专家简介：
常宝成教授：主任医师，教授，博士生导师，天津医科大学代谢病医院副院长。我国医师协会内分泌代谢科医师分会常委、我国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员、中华防备医学会糖尿病专业委员会委员、天津中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员、天津市医师协会内分泌代谢科医师分会副会长、天津市糖尿病学会常委。
糖尿病、高尿酸血症（HUA）、缓慢肾脏病（CKD）患病率均呈上升趋势，已成为我国重要的公共卫生问题，三者之间彼此联络、互为因果。基于此，来自天津医科大学代谢病医院的常宝成教授在 2018 我国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会学术年会上就相关常识进行了共享。
CKD 与 HUA
1、CKD 与 HUA 的联络
HUA 会添加新发肾脏病风险，血尿酸每升高 1 mg/dl，新发肾脏病风险添加 7%（新发肾脏病界说为 GFR＜60 ml/min）；
HUA 促进缓慢肾脏病发展，血尿酸水平每升高 1 mg/dL，每年 GFR 下降 3m/min/1.73m2 的风险添加 14%；
HUA 与终晚期肾脏病（ESRD）联络亲近，48177 例患者，均匀随访 7 年，男性血尿酸水平大于 7 mg/L，女人大于 6 mg/L 时，ESRD 风险别离添加 4 倍和 9 倍；
HUA 添加 CKD 患者心血管疾病（CVD）和全因逝世风险。
一起，肾脏疾病也是 HUA 的重要病因之一，那么为什么 HUA 与 CKD 联络如此亲近？首要与尿酸在人体内的生理代谢进程有关。
2、尿酸的代谢进程及影响要素
尿酸的体内代谢：人体每天分泌约 500～1000 mg 尿酸，其间 2/3 经肾脏分泌，因而肾脏的功用状况会直接影响尿酸的分泌进程。
尿酸在肾脏的分泌进程：包含滤过（肾小球 100% 滤过）、重吸收（98% 在近端小管 S1 段重吸收）、分泌（50% 在 S2 段分泌）、分泌后重吸收（40-44% 在 S3 段分泌后重吸收）, 通过这四个阶段，终究 6-10% 的尿酸会由肾脏排出体外。
在这一进程中，有许多要素会直接影响肾脏对尿酸的转运和分泌：
（1）年纪：新生儿对尿酸的转运功用、特别是重吸收功用没有完善，随年纪添加，肾功用逐步完善，至成人期，尿酸分泌分数达正常。
（2）细胞外液量：增多会使近端小管对尿酸重吸收削减，尿酸铲除率增高；削减则会使近端小管周毛细血管内胶体渗透压升高，对尿酸重吸收添加，尿酸铲除率下降。
（3）尿流率：低于 2 ml/min 时，肾小管内尿酸浓度敏捷升高，特别在近端小管 S3 段会呈现积蓄，即回来弥散现象，使尿酸弥散入血。
（4）PH 值：尿酸 pK5.3-5.8，以尿酸单盐溶于血中，血 PH7.4 时，尿酸溶解度为 420μmol/L，若超越 500μmol/L，将以结晶方式堆积于安排；尿 PH 高于 7.0 时，尿酸盐最高溶解度为 12000μmol/L；如 PH4.5-5.0，尿酸呈非离子方式，溶解度仅为 900μmol/L。
（5）酸碱代谢失衡：乳酸、β羟丁酸等均可按捺肾小管对尿酸的分泌，使血尿酸升高；代谢性碱中毒引起继发性细胞外液量削减，尿酸重吸收添加，血尿酸升高。
（6）内分泌激素：血管严峻素、去甲肾上腺素的缩血管效果使肾血流削减，尿酸铲除削减；女人激素使尿酸分泌添加；糖皮质激素和盐皮质激素有扩张血容量效果，会使尿素铲除率添加，血尿酸下降。
（7）药物：使血尿酸升高药物首要包含：1）按捺肾小管对尿酸分泌，使尿酸分泌削减，如小剂量水杨酸、抗结核药、速尿、乙醇等；2）促进肾小管对尿酸重吸收，使尿酸排出削减，如噻嗪类利尿剂、甘露醇等。
肾脏疾病导致 HUA 的机制：CKD 患者因肾安排血管内皮受损、安排缺血缺氧，导致次黄嘌呤、嘌呤氧化酶表达增高使尿酸发生增多，部分乳酸发生增多、血乳酸水平增高，引起尿酸分泌削减；肾小管功用受损导致尿酸分泌削减；肾小球硬化，入球小动脉缩短导致肾小球滤过率下降，尿酸分泌削减。通过这些机制，CKD 会导致 HUA 的发生。相应的，HUA 通过氧化应激反响、线粒体内皮细胞功用反常、炎性反响、RAS 系统激活等细胞生物学机制引起肾脏病理改动以及其他靶器官损害，终究也会导致 CKD 发展。
3、 CKD 患者兼并 HUA 的医治准则
在生活方式干涉基础上，全面筛查 HUA 相关心血管疾病风险并活跃操控，防止运用可升高血尿酸的药物，恰当碱化尿液等。而降尿酸药物医治指征和血尿酸操控靶方针则与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否兼并心脑血管疾病等有关。
医治机遇
无痛风患者， 当非药物医治 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L 时可给予降尿酸药物医治。
痛风患者，血尿酸 ≥ 360μmol/L、严峻痛风患者（痛风石、缓慢关节病变、痛风重复发生 ≥ 2 次/年）血尿酸 300μmol/L 时，应给予降尿酸药物医治。
医治靶方针
兼并痛风的 CKD 患者：主张操控血尿酸＜360μmol/L；
兼并严峻痛风的 CKD 患者 (痛风石、缓慢关节病变、痛风重复发生 ≥ 2 次/年)，主张操控血尿酸＜300μmol/L；
其他 CKD 患者，主张操控血尿酸在年纪、性别所对应的正常规模，一般主张血尿酸<420μmol/L 不主张运用药物长时间操控血尿酸＜180μmol/L 。
药物挑选准则
关于 GFR<30 ml/min/1.73m2或承受透析医治的 CKD 患者，主张运用按捺尿酸生成的药物 ；
关于兼并肾结石的 CKD 患者，主张运用按捺尿酸生成的药物；
关于 GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2且不兼并肾结石的 CKD 患者，若 24 小时尿尿酸分泌率<4200μmol/d/1.73m2，可挑选按捺尿酸生成的药物或促进尿酸分泌的药物；若 24 小时尿尿酸分泌率>4200μmol/d/1.73m2 时，则主张挑选按捺尿酸生成的药物。
糖尿病与 HUA
美国 2007-2008 年全国健康养分调查成果显现有 20% 以上的 HUA 患者会伴发糖尿病。血尿酸水平不只与胰岛素反抗显着相关，且随血尿酸升高，代谢综合征发生率也添加。
HUA 与代谢综合征风险正相关，一项针对我国珠海 2142 人的研讨显现，男性在尿酸值高于 468μmol/L 时，显现出较高的代谢综合征发生率。血尿酸和代谢综合征的联络在女人中依然显着，尤其在血尿酸 380μmol/L 以上组，别的绝经期前女人血尿酸水平高，代谢综合征的发病几率更大。荟萃剖析提示 HUA 是 2 型糖尿病的独立风险要素，尿酸水平每添加 1 mg/dl，新发糖尿病的风险添加 17%。
肥壮与胰岛素反抗（IR）及 HUA 彼此促进，IR 是联络三者的中心环节。正常状况下，胰岛素促进肾脏对尿酸的重吸收，IR 引发 HUA 的机理包含：糖酵解中心产品向 5-磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸搬运，导致血尿酸生成添加；高水平胰岛素及胰岛素前体物影响肾小管 Na+-H+交流，添加 H+排泌的一起，使尿酸重吸收添加；内脏脂肪添加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多，通过 NADP-NADPH 介导的组成系统亢进，导致甘油三酯组成添加和血尿酸添加。
一起，游离脂肪酸在胰岛β细胞的异位堆积也导致 IR。而 HUA 加剧 IR 的机理与尿酸使内皮细胞发生的 NO 削减有关，向心性肥壮人群因为脂联素发生受抑，血管内皮 NO 生成削减，导致血管内皮功用障碍，骨骼肌血液灌注下降，肌肉葡萄糖利用率低下，引起肌肉 IR，并使骨骼肌中尿酸前体生成亢进。
糖尿病肾病与 HUA
跟着糖尿病患病率在我国的不断添加，糖尿病相关缓慢肾脏病（DKD）已成为 CKD 的首要病因。基于此，临床医师开端重视糖尿病肾病与 HUA 之间的相关，而在糖尿病肾病患者中，不同类型高尿酸血症占比、尿酸代谢特色、风险要素是需求要点重视的部分。
常教授团队针对这个问题在 Journal of diabetes investigation 上宣布了一项研讨，研讨目标为 435 例住院 2 型糖尿病兼并微量白蛋白尿患者（eGFR＞90 mmol/min）。
1、不同类型 HUA 各自的占比
研讨成果显现前期糖尿病肾病患者兼并 HUA 份额为 20.7%，其间：
生成增多型 HUA（FEUA ≥ 5.5% 和 UEUA>600 mg/d/1.73m2）占 28%；
混合型 HUA（FEUA<5.5% 和 UEUA>600 mg/d/1.73m2）占 23%；
分泌削减型 HUA（FEUA<5.5% 和 UEUA<600 mg/d/1.73m2）占 49%。
在一般人群中分泌削减型 HUA 占到总 HUA 人群的 90%，而这儿得出的数据与非糖尿病人群占比状况相差较大，进一步探究形成这一成果的原因：
首要，参加研讨患者 eGFR 均大于 90 mmol/min，故而可扫除肾小球滤过功用的影响。
尿酸和白蛋白均是通过肾小球滤过，在近端小管完结大部分重吸收，在此进程中二者是否会彼此搅扰呢？尿酸在转运进程中有一系列转运蛋白的参加，包含尿酸重吸收蛋白、尿酸分泌蛋白和其他途径的转运蛋白。而白蛋白在近端小管首要是通过重吸收通道蛋白 Megalin/Cubulin 来完结。两者是通过两个不同转运系统来完结，并不会彼此影响。
通过扫除剖析，估测形成这种成果很可能与糖尿病高血糖自身有关。高血糖能够使 3 磷酸甘油醛脱氢酶（首要参加有氧氧化和糖酵解）活性下降，它的下降会使葡萄糖代谢更多的转向磷酸戊糖途径，因而使得核糖-5-磷酸这个底物添加，然后终究导致尿酸添加。别的，高血糖还会导致尿酸组成的 3 种要害酶（PRPPS1、PRPPAT、XO）活性的显着添加，继而使尿酸添加。
2、不同类型 HUA 的风险要素
生成增多型 HUA 的独立风险要素甘油三酯，而肾小球滤过率、总胆红素则是其维护要素；
混合型 HUA 的独立风险要素是甘油三酯；
最常见的分泌削减型 HUA 的独立风险要素是体重指数。
3、不同类型高尿酸血症的肾脏损害状况
在混合型高尿酸血症患者中，24 h 尿微量白蛋白和转铁蛋白、免疫球蛋白 G、α-半乳糖苷酶、 β2-微球蛋白等能够反映肾小球和肾小管损害的目标升高，而且和其他类型高尿酸血症比较，它的肾脏损害最严峻，一起，尿尿酸水平显着升高。
常教授最终总结，不同类型 HUA 患者的尿酸代谢特色、风险要素等均不同。医治也需着重个性化。混合型 HUA 肾脏损害最严峻，宜首选按捺尿酸组成的药物；生成增多型者尿酸水平显着升高，主张运用按捺组成的药物，以削减肾脏分泌尿酸的担负；分泌削减型者首选促进尿酸分泌的药物。不管是哪种类型，关于 eGFR<30 ml/min/1.73 m2 或承受透析医治的 DKD 患者，主张运用按捺尿酸生成的药物。
