「CT、胸片、B 超、临床之争, 解读胸水定位之谜」是丁香园版主「四叶虫」发表于 2012 年 5 月的帖子。好东西要共享，在此，向版主问候。
胸水定位也纠结
临床上上常常碰到胸水定位上的对立：分明 CT 上报的是中量胸水，一拍胸片少数胸水，做个 B 超定位........ 临床医师一下晕倒：抽仍是不抽？比方这个病例，临床医师拿起 CT 片子一看：双肺许多积液；再看 CT 陈述，双肺中量积液。
拍个胸片，显现双肺少数积液：
做个 B 超定位，爽性不报积液量：
终究怎样回事？把这个 CT 片子拿给 B 超医师。B 超医师也疑问，胸水哩？不应该这么少啊。B 超医师给定的位，临床医师听不理解，打电话问 CT 医师。CT 医师说这个 CT 胸水定位法无定则，他们凭经历，「跟着感觉走，紧紧捉住梦的手」。
实际情况是因为体位原因 CT 的确无法定量，患者躺着胸水是活动着的，虽然有一些预算办法但并不好用。不过话说回来，假如一个一个面勾出曲线，乘以厚度，代入软件核算 CT 的胸水定量是最精确滴，可是费时。B 超原则上要按肋空隙高度定位，和胸片共同，但要是预算量纷歧定准，一般 B 超医师不去估计，胸片上最直观，现在只需胸片威望教材说明晰大、中、少数的区分，所以咱们从最简略胸片寻觅突破口。
有用办法通知你
既然是谈胸水定位，说最有用的。看片的榜首步就是了解解剖，榜首步的榜首脚就是了解胸片上定位标志，把骨头数准。别急，骨头不是这样看滴，胸片是后前位，假如你心中的她长成这个姿态许多定位点就错了。
记住，正确的 pose 应该这样摆。现在开端数骨头，数一数胸椎，数一数肋骨，拍的好的胸片胸锁关节平面正对第三胸椎，左右锁骨是对称的，看片是一眼看去先看这个这是个很重要的小技巧。
这个看了解了，用软件处理，在这个作用下再次数骨头，了解了就能够找几张胸片练一练眼力啦。
仅仅会看骨头是不可的，咱们还要凭借胸片上的一些规范帮忙定位：
胸骨柄下是第二肋空隙，在这儿有一个非常重要的解剖结构就是气管开端分叉，CT 上这个平面叫肺动脉窗平面。咱们了解的肝上界是第五肋空隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端（趁便温习下肺下界在锁骨中线、腋前哨、肩胛下线是 6、8、10 肋间这个在胸水定位中也很重要），接着上图，各位有爱好接着数骨头。
在侧面上，我用了专门的解剖软件，结合我的看片经历，我认为第二肋空隙一般是对着第 5 胸椎，有的是到了第 6 胸椎，而教材上第 4 胸椎下缘的反而不多见，而第 5 肋空隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第 9 胸椎。
还有一个小技巧，假如能找到水平裂，在侧位应该对着第 7 胸椎或其下缘。
后边的一些标志，留意拍片室肩胛骨是翻开的，但咱们抽胸水时肩胛骨能够用到，肩胛骨下缘多数是在第 7 肋空隙（肩胛下线）。
下面要讲讲胸片上少数、中量、许多胸水是肿么区分的？其实并不是一蹴即至，第 5 版放射学这样写少数是在第 4 肋空隙以下，中量第 4 肋空隙到第 2 肋空隙，超越第 2 肋空隙是许多，而同是吴恩惠主编第 3 版放射学提法就很含糊，一起极少数肋膈角变钝第 3 版放射学是 300 ml，第 5 版放射学是 250 ml，亲们要留意看哦，现在咱们认同第 5 版放射学的提法吧。
还有一种有用的提法：少数胸水吞没膈肌以下，中量胸水吞没膈肌以上到第 2 肋空隙，许多第 2 肋空隙以上等等。好像出问题了，肝上界（膈肌顶）在第 5 肋空隙，平第 9 椎体，榜首种提法不是说少数胸水是在第 4 肋空隙以下，现在怎样又成了第 5 肋空隙以下，不是变低了一个肋空隙？
其实是一个意思，第 4 肋空隙的提法指的是胸水最高处，而吞没膈肌指的是胸水傍边，视觉上好像差一个肋间，其实相同高，我做个暗示模型，了解标明张力的作用。
现在进入实战阶段，用 5 种办法（不同的色彩）数骨头，为胸水定位。
1. 先用胸锁关节定位标出 1、2、3 胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚，没关系，捉住气管分叉，标出 6、7、8、9 要害的 9 出来了，这个刚好对着膈肌顶端被胸水吞没，左右两边胸水凸起最高处应该在 9 胸椎中上缘；
2. 从第 12 胸椎往上数很简单定出 9 胸椎（当然不是每回都有这么好的命运）；
3. 用水平裂往下数 7、8、9；
4. 侧位上最长最下的肋骨不会是 12 肋因为 12 肋很小常常在侧位被遮住，能够必定这个是 11，往上数 11、10、9；
5. 有个胃泡水平，能够用的上，左右对照，断定 12 胸椎，往上数，有点像心电图 12 导同步找 P 波的办法。
所以这个人胸水是少数上限，快到中量了。
提到这儿不得不提一下胸水的量，详细多少胸水量才是中量? 这个好像提法许多，并且个人身高体重不同因而没有切当目标是对的，可是要留意的是量一定要指明是单侧仍是双侧，前面 250 ml 极少数是指单侧。
一般男性肺活量 3500 ml ＋ 1000 ml 残气量 = 肺总量 4500 ml，所以一般男性单侧胸腔量 2200 ml 左右，女人 2000 ml 左右，根据这个含义说单侧 250 ml 以下极少数，单侧 500 ml 以下少数，单侧 500 ～ 1000 ml 中量，单侧大于 1000 ml 许多，亲们能够承受吧，不过这仅仅个感性认识不做参阅。
从 B 超中
现在说说 B 超，说真实因为交流不可，B 超医师不了解临床医师要什么，临床医师不了解 B 超医师写什么，所以 B 超医师常说给他们一个前后径、左右径、上下径。不过亲们说了，我只需定位，打个叉叉嘛，你认为在皮肤上打个叉叉就万事大吉了吗？非也。
先说说 B 超医师终究干了一些神马？首要他们会要患者摆出一个 pose，留意这个 pose 和咱们胸穿的 pose 不太相同，所以这儿就有圈套，一针下去可能会碰到骨头，假如常常这样亲们会表明鸭梨很大，摆好 pose 之后不同 B 超医师有不同做法，有的会通用探头水平向上打出个膈面，假如有水一层一层往上扫，一起看看有没有包裹，絮状漂浮，胸水活动度，粘稠性等等。
下面是要害，给胸水定位不管在那个径线（一般都是肩胛下线）探头都是笔直的，就是和脊柱是平行的，在这个基础上扫出皮肤厚度，无回声区（现在不写液性暗区，也就是通知临床医师纷歧定是胸腔积液哦。假如是肺水肿我也不担任，亲们可要当心，无回声区前后径，上下径，有的还有左右径，好意一点写上安全进针间隔，大约估个液体量，最终定个叉叉。
这儿面就有安全隐患了，咱们先来剖析一下这个陈述，咱们把这个图转 90 度这样就契合咱们的审美要求了，首要咱们辨明哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘，哪里是膈肌上缘，留意我周围附了一张小图，这样咱们就能够了解了，还有不理解的吗？
问题出来了，有些 B 超医师把前后径定位在绿线 1 处，这个很风险，不光无法估计胸水量，并且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医师认为胸水许多，深度 10 cm 呢，一针下去，到肺了。
绿线 2 是上下径，这个上下径应该定在哪个方位也是靠感觉，现在许多 B 超医师把前后径定在红线 3 处，这样比较适宜，但斜到什么水平也是跟着感觉走。
超医师认为临床医师都懂得看，我不知道咱们曩昔是不是都留意到了，仔细看图了吗？现在我把图转 90 度竖起来，康复 B 超陈述排版款式，趁便纠正一条线，咱们都看懂了吗？
从临床经历中 谈谈办法的共享
下面就要讲为什么要写这个帖子，杂乱无章讲了这么一大堆，亲们看的很高兴，可是想过为什么我要写这个帖子。
首要是为了「偷闲」：临床上多一事不如少一事，抽胸水是个冒险的活，大凡有胸水之人病况重，体质差，年纪大，假如手气背扎破两个肺大泡，气胸了，明日说不定家族就要在你科里摆灵堂，所以特别是老人家 ……一句话：不折腾，或许不瞎折腾。
胸水分少、中、大，关于少数胸水以确诊穿刺为主，老人家病况重的，乃至不穿比穿更好。有些心衰的，还在消毒，就吓得双手颤栗，心动过速了。关于中量胸水确诊和医治并行，许多胸水以医治（缓解症状）为主，可是 CT 常常会给人误导，给人感觉胸水量不少，不抽真实不好意思跟人家打招呼呀。
问题是你得的让周围搭档乃至你的上级医师相信你的决议计划谁对的，很简略，别做 B 超，拍个正侧位片一望而知 。
其次是为了安全：这个就像挖掘油田，下手之前你得清楚我这个钻头下去能采出多少油，矿井会不会爆等等，假如是少数，见好就收，不要贪多恋战，假如过是中量你就要估好是偏少的中量，仍是快到许多的中量，得预估下你要采多少油，既采到油又能安全收工，所以我要纠正楼下战友，这个量按少数来处理，最多确诊穿刺时多抽 200 ～ 300 ml。
本例我右侧是抽了 300 ml 收工，左边不动。其实咱们仍是常常轻视了胸膜自己的收回才能，所以没必要太活跃抽胸水，假如少数胸水，能够用低蛋白、心衰或新发的感染来解说。非要去抽，这不是害人害己吗，出完事，只能怪自己。
再次仍是安全：多看懂一些陈述不会吃亏，这样你就不会呈现 8 cm 深的胸水你敢一针扎终究的工作，得知道这 8 cm 在哪？实际上这个人皮厚 1.6 cm，进针 2 ～ 3 cm 就能够了，经济安全。别的理解解剖特色和肺脏在抽水中是怎么回复，你很自然会想到针头尽量斜向下，不要翘起来的原因，因为这样很简单碰到回复的肺。
假如抽一半抽不出，要估估计，一个可能是因为胸水太粘稠；别的可能是预估的量偏多，实际上抽的差不多，说不定针头现已吸到回复的肺了，这个时分不要退一点再猛往进针，也不要左右摆。正确做法是把针筒胸水打一点进去在悄悄改动视点，假如试两次还不可，仍是尽早收工。
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