三、防备和医治 CKD 中的骨折
1.CKD 患者现有的医治办法
对 CKD1~3b 期的患者而言，防备骨折的办法和没有 CKD 的骨质疏松的患者相同。每个病例都引荐纠正低 25OHD。eGFR>30 ml /min/1.73m2的患者，和非 CKD 患者相同引荐雷洛昔芬、双磷酸盐类药物和特立帕肽（人重组 PTH）。但应慎重运用雷洛昔芬，因其在 CKD 中与血栓构成危险添加有关。
对 CKD4~5D 期的骨质疏松患者的医治是个应战。2017 年的 KDIGO 攻略引荐，对 CKD-MBD 生化目标反常以及低 BMD/脆性骨质的 CKD3a~5D 期患者，医治挑选应该考虑生化反常的强度和可逆性、CKD 的发展以及骨活检的成果。因而，在纠正了骨矿化的生物标志物之后，在开端抗骨折医治之前，应该持续随访 6~12 个月。
咱们的定见是，只是只是低 BMD 的患者不应该医治，因为没有依据标明抗骨折医治的有用性。应首要医治骨质疏松性骨折的患者，因为他们骨质软弱。第一步应该清晰骨折的病因。这或许是因为骨矿化缺点构成的，尽管骨矿化缺点在一般人群中很少见，可是在 CKD 患者中却很常见。
较低的血清 25OHD 和血钙水平、同步较高的碱性磷酸酶水平提示骨软化症，需求骨活检证明。没有低钙血症时，骨软化症也或许与低磷血症（严峻的限磷饮食、过度透析、甲状旁腺切除术或酗酒）有关。口服维生素 D 或磷或透析液中加磷能够反转临床和生化目标。假如没有低血钙或低血磷，那么或许是其它病因引起的骨软化症，如在骨活检标本中测定到较高的氟含量。
大多数抗骨折医治计划在 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者中都忌讳运用。不论肾功能怎么，双磷酸盐类药物会积蓄在骨安排中，肾脏铲除率下降的情况下积蓄就增多。这与骨矿化缺点和骨软化症有关，或许会导致 ABD。因为这个原因，没有适宜的随机对照试验点评过这些药物在 CKD 骨折中的作用。
少数的研讨和前期的过后剖析显现，运用双磷酸盐类药物会引起 BMD 添加，但不足以下降骨折的危险。近期的一项体系回忆发现没有依据标明这些药物医治在 CKD 中有协助。小剂量的双磷酸盐类药物或许是另一种医治挑选，但仍有待临床试验来证明。
最近，狄诺塞麦（一种 NF-κB 配体的抗核受体激活剂）为医治骨质疏松和骨脆性添加燃起了期望。狄诺塞麦在骨质疏松的妇女中下降了椎体骨折、非椎体骨折和髋关节骨折的危险。在 CKD4 期的女人患者中，狄诺塞麦添加了 BMD，添加程度与 CKD1~3 期相似，但至今尚不能下下降骨折危险的定论。
在 CKD4~5D 期的严峻甲旁亢患者中，狄诺塞麦或许促进了明显的低钙血症，而且在 15 天内升高 PTH 水平，因而在 CKD 患者中给予充狄诺塞麦时需求弥补钙剂，并紧密监测这些潜在的不良反应。现在正在骨质疏松的 CKD5D 期女人患者中进行临床试验（NCT 01464931），将会为狄诺塞麦对 BMD 和矿物质代谢的影响供给答案。更重要的是，未来的试验应该点评狄诺塞麦对骨折危险的影响。
2. 骨折的医治
对 CKD 患者的骨折医治，现在没有清晰的攻略引荐定见。这儿供给一些依据咱们自己临床经验的攻略引荐（图 3）。因为不管循环中骨的生物标志物水平怎么都会发作骨折，因而医治决议计划首要需求纠正矿物质代谢紊乱。
图 3 骨折的医治攻略
在高 PTH 水平的患者中，下降 PTH 水平有助于改进骨的状况。在继发性甲旁亢的晚年透析患者中，西那卡塞能有用下降骨折率。因而咱们引荐首要下降 PTH 水平以削减骨皮质的丢失，下降外周骨折的危险。因为缺少在高 PTH 情况下运用狄诺塞麦的数据，考虑在 PTH 水平正常的情况下再运用狄诺塞麦。
首要的问题在于在低 PTH 水平的患者中怎么医治骨折。有些忧虑抗骨吸收医治会进一步下降本已较低的骨重建率。在非 CKD 患者中，不管骨转运类型怎么，狄诺塞麦都有用地下降了骨质疏松患者的骨折率，这标明在低转运性骨病中狄诺塞麦也有抗骨折效应，而且独立于骨的重建率。
在没有肾功能衰竭的绝经后女人中，狄诺塞麦不促进主动脉的钙化。需求进行试验来清晰狄诺塞麦这一药物对 CKD 中的血管钙化有无影响。别的，在透析患者中运用狄诺塞麦应该紧密监测随访血管钙化。
对骨质疏松最佳的医治是进步骨的构成以康复骨量。现在几乎没有组成代谢方面的医治手法。特立帕肽的作用仅在 7 例血透患者的小规模试验中进行了研讨，发现 7 例患者中有 6 例患者在经过 6 个月的特立帕肽医治后，腰椎和股骨的 BMD 明显添加。关于特立帕肽防备骨折的作用还一窍不通，而且禁用于有癌症病史的患者。
抗硬化蛋白抗体是一种有远景的组成药物，它经过与硬化蛋白（Wnt 通路的一种天然拮抗剂）结合促进骨构成。Romosozumab 在没有 CKD 的绝经后女人中添加了 BMD，防备了骨折。风趣的是，抗硬化蛋白抗体只是添加了低 PTH 水平的 CKD 大鼠的骨构成和骨量，而非高 PTH 水平的 CKD 大鼠。尽管还要等候更多的试验数据，可是这一新药燃起了新的期望，而且为依据 CKD 中的骨转运率而拟定个性化医治供给了兵器。
四、定论
CKD 患者中较高的骨折发作率和死亡率需求新的东西来点评骨折危险。亟需在 CKD 人群中展开纳入骨活检和印象学数据的防备和医治骨折的 RCT 研讨。因为 CKD 中骨脆性的复杂性，在开端抗骨吸收医治或未来新的组成代谢医治之前，应该展开肾病专家和骨科专家的多学科评论。
