美国密西西比大学医学院 Wilhelm 医学博士等宣布总述，详细介绍了支气管热成形术（BT）的作业原理、相关临床实验和效果。文章宣布在近期出书的 Ann Allergy Asthma Immunol 上。
研讨布景
哮喘正成为全球最常见缓慢病之一，在美国就有超越 2500 万哮喘患者。重症和难治性哮喘患者逝世率和发病率较高，发作巨大医疗费用。欧洲呼吸学会（ERS）和美国胸科学会（ATS）攻略中将重症哮喘界说为：需运用大剂量吸入激素（ICS）、两种或两种以上哮喘操控药物和/或全身激素的哮喘。
美国重症哮喘的患病率约为 5% ～ 10%。美国每年哮喘相关医疗费用约为 560 亿美元，其间 80% 与重症哮喘相关。大多数重症哮喘费用是源于急诊就诊和住院医治。一个宣布于 2012 年、评价了超越 4700 名哮喘患者、为期 3 年的研讨指出：尽管严厉依照攻略进行医治，哮喘的医疗费用依然居高不下（医治并未包含奥马珠单抗）。
许多要素都会导致哮喘症状操控不抱负，包含：吸入器运用过错、持续环境露出和兼并症（如：心理要素、鼻窦炎、声带功用障碍、肥壮、胃食管反流病、吸烟和吸烟相关疾病）。重症哮喘会显着影响哮喘患者日子质量，占用许多健康资源；因而可考虑对重症哮喘患者施行新的医治计划，如：BT。
支气管热成形术的效果
BT 是一种非药物性医治计划，可用于医治重症、难操控性哮喘。2010 年，美国食品药品管理局（FDA）赞同赞同将 BT 用于年满 18 岁、传统药物办法医治不抱负的哮喘患者中。2014 年 5 月，全球哮喘主张（GINA）指出，BT 可用于医治特定、难操控性哮喘患者（B 级依据）。
2014 年起，世界 ERS/ATS 攻略也引荐将 BT 运用成人重症哮喘的医治。攻略一起指出，需进一步研讨评价适宜 BT 医治的哮喘表型，BT 医治的长时刻获益状况、安全性及或许的影响。
美国过敏、哮喘和免疫学会主张：关于部分经活跃药物医治后，仍体现为重症、持续性哮喘发作的患者（如：频频呈现急性加剧、急诊就诊和住院医治），可给予 BT 医治，一起将相关费用归入医保规模内。
支气管热成形术的施行办法
传统哮喘医治首要效果于抗炎靶点，BT 则是经过热能直接效果于担任气道缩短的气道滑润肌。缓慢重症哮喘患者，气道滑润肌细胞往往呈现肥大和增生，继而导致血管生成和细胞外基质构成，终究导致气道狭隘和气道阻力增加。上述病理生理机制为 BT 医治供给了理论根底。
人类初次 BT 医治是在肺癌患者（无哮喘）中进行。Miller 等经过手术切除的肺段证明，BT 可在安排学上削减气道肌肉体积。BT 经过 Alair 支气管热成形术体系进行，该体系由一个套入支气管镜的射频导管所构成。射频导管可经过开释热能（最大 120J，直径 3 ～ 10 mm）至气道发挥效果。
气道热成型术分为 3 个医治期，每期医治肺部不同区域（首先为右肺下叶，其次为左肺下叶，最后为两上叶），每期医治距离 3 周，每次医治持续 30 ～ 45 分钟。一般不用于右中叶医治，由于理论上有发展为右中叶综合征的危险。
BT 医治时应包含一切可视规模内气道，每次热能开释效果规模约为 5 mm，从远端向近端气道移动。该办法可用于主支气管远端和直径 ≥ 3 mm 的一切可抵达气道。每期医治一般需包含 30 ～ 70 次热能传导。应保证一切区域均被掩盖，由于未彻底掩盖则意味着医治失利。
医治时可给予中度冷静或全麻支撑。BT 后，患者应给予β2 受体激动剂；应一起亲近监测生命体征，直到运用支气管扩张剂后榜首秒用力呼气量（FEV1）到达术前的 80%。术后 24 ～ 72 小时，许多患者呼吸道症状会增多，但一般在一周内均可康复正常。
支气管热成形术是怎样发挥效果的
现在没有清晰是怎么从 BT 医治中获益。有数个机制或许牵涉其间。重症哮喘患者的气道滑润肌增生继发于细胞肥大和增生，继而呈现气道高反响性增加，终究导致永久性气流受限；这一病理生理学机制提示：经过削减气道滑润肌体积或许可使哮喘患者获益。
一个针对重症哮喘患者的研讨发现，相较 BT 前，BT 后均匀气道滑润肌体积削减 20.25% ～ 7.28%，即便在在没有行 BT 的右中叶气道滑润肌体积也有所下降。这个研讨阐明，BT 可有用下降气道滑润肌体积。可是研讨并未一起证明，跟着气道滑润肌体积的削减，气道高反响性也随之下降。
BT 的另一个或许机制是可改动气道滑润肌的缩短效果。在牛的动物实验中发现，不同温度下（相似于 BT），气道滑润肌缩短特点有所改动。研讨证明，当温度超越 55 摄氏度时，乙酰胆碱介导的滑润肌缩短可被按捺，β2 受体激动剂的松懈效应则不受影响。现在该效应只在动物实验中被证明，没有在人体实验中进行。可是没有理由以为，牛和人气道滑润肌在温度敏感性上存在差异。
此外，BT 或许经过改动呼吸道上皮影响气道滑润肌细胞炎症介质的开释。这一机制从未在人体实验中进行评价。需进一步研讨清晰 BT 机制，这有助于清晰适宜进行 BT、最能从 BT 中获益的哮喘表型。
5 年随访
RISA 和 AIR-2 研讨评价了 BT 术后 5 年的长时刻安全性数据。RISA 研讨成功随访了 15 名受试者中的 14 名。比较 BT 术前，BT 术后呼吸道不良反响有所下降，术后第 2 年到第 5 年分别为 1.4、2.4、1.7 和 2.4 次/年。比较医治前，BT 术后住院率和急诊就诊率也有所下降（术后 1 ～ 5 年）。
术后 5 年的胸片随访显现无显着改动；相较 BT 术前，术后 1 年均匀支气管扩张剂运用前后 FEV1 百分比猜测值无显着改动。术后 5 年的支气管扩张剂反响也无显着改动。
AIR-2 研讨成功随访了 190 名受试者中的 162 名。比较术前的 51.6%，BT 术后 1 ～ 5 年的重症急性加剧发作率为 21% ～ 30%。相似的，比较 BT 术前，术后第 5 年重症急性加剧发作率下降了 48%。季节性过敏性疾病的存在与否不会影响哮喘重症急性加剧的发作。
比较 BT 术前，术后第 5 年急诊就诊率下降 78%。比较 BT 术后第 1 年，术后 2 ～ 5 年的呼吸道不良事情和呼吸道相关住院率没有改动。BT 术后 5 年，无气胸、机械通气插管、心律失常或逝世发作。BT 术后 1 ～ 5 年，支气管扩张剂运用前 FEV1 值保持稳定。
均匀每日 ICS 运用剂量下降 17%，支气管扩张剂运用下降 12%，ICS + 支气管扩张剂运用下降 9%，7% 的受试者不再运用任何哮喘保持药物。BT 术后 5 年，共有 93 名患者行高分辩 CT（HRCT）查看。相较基线水平，82% 无改动或改进。
3 名受试者（3%）有新发或扩展的支气管扩张，1 名受试者原有支扩较前加剧，1 名受试者在 2 个肺叶呈现轻度支气管扩张（包含未进行 BT 医治的右中叶），1 名受试者呈现新发支气管扩张。无支气管狭隘、闭塞性细支气管炎或新发肺气肿。
哪些患者适宜进行支气管热成形术医治
现在尚不清楚什么类型的哮喘患者适宜承受 BT 医治。BT 有用性研讨评价了不同严峻程度的哮喘（轻度到重度）。此外，也不清楚难操控性哮喘的切当构成（除了药物医治之外）。
举例来说，能够仅经过 ACQ 或 AQLQ 这些问卷来判别哪些是难操控性哮喘吗？哮喘发作频率、急性加剧、急诊就诊状况等能否提示哮喘操控状况？哪类患者适宜承受 BT 医治？需进一步研讨来清晰 BT 在难治性哮喘中的运用。
此外也不清楚，哪种表型哮喘最能从 BT 医治中获益。比较无嗜酸性粒细胞哮喘，嗜酸性粒细胞哮喘患者 FEV1 水平、FEV1/用力肺活量（FVC）比值较低，支气管反响性较高。兼并全身和支气管嗜酸性炎症哮喘患者哮喘操控和日子质量较差、气道反响性较高、急性加剧发作率较高。
有学者以为，BT 医治或许关于兼并嗜酸性炎症和显着气道高反响性患者或滑润肌缩短在疾病中起主导地位的患者效果最大。到现在为止，尚无数据能支撑这一观念，由于相关临床研讨并未评价气道高反响性及嗜酸性炎症状况（如：痰或外周血嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮）。
BT 医治或许关于由辅助性 2 型 T 细胞介导的哮喘有所协助，由于这类患者关于生物制剂医治无效。需进一步研讨清晰可从 BT 医治获益的哮喘表型。GINA2014 攻略指出，BT 应作为在运用了引荐医治计划后重症哮喘操控仍不抱负的成人哮喘患者的第 5 级医治（B 级依据）。这与奥马珠单抗（A 级依据）和噻托溴铵（B 级依据）医治等级相同。攻略中并未提及这些医治计划的详细次序。
本钱效益
鉴于 BT 贵重的设备费用和不能进入医保规模，所以许多当地不能展开 BT 医治。BT 本钱效益剖析材料较为有限。一个根据模型的剖析比较了重症持续性哮喘患者规范医治和规范医治 + BT 医治的本钱效益剖析。对每个医治组，研讨人员估计了其 5 年花费，包含了质量校对寿数（整合了时刻及质量）。
研讨评价了门诊就诊、急诊就诊、住院和一切操控药物的费用。与哮喘规范医治比较，BT 医治的本钱效益为 5495 美元/质量校对寿数年，这提示关于症状操控不抱负、重症持续性哮喘患者，BT 是一种经济合算的医治办法。
一个相似的、为期 5 年、对中重度持续性哮喘患者运用奥马珠单抗医治的本钱效益剖析发现，与哮喘规范医治比较，奥马珠单抗（联合哮喘规范医治）的本钱效益为 278200 美元/质量校对寿数年。
支气管热成形术前需考虑的几点
（1）挑选适宜的患者
运用 BT 医治必定存在禁忌证。这些禁忌症包含：年纪小于 18 岁，运用内置除颤器、起搏器或其他植入设备、对支气管镜查看药物过敏（如：利多卡因、阿托品和地西泮）、既往承受过 BT 医治。
若患者有呼吸道感染、哮喘急性加剧、曩昔 14 天内口服激素剂量改动、已知凝血功用障碍、无法中止抗凝药物（如：抗凝剂、抗血小板药物和非甾体类药物），则应延期行 BT。肺功用严峻程度不影响 BT 进行。
应在术前详细奉告患者 BT 医治相关危险和获益，由于肺功用较差患者更或许在支气管镜查看后呈现并发症。现在关于是否应将肺功用水平作为 BT 施行判别规范仍存有争议。现在攻略仅仅指出，BT 可用于活跃哮喘医治后症状操控不抱负的哮喘患者；可是这类患者往往肺功用较差。
BT 相关临床研讨已在不同严峻程度的哮喘患者中进行。这些研讨的共同点是：受试者哮喘操控不理性，有依据提示存在气道梗阻。可是不同研讨中哮喘保持药物的精确剂量、FEV1 水平和气道高反响性状况却不尽相同。这些临床研讨中的不同点或许使得判别哪些患者适宜承受 BT 变得困难。有学者主张，在 BT 医治前，应严厉遵从攻略主张（如：GINA），使药物医治尽量到达最大化。
AIR-2 研讨在外了一年中住院 3 次以上、承受 4 次口服激素阶段以上以及频频运用短效支气管扩张剂（ > 4 喷/天）的患者。现在尚不清楚对上述在外患者运用 BT 医治的效果，尽管上述患者十分或许能够从 BT 医治中获益。现在，兼并下列疾病患者不能承受 BT 医治，包含：缓慢堵塞性肺部疾病、重复呼吸道感染、支气管扩张或任何无法操控的呼吸道疾病。
当考虑行 BT 医治时，判别气道梗阻的首要部位也尤为重要。BT 医治关于中心气道梗阻患者有用，如：哮喘。这不同于外周气道梗阻的缓慢堵塞性肺部疾病和毛细支气管炎。缓慢堵塞性肺部疾病典型体现为外周、小气道和肺泡累及。
值得注意的是，BT 不能到达上述气道。HRCT 有助于清晰肺部本质性病变和小气道病变。这有助于发现那些不能从 BT 医治中获益的患者。比较大气道病变患者，小气道病变患者不太或许呈现 AQLQ 评分的改进。
另一个不确定要素是：什么时候考虑行 BT 医治，什么时候考虑行生物疗法，如：奥马珠单抗。GINA 攻略将 BT 和奥马珠单抗作为哮喘的第 5 级医治。可是攻略中对 BT 和奥马珠单抗医治的详细时刻并未进行区分。
ERS/ATS 攻略指出，重症过敏性哮喘患者可考虑行奥马珠单抗医治。攻略主张，关于年纪 > 6 岁、清晰确诊为 IgE 依赖性重症过敏性哮喘、血清 IgE 水平在 30 ～ 700IU/mL、经活跃医治后哮喘症状操控不抱负的患者，可考虑给予奥马珠单抗医治。
攻略一起着重，若患者经 4 个月奥马珠单抗医治后症状改进不显着，则持续医治的含义不大。ERS/ATS 攻略中也提及了最近正在实验阶段的生物疗法，如：抗白介素-5 和抗白介素-13 抗体；可是这些生物疗法尚在实验阶段。这些生物疗法或许可在未来重症哮喘的医治中发挥效果。
（2）不良反响
BT 医治并发症很少，且往往是轻度，一般不需要任何侵入性医治，如：机械通气、插管和胸腔闭式引流。BT 相关临床实验也未有上述并发症报导。
BT 相关临床实验中的不良反响包含：BT 医治后根底呼吸道症状的加剧（呼吸困难、喘息和咳嗽的加剧）、上呼吸道感染、痰液色彩改动和支气管影响症状。而上述这些不良反响均可继发于惯例纤维支气管镜查看之后。
纤维支气管镜查看相关危险是 BT 医治中需要点重视的一个问题。BT 医治中冷静剂的运用会引发一系列并发症，包含：冷静进程自身、过度冷静、医治水平冷静引起的特异性反响等。BT 进程中冷静不充分会导致过度运动和咳嗽的发作，这会增加纤维支气管镜操作的难度。
冷静不恰当会导致谵妄和痛苦发作。大多数冷静药物有心肌按捺和/或血管扩张的效果，会使血压下降。冷静剂也有呼吸按捺的效果。冷静剂的运用会导致血流动力学不稳定和/或呼吸按捺（呼吸暂停），特别当多种冷静药物一起运用发作叠加效应时。即便运用恰当，患者也可发作药物相关的过敏反响、肌强直或喉痉挛。
纤维支气管镜查看自身也有危险。尽管纤维支气管镜查看相对安全且耐受杰出；但和一切查看相同，纤支镜也会发作并发症。有时纤支镜会导致气道并发症的呈现，如：气道阻力增加和堵塞性气道疾病的急性加剧。BT 临床实验中，患者在 BT 医治后的确会呈现哮喘症状的增加，可是没有气道阻力增加不良事情报导。这很或许是由于，重症哮喘患者只会导致特定并发症危险增加。
此外，纤支镜查看会导致鼻出血、咯血、感染和气胸危险增加。首要并发症（如：出血、呼吸按捺和气胸）的发作率小于 1%。纤支镜逝世率极低，据报导在 0% ～ 0.04% 之间。有学者以为，BT 医治会发作以限制性改动为主的肺间质病变。但不同临床研讨中随访的印象学（胸片和 HRCT）和肺功用查看均未提示有上述病变呈现。AIR-2 和 RISA 临床研讨中的 FEV1 值在 5 年随访中均保持稳定。
这些研讨中没有提及其他肺功用的相关数据，如：肺总量。鉴于 BT 医治局限于中心气道，不在肺本质或肺泡单位中进行；因而 BT 一般不会导致限制性肺部病变的发作。限制性肺部病变往往是由于肺间质浸润性改动、神经肌肉病变、胸廓变形和缓慢胸膜病变所形成的。BT 医治也不会导致间质性肺病的发作，由于 BT 医治靶向气道直径至少为 3 mm，基本以中心大气道为主。
定论
重症、难操控性哮喘会发作巨大医疗费用，对患者日子质量形成严重影响。可是许多哮喘患者即便在最大程度活跃药物医治的状况下（包含口服激素），哮喘症状操控仍不抱负。BT 医治正被群众广泛承受，成为重症难操控性哮喘患者的一种安全医治方法。
现在相关临床研讨提示，BT 医治可改进哮喘患者日子质量，下降全体医疗费用。需进一步研讨清晰最适宜进行 BT 医治的哮喘表型。
