患者，女人，59 岁，农人，因「腰痛伴重复发热 2 月余」入院。
临床病例
患者 2 月前无显着诱因下呈现腰部正中继续性痛苦，活动后加剧，伴低热 (详细体温不详)，当地医院予活血化瘀药物口服，并予部分激素关闭医治 2 次，腰痛一度缓解，体温康复正常。3 周前腰痛再次加剧，继续性，伴下肢放射痛，活动后加剧，至当地骨科门诊拟腰肌劳损、腰椎间盘突出症医治，症状无好转，查血常：WBC 3.1×109/L，N 45%，L 46.3%，Hb 101 g/L，PLT 121×109/L；3 天后呈现高热，伴畏寒寒战。
1 周前至当地医院住院医治，查血惯例：WBC 2.6×109/L，N 42%, Hb 103 g/L, PLT 136×109/L，血沉 94 mm/h，CRP 34.8 mg/L，降钙素原 0.147ng/ml，尿惯例（-），骨髓涂片无显着反常；予帕尼培南 0.5 g q8 h 静脉滴注抗感染，弥补白蛋白、卧床歇息等对症支撑医治，患者腰痛有所好转，仍每日发热，体温动摇在 38℃～40℃。现因继续发热至我院求诊。患者既往有乙肝带着史，无其他缓慢病史。家中养殖有牛、猪。
入院时体格查看：T 38.0℃，P 82 次/分，R 16 次/分，BP 100/60 mmHg；脊柱无变形，L2～L4 水平脊柱正中及邻近软安排轻度触压痛。余心肺、腹部、皮肤黏膜、神经体系体格查看无阳性发现。
入院次日实验室及辅佐查看报答：
血惯例：WBC 3.96×109/L，Hb 90 g/L，PLT 186×109/L，N 40%，L 49%。
炎症目标：铁蛋白 467.70 μg/L，CRP 54.10 mg/L，ESR 60 mm/h
肝肾功用、电解质、抗「O」、风湿因子、血球蛋白及补体、凝血功用、心肌酶谱、心肌标志物、血糖、肿瘤标志物均正常，抗核抗体、HIV、RPR 均阴性。
胸部 CT：左下肺少量炎症，两边胸膜增厚；附见脾脏增大。
心超：二尖瓣轻度反流, 三尖瓣轻度反流, 左室舒张功用下降。
B 超：肝胆胰脾肾未见反常。
入院第三日腰椎 MRI：L2～L3 反常信号，腰背部皮下软安排肿胀。（附图）
问题
该患者的确诊思路？
患者以发热伴腰痛收治入院，总病程 2 月余，发热时伴畏寒，寒战，炎症目标如 CRP、ESR、PCT 显着升高，但整个病程中白细胞总数和中性粒细胞份额均偏低，此外印象学查看提示腰椎病变。该患者的确诊思路可从感染、风湿免疫、肿瘤三大类型打开。侵略椎间盘及周围软安排的肿瘤相对稀有，且常常为夜间静息痛，较少见激烈炎症反响；此外本患者肿瘤标志物无阳性发现，所以肿瘤性疾病暂不考虑。
脊柱痛风在印象学上能够类似于硬膜外感染，且累及中轴的痛风最常见于腰椎，但该病周围关节劳累更多见，且有血尿酸升高；结节病亦可有发热伴骨骼体系劳累，但往往有肺、皮肤、淋巴结等骨骼外体现；血清阴性脊柱关节病亦可有发热、炎症目标升高及腰部痛苦的症状，但以中低热为主，多见于中青年，活动后好转，静息下加剧，且多累及骶髂关节、髋关节，印象学体现为关节炎症，骨质的交融等，与该患者不符。归纳以上剖析，本患者应最早考虑感染性疾病。
感染性疾病累及脊柱常见于结核性脊柱炎、化脓性脊柱感染、布鲁菌病性脊柱炎。结核性脊柱感染是结核分枝杆菌经血循环抵达骨关节部位，以椎体及间盘损坏为其特征性改动，多发生于胸腰段，以 L1～L2 最为多见，且常 2 个以上椎体劳累；病灶大，可横贯椎体，常构成椎体陷落，引起脊髓受压至下肢瘫痪者，脊柱后突变形常见，但患者常无相应程度的腰背痛或仅有细微肿痛。
化脓性脊柱炎病原菌以金黄色葡萄球菌为主，其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌，发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎、颈椎；因血源性感染，临床体现为畏寒、高热、神志不清、昏倒、吐逆、腹胀等急性全身中毒症状或亚急性体现；因部分化脓性病变和椎管内神经根影响，体检可见棘突压痛、部分叩痛及脊柱僵直，节段性放射痛、肌痉挛、肢体瘫痪等体现。
布氏杆菌脊柱炎病变规模多坐落腰椎，L4 发病率最高，可一起累及 2～3 个椎体；常见相邻椎体边际骨质损坏，病灶呈多发灶，可损害 1～2 个椎体，边际骨质损坏逐渐被不规则的新骨替代，骨质修正增生大于骨质损坏，椎体边际发生很多的骨赘，这种椎体损坏伴有显着的增生性反响，骨质修正反响激烈为布氏杆菌病的特征；临床体现为继续性颈、胸、腰背部痛苦，部分压痛、叩击痛，伴肌肉痉挛，脊柱活动受限，腰大肌脓肿，相应神经根放射痛或脊髓受压症状，也可因硬膜外脓肿压榨脊髓构成瘫痪。
布鲁菌病的临床体现
布氏杆菌病临床体现多样，特色因感染的病原体、病程的阶段和累及器官体系不同而异。羊型和猪型布鲁菌病大多较重，牛型的症状较轻。感染后潜伏期一般为 1～4 周，平均为 2 周，但少量患者可在感染后数月或 1 年以上才发病。临床体现首要包含体系症状和局灶症状两方面。
01 体系症状
发热（以弛张热为多，典型为「波涛热」，部分病例可体现为低热和不规则热型）、多汗、乏力、厌食、头痛、全身肌肉和多发性、游走性大关节痛苦等。
02 局灶症状
骨关节累及：骶髂关节炎、脊椎炎、周围关节炎、骨髓炎等
生殖泌尿体系：睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小球肾炎、肾脓肿等
中枢神经体系：周围神经病、脑膜脑炎、精力症状、颅神经累及、舞蹈症等
皮肤：斑丘疹、囊肿、Stevens-Johnson 归纳征等
呼吸体系：胸水、肺炎等
血液体系：白细胞升高/下降、血小板缺少、贫血等，有时可见肝脾肿大
心血管体系：心内膜炎、血管炎、心肌炎等
其间神经体系累及和心内膜炎不常见，却是布氏杆菌病构成逝世的首要原因。
弥补病史
患者养殖的牛经历过当地一次牛瘟。且外院 2 次血培育及 1 次骨髓培育均阳性，菌种判定成果：马尔他布鲁菌。
布鲁菌的微生物学特征
布鲁菌属分为 6 个生物种：马耳他布鲁菌（Brucella. melitensis）（也称羊布鲁菌）、流产布鲁菌（B. abortus）（也称牛布鲁菌）、猪布鲁菌（B. suis）、犬布鲁菌（B. canis）、绵羊布鲁菌（B. ovis）和鼠布鲁菌（B. meotomae）。
其间引起人类疾病的有羊、牛、猪和犬布鲁菌。在我国盛行的有羊布鲁菌、牛布鲁菌、猪布鲁菌三种，以羊布鲁菌最为常见。
该菌是胞内成长的多形球状杆菌，巨细为 (0.5～0.7)μm×(0.6～1.5)μm，两头钝圆，单个或成对、短链摆放，革兰染色阴性，无芽孢构成。镜下呈细沙状。血培育阳性培育物直接涂片，镜下呈沙滩状。布鲁菌对光、热、酸、常用化学消毒剂等均很灵敏，但在外界环境（包含奶制品中）的生活力较强，在 4℃ 奶油中可存活 6 周，冰冻奶制品中 30 天，新鲜奶酪中 50～100 天；在枯燥土壤、皮裘和乳类制品中可生计数周至数月，在水中可生计 5 日至 4 个月。
医治通过
结合疫情触摸史及培育成果，咱们于入院第二天给予多西环素 0.1 g bid + 利福平 0.6 g qd 口服医治，并送检布氏杆菌抗体。4～5 天内患者体温顶峰逐渐下降至正常。此刻上海市疾控中心报答布氏杆菌抗体 1：800 阳性，愈加必定了布鲁菌病的确诊。
因存在腰椎骨质损坏，咱们在开端医治 8 天后加用头孢曲松联合利福平、多西环素 3 联抗感染。医治 12 天后患者带药（利福平、多西环素、左氧氟沙星）出院。
医治 36 天后复查腰椎 MRI 示 L2～L3 椎体感染性病变伴椎旁小脓肿构成，较医治前发展，腰背部皮下软安排肿胀。医治 55 天后开端静脉予利福平、阿米卡星强化抗感染医治，保存口服药多西环素 0.1 g bid，上述计划强化医治 2 个月。复查腰椎 MRI 病灶较前显着吸收好转。
布鲁菌病脊柱炎的医治
布鲁菌病的抗菌医治医治原则为前期、联合、足量、足阶段用药，必要时延伸阶段，以避免复发及缓慢化。常用四环素类、利福霉素类药物，兼并脊柱炎时可运用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见下文）。医治过程中留意监测血惯例、肝肾功用等。
布鲁菌病的医治：
非复杂性感染（即无局灶感染等并发症的成人及 8 岁以上儿童）
一线药物：多西环素口服，100 mg bid×6 周 + 利福平口服，600～900 mg qd×6 周
二线药物：
1. 多西环素口服，100 mg bid×6 周＋庆大霉素肌注，5 mg/kg qd×1 周
2. 多西环素口服, 100 mg bid×6 周＋链霉素肌注，1 g qd×2～3 周。
兼并脊柱炎、骶髂关节炎
一线药物：
1. 多西环素口服，100 mg bid×3 个月 + 链霉素肌注，1 g qd×2～3 周
2. 多西环素口服，100 mg bid×3 个月 + 庆大霉素肌注，5 mg/kg qd×1 周 + 利福平口服，600～900 mg qd×至少 3 个月
二线药物：环丙沙星口服，750 mg qd×至少 3 个月 + 利福平口服，600～900 mg qd×至少 3 个月
外科手术指征：复发感染，脊椎不稳定，显着的脊椎后突，脊椎病引起的难以操控的痛苦，局灶脓肿构成。
兼并脑膜炎、脑膜脑炎
一线药物：多西环素口服，100 mg bid×5～6 个月 + 利福平口服，600-900 mg qd×5～6 个月 + 复方新诺明口服，160/800 mg bid×5～6 个月
二线药物：多西环素口服，100 mg bid×4～5 个月 + 利福平口服，600-900 mg qd×4～5 个月 + 头孢曲松静滴，2 g q12 h×1 个月。
医治期间留意监测脑脊液状况，等脑脊液彻底正常时方可停药。
外科手术指征：不引荐外科手术
兼并心内膜炎
一线药物：多西环素口服，100 mg bid×6 周～6 个月 + 利福平口服，600-900 mg qd×6 周～6 个月 + 庆大霉素肌注，5 mg/kg qd×2～4 周 + 复方新诺明口服，160/800 mg bid×6 周～6 个月
外科手术指征：充血性心力衰竭、有患者不能耐受的血流动力学紊乱（如瓣膜穿孔、关闭不全等）、医治期间病况无好转或加剧（包含症状、赘生物尺度、血培育继续阳性等）、血栓构成、瓣膜赘生物大。
妊娠
一线药物：利福平口服，600～900 mg qd×6 周
二线药物：利福平口服，600～900 mg qd×6 周 + 复方新诺明口服，160/800 mg bid×6 周（不行用于孕 12 周曾经或孕 36 周今后）
本例患者确诊后联合两种一线药物利福平及多西环素医治，体温很快得到操控，但医治 1 个月后复查腰椎病灶较前发展，提示惯例二联抗菌医治对操控椎体病灶力度不行，在调整医治计划，予静脉滴注利福平、阿米卡星联合多西环素强化医治 2 个月后腰椎病灶逐渐好转吸收，此后续贯多西环素、利福平、左氧氟沙星。
本例布氏杆菌腰椎感染的医治经历提示咱们单个非危重事例，即便给予标准抗菌医治仍有医治失利或重复的或许。关于临床上难治的事例，应给予 3 联及以上的抗菌医治或静脉强化医治。
关于固执腰痛保存医治无效，椎体、椎间盘严重损坏构成椎体间不稳，脊髓、神经根受压，或伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿者，可行外科医治。外科医治包含病灶铲除、自体骨植骨或植骨交融内固定术。
MRI 随访
上图为腰椎 MRI 从左至右依次为医治前、二联口服医治 1 个月后、静脉强化医治 2 个月后、续贯三联口服医治 1 月后共 4 次脊柱 MRI 随访。能够看到，口服经典的利福平、多西环素二联医治 1 个月后，腰椎病灶仍有显着发展。在调整为静脉强化及三联医治后，椎体病灶在规模及强化程度上得到显着缩小及削弱。
布鲁菌性脊柱炎的印象学体现
布鲁菌病性骨累及以脊柱炎脊椎关节炎的方式呈现，首要侵略腰椎。骨质改动首要有锥体前上角损坏及硬化，锥体上下缘有花边状骨质增生。缓慢布病的腰椎病变与 III 型变态反响有必定联系，X 线体现与老年性关节炎体现有不同，首要存在椎体增生、损坏，有赘生物、骨纹路紊乱、皮质增厚。而老年性骨质改动体现为骨质稀少，骨皮质、骨纹路完好。
布鲁菌病性脊柱炎病灶更多散布于腰椎，其间以 L4 发病率最高，骨损坏灶小而多发，多局限于椎体边际，病灶周围显着增生、硬化，重生骨安排中有新损坏灶构成，椎间盘损坏轻，关节面增生硬化，相邻骨密度增高，少或无椎旁脓肿构成。布鲁菌病性脊柱炎 MRI 特色是厚而不规则增强的脓肿壁和边界不清脊柱旁反常信号。
编选自《翁心华-疑问感患病和发热病例精选与临床思想 2014》
