近期，Guillaume Lamotte 博士等人在 Neurology 杂志报导了一则病例，患者是一名 61 岁男性，体现为一侧视力快速进行性下降，眼肌麻木，并呈现卒中，经过对病史和临床查看的仔细分析，找到病因地点。下面咱们一起来学习该则病例的医治思路。
榜首部分
一名 61 岁的男性，入院前 4 天呈现右眼视力快速进行性下降，面部痛苦肿胀，上睑下垂和右额麻木。有高血压，高脂血症和冠心病史，入院前一周因 2 型糖尿病酮症酸中毒（DKA）住院医治。否定吸烟，酒精或毒品运用，无头部伤口或近期游览史。
体格查看发现患者无发热，精神状况，皮质功用无缺。右侧眼睑下垂，上下眼睑肿胀，伴有突眼和结膜水肿。右瞳孔固定，扩展，对光线无反响。右眼无光感，左眼视力为 20/20。右眼完全性眼肌麻木，左眼外肌活动正常。眼底镜查看左眼正常，右眼视盘苍白，视网膜坏死。患者右额各种感觉均削弱。其他的颅神经查看正常。四肢肌力和感觉保存，右足底为屈肌反射。步态正常，无小脑反常。余体检未见反常。
考虑：病变定位在哪里？辨别确诊是什么？
第二部分
定位确诊：
颅神经 III，IV，VI 和 V（眼支）的单侧危害，眼球杰出，上睑下垂和视力损失一起构成了眶尖归纳征（OAS）。
颅神经Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ的危害导致眼肌麻木；
提睑肌（由动眼神经分支分配）的功用损失或上睑提肌交感神经危害导致上睑下垂；
副交感神经分配（III）危害引起瞳孔扩展，视力损失继发于视神经危害；
由静脉引流受损或眼眶炎性或感染性占位效应引起的视网膜和眼眶血管的充血，能够导致痛苦，水肿和突眼。
定性确诊：
患者急性病程，首要临床体现为多颅神经危害、眶尖归纳征，要考虑的病因包含感染性，血管性，炎症性，肿瘤性和伤口性/医源性（表 1）。
表 1 眶尖归纳征的辨别确诊
（1）感染性
真菌感染是最早考虑的，最首要的危险要素是未得到操控的糖尿病酮症酸中毒。时机性真菌感染可呈隐性体现，且发展敏捷，结合患者病史和体格查看高度置疑毛霉菌感染。
眼眶感染最常见的细菌为金黄色葡萄球菌，链球菌和厌氧革兰阴性杆菌。该患者没有蜂窝织炎或细菌性鼻窦炎的痕迹。疱疹病毒或结核分枝杆菌也与 OAS 有关。但是，患者没有呈现任何皮疹，也没有发现结核感染的危险要素或体征。
（2）血管性
症状呈亚急性考虑血管性病变。直接型颈动脉海绵窦瘘常继发于伤口，颈内动脉与海绵窦直接交通。患者否定有任何伤口，体格查看也无无搏动性突眼和杂音。直接型颈动脉海绵窦瘘发生于颈内动脉或颈外动脉分支与海绵窦相通时，症状的发生常常藏匿。
考虑到该患者症状的严峻程度和快速进行性体现，不大或许是血管性。患者无可导致海绵窦血栓的高凝状况或凝血病史。患者具有血管危险要素，一起有急性失明，眼眶痛苦和悉数眼肌麻木，应考虑眼眶梗死归纳征（一切眶内和眼内结构的缺血）的或许。颈动脉海绵状动脉瘤也可导致 OAS，常继发于压榨和偶发的决裂或缺血事情。
（3）炎症性疾病
OAS 与多种炎性疾病有关（表 1）。但是，该患者没有体现出任何神经外或全身症状（如体重减轻，发热）。
Tolosa-Hunt 归纳征是一种非特异性肉芽肿性疾病，可体现为眼肌麻木，眼睑下垂和海绵窦炎症；但是，它一般体现为痛苦伴头疼，视神经病变稀有。眼外肌肌炎（特发性或继发于格雷夫斯病）可引起眼肌麻木，但视神经病变稀有，症状往往是双侧的。
（4）肿瘤性
包含良性、恶性原发性神经或神经外肿瘤（表 1）。依据病史，该患者症状发展的速度不太或许是肿瘤性。
（5）伤口/医源性
直接和直接危害以及继发于球后出血或水肿的眶骨筋膜室归纳征可体现为 OAS；但该患者无伤口史和近期颅面手术史。
考虑：先做何种查看（印象和实验室查看）缩小辨别确诊规模？
第三部分
患者进行了相关的印象学查看。头颅 MRI 显现双侧筛窦和蝶窦气房污浊并伴反常强化，右侧大脑中动脉供血区和分水岭区域点状梗死，中脑右侧可见一梗死灶，右侧视神经也可见弥散受限梗死病灶（图 1）。右侧海绵窦和右上方眼静脉血栓构成，右侧海绵体颈内动脉轻度弥漫性狭隘，头颅 MRA 显现右侧 M2 分支局限性狭隘（图 1）。
图 1 头颅 MRI 矢状位 T1WI（A）显现右侧蝶窦和斜坡点状低信号；轴位 FLAIR（B）和 T1WI（C）显现双侧蝶窦气房反常混浊（右侧为著），DWI 显现中脑右侧（D）、分水岭区（E）和右侧视神经（F）弥散受限。头颅 MRA 显现右侧颈内动脉海绵窦段狭隘。来自右颞下窝的病理学查看，Grocott 乌洛托品银染（H）和苏木精 - 伊红染色（I）的显现局灶性坏死和毛霉菌病的血管侵袭（箭头）。
患者血糖为 194 mg/dL，HbA1c 为 16%。其他根本生化查看未见显着反常。白细胞计数为 17.7k / uL（嗜中性白细胞占 80%），血红蛋白为 13.0 g/dL，血小板计数为 287000/ mm3。促甲状腺激素正常，初始血培育阴性（需氧和厌氧血培育以及真菌培育和抗酸染色）。
考虑：最或许的确诊是什么？入院时采纳什么医治？
第四部分
归纳临床体现，实验室查看以及脑 MRI 和 MRA，考虑坏死性鼻眶脑感染，毛霉菌病兼并缺血性卒中。
医治上给予静脉用两性霉素 B 脂质体（5 mg / kg）以及万古霉素和美罗培南。用胰岛素保持血糖正常。入院 24 小时内进行右侧颅底和右上颌骨，筛窦和蝶窦的内镜整理，鼻窦内容物病理显现为伴有侵袭性毛霉菌病真菌成分的坏死性鼻窦炎（图）。开端每天阿司匹林 81 mg 用于二级防备缺血性中风。
两周后，患者呈现左边偏瘫，在右前头绪膜血管区发现新的缺血性卒中。患者行右眶内容物铲除术。虽然进行了手术并加用了泊沙康唑，但是在随访 MRI 上发现了新的缺血性卒中。患者终究逝世。
评论
毛霉菌病是由一组由毛霉目真菌感染引起的致死性疾病。其鼻眶脑型以累及鼻窦、眼眶、脑的血管侵袭和安排坏死为特色。危险要素包含免疫抑制，不受操控的高血糖或 DKA，以及铁负荷过多。在 DKA 中，酸中毒经过促进血清中螯合蛋白的铁解离而促进真菌生计和毒力。高血糖可经过铁螯合蛋白质的高度糖化，促进真菌安排浸透蛋白质的表达和危害吞噬功用而导致毛霉菌感染。
脑的侵袭可经过静脉分散至海绵窦，可沿视神经延伸，也可直接从鼻窦分散。首发症状一般对错特异性的，包含发热，嗜睡，头痛，面部痛苦和视力含糊。感染的分散可导致 OAS，癫痫发生，脑脓肿，昏倒和逝世。
毛霉菌病与缺血性卒中相关，病理生理学包含菌丝成长侵略动脉管腔，直接内皮危害和血管炎。颅内出血也有报导，或许继发于静脉淤血或动脉瘤决裂。
面部 MRI 查看有助于确诊，典型体现为鼻窦黏膜无强化。清晰确诊需求进行活检，找到特征性菌丝或培育出真菌。静脉用两性霉素 B 作为毛霉菌病的引荐医治，泊沙康唑和益康唑作为代替性医治挑选。抗真菌医治需一向使用至症状以及潜在的免疫抑制消失。应改变宿主免疫缺点（例如康复血糖正常），并进行活跃的手术清创。
没有数据支撑抗血小板医治对侵袭性毛霉菌病患者卒中二级防备的效果。回忆性研讨发现在海绵窦血栓构成中抗凝医治可下降脓毒性栓塞的发生率，但有必要考虑颅内霉菌性动脉瘤的出血危险。有限的材料显现铁螯合剂和高压氧作为辅佐医治或许有必定的效果。前期确诊是要害，据报导，当联合选用两性霉素 B 和活跃的手术清创，生计率为 70%。一旦延误确诊和医治，将导致不良后果。
