的骨膜炎患者 [J]. 我国感染与化疗杂志, 2015(4):308-308.
3.Levine M T, Chandrasekar P H. Adverse Effects of Voriconazole: Over a Decade of Use[J]. Clinical Transplantation, 2016, 30(11):1377-1386.
4. 朱萍, 蒋正立. 伏立康唑的不良反响总述. 我国药业. 2011. (23).
5.Zonios DI, Gea-Banacloche J, Childs R, Bennett JE. Hallucinations during voriconazole therapy. Clin Infect Dis. 2008. 47(1): e7-e10.
6. Imataki O, Ohnishi H, Kitanaka A, Kubota Y, Ishida T, Tanaka T. Visual disturbance comorbid with hallucination caused by voriconazole in the Japanese population. Int J Hematol. 2008. 88(1): 3-6.
7. Bayhan GI, Garipardic M, Karaman K, Akbayram S. Voriconazole-associated visual disturbances and hallucinations. Cutan Ocul Toxicol. 2016. 35(1): 80-2.
8. 王冬, 曹江, 江学维等. 伏立康唑致视觉妨碍的文献计量学研讨. 药物不良反响杂志. 2013. (06).
9. 蔡然, 张杰根, 刘晓蒙, 戴富林. 42 例伏立康唑医治肺真菌感染患者的不良反响. 临床药物医治杂志. 2013. (02).
10. 白艳, 李悦, 刘斌等. 抗真菌药肝毒性的文献计量学剖析. 药物不良反响杂志. 2014. (03).
11.Wong JY, Kuzel P, Mullen J, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma in two pediatric lung transplant patients on prolonged voriconazole treatment. Pediatr Transplant. 2014. 18(6): E200-7.
12.Dolton MJ, Ray JE, Chen SC, Ng K, Pont LG, McLachlan AJ. Multicenter study of voriconazole pharmacokinetics and therapeutic drug monitoring. Antimicrob Agents Chemother. 2012. 56(9): 4793-9.
