2008 年 3 月和 2009 年 1 月，印度别离发布了激素灵敏型肾病综合征（NS）与激素耐药型 NS 的确诊与医治攻略，美国最新的 NS 医治攻略则在 2009 年 8 月宣布，对照我国 2009 年 3 月发布的激素灵敏、复发依靠 NS 诊治循证攻略，他们的确诊标准与我国的大体相同，但在激素的阶段方面存在较大差异，除了介绍激素和免疫按捺剂的具体运用办法外，对其他有关药物、并发症、家庭教育和免疫接种等也做了具体描述。现主要就印度和美国在 NS 的确诊和医治方面引荐的关键作一总述。
激素灵敏型 NS
1. 确诊标准
NS 很多蛋白尿，血清清蛋白 < 25 g/L，血清胆固醇 > 2 g/L 和水肿。肾病规模的很多蛋白尿是指晨尿蛋白 + + + 或 + + + + ，或随机尿蛋白肌酐比值 > 20 mg/mg，或尿清蛋白 > 40 mg/m2/h、很少需求包含 24 h 尿蛋白定量在内的准确尿蛋白定量。缓解：接连 3 d 晨尿尿清蛋白阴性或微量。复发：曾经缓解过，但接连 3 d 晨尿的尿蛋白又呈现 + + + 或+ + + +， 或尿蛋白 > 40 mg/m2/h。完全缓解：尿蛋白微量或阴性，或尿蛋白/尿肌酐比值 < 0.2 mg/mg。部分缓解：尿蛋白+～+ +，或尿蛋白尿肌酐比值 0.2～2.0 mg/mg，血清清蛋白 > 25 g/L，且无水肿。频复发：开端 6 个月内 2 次或 2 次以上复发，或在任何 12 个月内 3 次以上复发。激素依靠：激素隔日医治时，或激素停药后 14 d 内，接连呈现 2 次复发。
2. 对病况的开端点评
激素医治前需对患儿进行具体点评，应记载身高、体质量和血压，丈量体质量可检测水肿的添加或下降，体检可发现感染和潜在的全身性疾病，如 SLE 和过敏性紫癜等，激素医治前应医治感染。医治前引荐行以下查看：尿液剖析、血惯例、血清蛋白、胆固醇、尿素和肌酐。关于有肉眼血尿或继续镜下血尿的患儿应查看 ASO 和 C3。依据状况，可行胸片、结核菌素实验、乙肝表面抗原、HV 和抗核抗体，除非患者有尿路感染的临床特征，一般不需行尿培育。美国还引荐行第 1 次晨尿的尿蛋白肌酐比值、血电解质、血尿素、血肌酐、 血葡萄糖和 C3 查看，10 岁以上的患儿和有 SLE 体现者需行抗核抗体查看。
3. 初次发生的医治
初次发生时有关激素的剂量和阶段很重要，多项研讨提示肾病初次发生时的适宜医治关于该病的长时刻病程起重要效果。
医治的标准药物是泼尼松龙或泼尼松，饭后服用以削减胃肠道不良反响，不引荐用甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松、曲安西龙或氢化可的松，这些药物的功效有限。
4. 医治计划
印度用泼尼松龙，美国用泼尼松，剂量均为 2 mg/kg/d，最很多不超越 60 mg —次或分次服用，用 6 周，接着减量至 1.5 mg/kg，最很多 40 mg 隔日晨顿服，再用 6 周，然后停药。用 12 周疗法是考虑到激素最大的效果和最小不良反响，12 周后即停药，不再逐步减量，无晦气效果，但削减了长阶段的不良反响。该疗法 24 个月的继续缓解率为 49%，频复发率为 29%。
5. 复发的医治
初次激素疗法前应扫除感染，操控感染有时会呈现自发缓解，然后可防止用激素医治。泼尼松龙 2 mg/kg/d，用至尿蛋白接连 3 d 微量或阴性， 接着泼尼松龙早晨单剂量隔日 1.5 mg/kg，用 4 周，然后停药。这样，复发的一般阶段是 5～6 周。非频频复发患者没有必要延伸阶段。非频频复发：印度攻略中关于患者 1 a 中 3 次或 3 次以下的复发，泼尼松龙有用者，每次复发可用上述复发的医治计划，这样可削减激素的不良反响。
而美国攻略关于初次复发或非频频复发则用泼尼松 2 mg/kg/d，用至尿蛋白接连 3 d 阴性或微量，然后泼尼松 1.5 mg/kg 隔日用 4 周。频频复发和激素依靠：印度以为该状况一般不需求肾活检，在按复发医治计划医治时，泼尼松龙逐步减量至保持肾病缓解的剂量，隔日 0.5～0.7 mg/kg，用 9～18 个月，需亲近调查成长和血压状况，并点评激素的毒性，假如泼尼松龙保持缓解的最小剂量较高，或许呈现糖皮质激素的毒性体现，则可用免疫调节剂。
（1）左旋咪唑
剂量为 2.0～2.5 mg/kg，隔日服用，用 12～24 个月，与泼尼松龙合用 2～4 周，合用的泼尼松龙剂量是隔日 1.5 mg/kg，用 2～4 周，每 4 周减 0.15～0.25 mg/kg 至保持剂量 0.25～0.50 mg/kg，用 > 6 个月。偶然有或许停用激素。左旋咪唑的主要不良反响是白细胞削减，而流感样症状、肝脏毒性、惊厥和皮瘆较少见。每 12～16 周应检测 1 次白细胞计数。
（2）环磷酰胺
印度剂量 2.0～2.5 mg/kg/d，用 12 周，美国 2 mg/kg/d，用 12 周，累积剂量 168 mg/kg。印度合用的泼尼松龙剂量为 1.5 mg/kg，隔日服用 4 周，接着减为 1 mg/kg，用 8 周，在今后的 2～3 个月内渐减量至停药。美国用泼尼松 2 mg/kg/d 诱导至缓解，然后削减泼尼松剂量至 1.5 mg/kg，隔日用 4 周，最终于 4 周内减停。环磷酰胺最好在尿蛋白缓解后开端用。每 2 周检测 1 次白细胞计数，假如白细胞计数 < 4 × 109/L，则需暂停环磷酰胺，添加液体摄入和多排尿可防备出血性膀胱炎。单一阶段（12 周）的环磷酰胺很少导致性腺毒性，但最好应防止超越 1 次的阶段。环磷酰胺用于有显着的激素不良反响、严峻复发伴血容量下降和血栓构成、依从性差或随访困难的患者，因为与需较长时期阶段的疗法比较，12 周疗法的依从性较好。
（3）神经钙蛋白按捺剂
神经钙蛋白按捺剂引荐用于激素依靠或频复发的患儿。
A 环孢素
印度剂量为 4～5 mg/kg/d，用 12～24 个月，合用泼尼松龙的剂量为 1.5 mg/kg，隔日用 2～4 周，剂量每 4 周渐减 0.15～0.25 mg/kg 减至 0.25～0.50 mg/kg 后继续保持 6 个月或 6 个月以上，有时可不必糖皮质激素。美国用 3～5 mg/kg/d，分 2 次，用 2～5 a 关于置疑依从性差、效果不满意或有肾毒性的患者需估量环孢素的血谷浓度。肾毒性是指血清肌酐较基线添加 30%，谷质量浓度为 80～120 μg/L。每 2～3 个月测血肌酐及血脂，用神经钙蛋白按捺剂 2 a 以上者，需重复肾活检以了解是否有肾毒性的安排改动。
B 他克莫司
他克莫司是另一种神经钙蛋白抑制剂，印度引荐剂量为 0.1～0.2 mg/kg/d，美国剂量为 0.05～0.10 mg/kg/d，分 2 次。用 12～24 个月。该药对青少年较好，因其没有痤疮、多毛等美容方面的不良反响。需每 2～3 个月检测血肌酐和血糖水平。
（4）霉酚酸醋
印度剂量为 800～1200 mg * m2，与 泼尼松龙合用 12～24 个月，泼尼松龙需逐步减量。每 1～2 个月需检测 1 次白细胞计数，如白细胞计数降至 4 × 109 /L 以下需停药。美国该药用量为 25～36 mg/kg/d，最很多不超越 2 g/d，分 2 次，用 1～2 a 与泼尼松合用。该药无肾、血液动力学和代谢方面的不良反响，因而可作为神经钙蛋白按捺剂的替换药。
环磷酰胺和环孢素的效果最强，左旋咪唑效果中等，可削减激素用量，在频复发和激素依靠的患者可作为首选。有些用左旋咪唑、霉酚酸酯和神经钙蛋白按捺剂的患者，泼尼松龙可逐步减量，6～12 个月后停用泼尼松龙。有些患者用左旋咪唑、霉酚酸酯和神经钙蛋白按捺剂有效，但停用这些药后复发、医治期间或停药后复发的患者，可用上面说到的泼尼松龙的医治办法。假如患者在用上述药物中的任一种的 6 个月内，有 2 次或 2 次以上的复发，应考虑用另一种药物代替。
6. 支撑疗法
（1）饮食
引荐用平衡饮食，蛋白质摄入 1.5～2.0 g/kg/d，供应足够的热卡，继续性蛋白尿的患者每天摄入 2.0～2.5 g/kg 的蛋白质。高蛋白饮食并不能纠正低蛋白血症，除非有严峻的低血容量，一般不引荐静脉用清蛋白。脂肪来历的热卡应低于 30%，防止饱满脂肪酸。
大部分激素灵敏型 NS 患者不需求限盐，但继续水肿的患者需下降盐的摄入到 1～2 g/d，不要将盐加到色拉和生果中，应防止含盐高的点心。因为糖皮质激素影响胃口，应让患者多活动，防止体质量添加过多。
（2）水肿
因为糖皮质激素在开端医治的 5～10 d 可引起利尿，除非水肿十分严峻，一般不要用利尿剂，对有腹泻、吐逆或低血容量的 NS 患者也不要用利尿剂。
继续水肿且体质量添加超越 7%～10% 的患者，可口服呋塞米，1～3 mg/kg/d，以该剂量或低于该剂量的呋塞米，服用时刻少于 1 周，则不需求别的加用保钾利尿剂，更高剂量或更长时刻运用呋塞米者，运用保钾利尿剂如螺内酯，2～4 mg/kg/d，应常常监测血压，最好在 1 周内逐步下降水肿。瑞士对未并高血压且肾功能正常的 NS 患儿，引荐用阿米洛利，一种在调集管阻断钠重吸收的钠表皮通道按捺剂。
通过上述疗法医治水肿无效者应住院医治，有时需合用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂和（或）保钾利尿剂。对难治性水肿患者，可合用利尿剂和 200 g/L 清蛋白，剂量为 0.5～1.0 g/kg，在 2～4 h 静脉滴注，然后静脉推注 1～2 mg 呋塞米，尽管用清蛋白能添加尿量，但效果不耐久，或许需重复运用。关于有肾衰竭、肺炎和肺水肿的患者，因为清蛋白有添加血容量的或许，该药物应慎用。关于用清蛋白的患者，应调查他们有无呼吸困顿、高血压和充血性心力衰竭，影响呼吸或导致皮肤开裂的难治性腹水可选用穿刺的办法进行放液。美国还引荐低盐饮食和恰当约束液体的办法医治水肿。
7. 患儿及其家长的教育
儿童激素灵敏型 NS 的长时刻结局令人满意，大部分到青少年期继续缓解，肾功能正常，部分患者特别是前期起病、频复发和需求用烷化剂或环孢素的患者，或许在青少年期后仍有复发，应奉告家长，尽管有复发，但开展到需透析的终晚期肾衰竭的或许性极小。复发期间、兼并感染期间和有眶周水肿时，应每天早上用试纸法、磺柳酸法或加热法查看尿蛋白，缓解期间，尿查看的频率可降至每周 1、2 次，应强调在开展到明显水肿前检测到复发的重要性。
写日记，记载尿蛋白成果、所用药物和兼并感染的状况，保证正常活动、上学和继续参与各种活动和体育运动，因为感染是发病的重要原因，患者应进行恰当的防备接种和其他防备感染的办法。
8. 其他药物
一般不需求用抗酸药和组胺受体拮抗剂如雷尼替丁等，除非有胃肠道不适，患者如用 3 个月以上的泼尼松龙，则需长时刻补钙如碳酸钙 250～500 mg/d，激素灵敏型 NS 一般不需求用医治高脂血症的药物， 因为血脂一般在 NS 缓解后自行康复正常。
9. 防备接种
患者需求完结初级免疫接种，有些疫苗如乙型肝炎、麻风腮减毒活疫苗或脑膜炎球菌疫苗很少加重复发。患者在用泼尼松龙 2 mg/kg/d 或以上， 或 20 mg/d 或以上（10 kg 以上的患者），用药超越 14 d 考虑为免疫按捺状况，这些患者不应该运用减毒活疫苗，但灭活的或死的疫苗是安全的。一旦停用免疫按捺药物 4 周以上，患者应承受活疫苗的接种，如迫切需求，泼尼松龙 0.5 mg/kg 以下隔日疗法的患者也可承受活疫苗的接种。
NS 患者均应防备接种针对肺炎球菌的疫苗，有必要留意，疫苗中不包含一切肺炎球菌的血清型，复发期间抗体水平能够下降，因而，曾经接种过该疫苗的患儿仍可发生肺炎球菌的腹膜炎和败血症。处于缓解期且不必免疫按捺药物患者应接种水疸疫苗，1～12 岁患儿用 1 剂，> 13 岁的用 2 剂，2 剂距离 4 周。
美国还引荐给处于免疫按捺状况或活动性 NS 的患者，及家庭内有流感触摸史的 NS 患儿防备接种流感疫苗。美国攻略主张存在以下状况时需推延活疫苗的接种：泼尼松剂量在 2 mg/kg/d （最大 20 mg）、停用细胞毒药物未满 3 个月，停用其他每天运用的免疫按捺药物 1 个月。
10. 肾活检
特发性 NS 无血尿、高血压或肾功能危害者，不需求行肾活检。频复发或激素依靠的患儿，在开端用左旋咪唑、环磷酰胺或霉酚酸酯前，不需求行肾活检。 但用神经钙蛋白按捺剂前要求行肾活检。其他需行肾活检的状况还有用每日激素疗法到 4 周时蛋白尿仍继续的患儿，起病时年纪小于 1 岁、肉眼血尿、继续镜下血尿或低补体血症、继续高血压、非低血容量所形成的的肾衰竭者， 以及置疑为继发性肾病者。
11. 并发症
（1）感染
NS 儿童容易发生严峻感染， 包含腹膜炎、 蜂窝织炎和肺炎， 需用恰当的药物医治。用激素或免疫按捺药物的肾病患者可发生严峻的水痘，未免疫接种或既往无水痘史的患者，假如触摸了水痘患者，应在触摸患者 96 h 内，承受单剂水痘带状疱疹免疫球蛋白，以防备水痘或减轻水痘的严峻性，也能够用单剂静脉用丙种球蛋白 400 mg/kg。患水疸的 NS 患者应运用阿昔洛韦 1500 mg/kg/d 分 3 次，或口服阿昔洛韦 80 mg/kg/d，分 4 次，均用 7～10 d。感染期间，泼尼松龙的剂量应减到 0.5 mg/kg/d 或更低。结核菌素实验阳性但无其他结核感染体现的 NS 患者，应防备性运用异烟肼，活动性肺结核患者运用标准抗结核医治。
（2）血栓
有少尿、血尿和腰痛，特别在有脱水状况后呈现上述体现者，需置疑肾静脉血栓，偶然可有股动脉和肠系膜动脉血栓。腓肠肌静脉的深静脉血栓在儿童不常见，但假如呈现则可导致肺栓塞。超声、多普勒和头颅 MRI 对确诊血栓有协助。
血栓并发症需紧迫医治，包含纠正脱水，先用肝素或皮下用低分子量肝素，然后长时刻口服抗凝药，对低清蛋白血症和水肿的患者不需求防备性用抗凝药。
（3）高血压
NS 起病时和用激素后可有高血压，可先用血管严峻素转化酶按捺剂、钙通道阻断剂或 β 肾上腺能阻断剂，将血压操控在第 90 百分位以下。美国别的还引荐低盐饮食、体育锻炼和如有肥壮时的操控体质量。
（4）低血容量性休克
该并发症可发生在无监护的状况下运用利尿药，特别在伴败血症、腹泻或吐逆时。当呈现中重度腹痛、低血压、心率快、肢体结尾冷和毛细血管充盈差的临床体现及血细胞比容增高、血尿素和尿酸增高的实验室查看时，提示有休克。处理包含 20～30 min 快速输注 15～20 mL/kg 的 9 g/L 盐水，如低血容量的临床特征继续存在，能够重复用 1 次。用 2 剂无效可用 50 g/L 清蛋白 10～15 mL/kg 或 200 g/L 清蛋白 0.5～1.0 g/kg。
（5）激素不良反响
患者应监测库欣征和血氏每 6 个月记载 1 次身高和体质量，每年查看 1 次是否有白内障，激素医治 3 个月以上者应每天弥补钙 250～500 mg/d 以及维生素 D 125～250 IU。
（6）应激状况下激素的运用
在曩昔 2 a 中大剂量激素用 2 周以上有按捺下丘脑垂体-肾上腺轴的危险，在手术、麻醉或严峻感染期间患儿应弥补激素，先用氢化可的松静脉滴注，剂量 2～4 mg/kg/d，随后口服泼尼松龙 0.3～1.0 mg/kg/d，在应激状况下用，然后快速减量。
（7）肥壮与成长
监测体质量指数（BMI）和成长，如有身材矮小和肥壮则考虑用激素的代替药物。
激素耐药型 NS
1. 确诊标准
激素耐药型 NS，印度的确诊标准：泼尼松龙 2 mg/kg/d（60 mg/kg/d）医治 4 周无缓解。在确诊激素耐药型 NS 前，即便患者有激素的不良反响，每日泼尼松龙医治 4 周无效仍是确诊激素耐药所必需具有的条件，开端耐药是 NS 第 1 次发生无缓解，而晚发耐药是指开端对激素灵敏，但复发后呈现激素耐药，开端耐药和晚发耐药的界说仍然是激素疗法 4 周。
每日泼尼松龙医治后，95% 的激素灵敏型 NS 患者 4 周时达缓解，还有 3% 再过 4 周获缓解，因而用每日泼尼松龙医治 4 周未缓解来界说激素耐药型 NS 是合理的。 美国国立卫生研讨院进行有关激素耐药型局灶节段性肾小球硬化肾病患者的临床研讨时，也选用类似的确诊标准。尿蛋白定性阴性一般对应于尿蛋白/肌酐比值小于 0.2 mg/mg。因为比如呼吸道感染、蜂窝织炎和腹膜炎等的全身感染或许导致继续性蛋白尿，这一点会形成误诊为激素耐药型 NS，因而，应细心扫除全身感染。
2. 肾活检
一切激素耐药型 NS 不管初发或晚发，在开端特异医治前，都应该进行肾活检。
3. 骤变剖析
激素耐药型 NS 患儿的足突基因骤变剖析不需求进行惯例剖析，如有条件，可对有激素耐药型 NS 宗族史、3 个月以下起病的先天性肾病及初始激素医治耐药的患儿进行基因骤变剖析。
4. 医治准则
由细小病变型 NS 局灶节段性肾小球硬化和系膜增生性肾小球肾炎所导致的特发性激素耐药型 NS 的医治办法类似。
5. 特异性医治
医治的意图是诱导缓解，防止药物的毒性，医治无效与肾功能长时刻预后差有关，因为儿童激素耐药型 NS 的材料较少，医治攻略差异较大，没有共同的医治办法。
（1）环孢素与泼尼松龙
环孢素 4～6 mg/kg/d 分 2 次，阶段 2～3 a 。泼尼松龙 1.5 mg/kg/d，隔日 1 次，用 4 周，后改为 1.25 mg/kg/d，隔日 1 次，用 4 周；1 mg/kg，用 4 个月；0.50～0.75 mg/kg，隔日 1 次，用 12～18 个月。
（2）他克莫司与泼尼松龙
他克莫司 0.12～0.15 mg/kg/d，分 2 次，用 2～3 a；泼尼松龙 1.5 mg/kg/d，隔日 1 次，用 4 周，后改为 1.25 mg/kg/d，隔日 1 次，用 4 周，1 mg/kg，用 4 个月，0.50～0.75 mg/kg，隔日 1 次，用 12～18 个月。
（3）环磷酰胺
口服环磷酰胺 + 泼尼松龙：环磷酰胺口服 2～3 mg/kg/d，用 12 周。泼尼松龙 1.5 mg/kg/d，隔日 1 次，用 4 周，后改为 1.25 mg/kg/d，隔日 1 次，用 4 周，1 mg/kg，用 4 个月，0.50～0.75 mg/kg，隔日 1 次，用 12～18 个月。静脉用环磷酰胺 + 泼尼松龙，环磷酰胺剂量为每月 500～750 mg * m2，用 6 个月，泼尼松龙剂量同口服环磷酰胺 + 泼尼松龙。
（4）糖皮质激素冲击疗法
A 静脉用甲泼尼龙 + 口服环磷酰胺 + 口服泼尼松龙
静脉用甲泼尼龙 20～30 mg/kg，隔日 1 次，用 6 次；每周 1 次，用 8 次；每 2 周 1 次，用 4 次；每月 1 次，用 8 次；最终每 2 个月 1 次，用 4 次。环磷酰胺口服 2～3 mg/kg/d，用 12 周。泼尼松龙在 12 个月内逐步减量。
B 静脉用地塞米松 + 口服环磷酰胺 + 口服泼尼松龙
静脉用地塞米松 4～5 mg/kg，隔日 1 次，用 6 次，然后每 2 周 1 次，用 4 次，最终每月 1 次，用 8 次。口服环磷酰胺和口服泼尼松龙的剂量和阶段同静脉用甲泼尼龙 + 口服环磷酰胺 + 口服泼尼松龙的办法。
初始医治 2～4 周，应监测环孢素与他克莫司的血药水平，当置疑有药物毒性，或患儿服用其他能影响环孢素与他克莫司血药水平的药物时，也应监测环孢素与他克莫司的血药水平。血药谷质量浓度：环孢素保持在 80～120 μg/L，他克莫司在 5～8 μg/L。用该 2 种药物后 2～3 a 需求行肾活检，以便了解有无肾毒性，别的，也有助于了解肾功能下降状况。肾功能下降是指血清肌酐值较根底值高 30% 以上。
6. 血管严峻素转化酶按捺剂和血管严峻素受体阻滞剂
激素耐药型 NS 患者应予血管严峻素转化酶按捺剂， 如依那普利、雷米普利等医治，从小剂量开端，今后依照蛋白尿的严峻程度添加剂量。当肾小球滤过率 < 30 mL/（min × 1.73m2）时则不能用这些药物。
血管严峻素受体阻滞剂，如氯沙坦、缬沙坦等可用于对血管严峻素转化酶按捺剂耐受者，或作为获得抗高血压和抗蛋白尿更好效果的弥补疗法。
7. 血脂水平及其医治
激素耐药型 NS 患者每年应检测血脂水平，包含总胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白和三酰甘油。如通过 3～6 个月的特异性医治血脂水平仍有反常，则需进行针对血脂的医治，血脂水平到达以下水平需医治：血总胆固醇 > 2 g/L，低密度脂蛋白 > 1.3 g/L 及三酰甘油 > 2 g/L。引荐低脂饮食， 也引荐用羟甲基戊二酰辅酶 A 的还原酶按捺剂如阿托伐他汀进行医治。
不同国家的儿科医生在长时刻的临床实践中，对小儿 NS 的确诊和医治逐步构成了自己的习气和标准，加上人种和文明风俗的差异，各国该病的医治计划攻略会有不同，但不扫除都存在不完善之处，跟着 NS 临床与根底研讨的开展，循证医学的引进，以及信息沟通的日益晓畅， 对该病诊治水平一定会到达一个新的高度。
注：本文由周国平拟定，发布于《有用儿科临床杂志》杂志 2010 年 9 月第 25 卷第 17 期。
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