病例：青年男性，脑堵塞，肺栓塞，孰先孰后？病因安在？
患者，男性，33 岁，主因「突发后背痛苦 4 天」于 2016-08-30 入院。
现病史：
患者 4 天前于按摩馆行「针灸、拔罐等医治」后呈现后背部痛苦，以胸腰部交界处显着，呈持续性锐痛，痛苦程度较剧烈，无显着放射痛，伴气短、胸闷，大汗，烦躁，体位由卧位变换为座位后感细微头晕，双下肢针灸部位痛苦，无显着发热、咳嗽、咳痰，无咯血，无昏厥，测左上肢血压 80/62 mmHg，右上肢血压 100/80 mmHg，为进一步诊治收住院。
既往史：
患者 9 月前双足部呈现扭伤，给予保存医治，日常活动略受限。
8 月前（2015 年 12 月）喝酒后呈现头痛，继而呈现右侧肢体偏瘫，在当地医院确诊为「急性脑堵塞」，给予溶栓医治（详细不详)，并给予药物口服医治和针灸、肢体活动等康复训练。
7 月前（2016 年 1 月）在「北京博爱医院」行康复医治，住院期间查甘油三脂 2.95 mmol/L，同型半胱氨酸 29.0μmol/L，尿酸 469μmol/L，肝功转氨酶升高，ANCA、抗心磷脂抗体（ACA）正常，下肢深静脉静脉超声示「右侧胫后静脉血栓构成」，给予穿弹力袜。
5 月前（2016 年 3 月）出院，出院确诊为「脑堵塞、下肢静脉血栓构成」，但仍留传言语不清，右侧肢体活动不方便，能拄拐下地活动，长时间口服氯吡格雷，他汀类药物，近 3 月呈现癫痫连续发作，长时间口服丙戊酸钠，末次癫痫发作为 13 天前。
11 天前（2016 年 8 月）复查下肢血管超声未见血栓，1 周前右踝关节再次扭伤，活动受限。
无高血压、糖尿病史，否定心脏病史，否定肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，无输血史，无食物或药物过敏史。
个人史：
生于河北省，无疫区、疫情、疫水触摸史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区寓居史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质触摸史，无吸毒史，吸烟 15 年，均匀 7 支/日，已戒烟 2 年。长时间很多喝酒史，无嫖妓史。
婚育、宗族史无特别。
入院查体：
T 36.0℃，P 100 次/分，R 23 次/分，Bp 97/62 mmHg，BMI 28 kg/m2
神志清楚，言语晦气，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 100 次/分，律齐，P2＞A2，双下肢周径大致持平，右足背部轻度水肿，左边上下肢肌力、肌张力正常，右侧上下肢肌力 4 级，右侧巴氏征阳性。
辅佐查看：
颅脑 CT（外院）：左边额颞顶叶软化灶，桥脑堵塞不在外 。
心电图（外院）： SⅠQⅢTⅢ改动。
心梗三项（外院）：cTnT 0.03ng/ml，CK-MB 1.03ng/ml，肌红蛋白 21ng/ml，BNP 2279pg/ml。
CTPA（外院）：双侧肺动脉骨干及其分支可见充盈残缺。
心脏彩超（外院）：左室受压，短轴呈「D」字型改动，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（中度，53 mmHg)，二尖瓣轻度反流，心包积液（微量）。
血气剖析（外院）： PH 7.542，PO264.8 mmHg，PCO224.4 mmHg，HCO3- 23.5 mmol/L。
D-二聚体（本院）：3100.0ng/ml。
血常规（本院）：WBC 10.35×109/L，NEUT% 67.8%，Hgb 133 g/L，PLT 205×109/L；
生化全套（本院）：ALT 120U/ml，AST 35U/L，总胆红素 23.95μmol/L，直接胆红素 9.84μmol/L，GGT 139U/ml，血糖 6.91 mmol/L，尿酸 574μmol/L，甘油三脂 2.17 mmol/L，同型半胱氨酸 21.28μmol/L。
入院确诊：
急性肺栓塞
下肢深静脉血栓构成
陈旧性脑堵塞
继发性癫痫
肝功用反常
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
高尿酸血症
入院辅佐查看：
血气剖析（不吸氧）： PH 7.47，PO251 mmHg，PCO231.4 mmHg，SO288.7%，HCO3- 22.6 mmol/L。
D-二聚体：10.80 mg/L。
生化全项：ALT 153U/ml，AST 62U/L，总胆红素 23.95μmol/L，直接胆红素 9.84μmol/L，GGT 139U/ml，血糖 6.91 mmol/L，尿酸 504μmol/L。
血肿瘤标志物（-）。
抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。
甲状腺功用（2016-08-31）正常。
凝血六项（2016-08-31）：PT 14.3 秒，INR 1.08；纤维蛋白原定量测定 5.29 g/L， APTT 50.3s。
心脏彩超（2016-09-06）：右室扩展，右室舒张径 33×48 mm，右室横径/左室横径 1.06，右室流出道增宽 46 mm，主肺动脉径正常上限，左房径正常上限，心包积液（少数）。
双下肢静脉超声（2016-09-08）：右腘静脉、胫后静脉内条状实性回声，考虑静脉血栓。
本病例请考虑以下问题：
1. 下肢深静脉血栓构成、肺栓塞原因？（单选）
（1）伤口
（2）卧床
（3）遗传性易栓症
（4）抗磷脂抗体归纳征
（5）其他
2. 脑堵塞病因？（单选）
（1）脑血栓构成
（2）矛盾性栓塞
（3）源于肺栓塞
（4）源于喝酒
（5）其他
3. 关于本患者的医治计划？（单选）
（1）低分子肝素
（2）低分子肝素堆叠华法林
（3）低分子肝素堆叠华法林，后联合阿司匹林
（4）阿司匹林联合氯吡格雷
（5）其他
谜底揭晓：
入院后，进一步完善查看示抗凝血酶Ⅲ活性：102%（参考值 80%～120%），蛋白 C 活性（抗凝前）：37%（参考值 70%～130%），蛋白 S 活性：76%（参考值 55%～140%）。
出院确诊：
急性肺血栓栓塞症
下肢静脉血栓构成
易栓症
蛋白 C 缺少症
陈旧性脑堵塞
继发性癫痫
肝功用反常
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
高尿酸血症
评论：
此患者为青年男性，重复呈现血栓事情，严峻影响身体健康和日子质量，最早于 2015 年 12 月呈现大面积急性缺血性脑卒中，经康复后留传右侧肢体乏力，为何会发作急性缺血性脑卒中，归纳剖析患者存在以下危险要素：肥壮、长时间很多喝酒、吸烟、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症，发作动脉粥样硬化乃至堵塞的危险显着增高，喝酒为诱发要素；
2016 年 1 月在康复进程中查下肢静脉超声发现右下肢深静脉血栓构成，考虑与缺血性脑卒中后遗症有关，右侧肢体活动乏力，下肢肌肉泵功用减低后血流缓慢，是发作下肢深静脉血栓构成的高危要素，给予穿弹力袜医治，但其时未针对血栓加用抗凝医治。
2016 年 8 月患者于踝关节扭伤后 7 天呈现急性肺血栓栓塞症，扭伤后损害的软安排开释安排因子，激活外源性凝血途径，导致机体血栓危险增高，而且患者存在缺血性脑卒中后遗症，导致下肢再次呈现深静脉血栓构成，按摩后下肢深静脉血栓掉落发作急性肺栓塞；青年男性先后三次发作血栓塞事情，咱们进一步查看发现患者蛋白 C 活性显着减低，考虑存在遗传性易栓症。
易栓症是指因为凝血因子、抗凝蛋白、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺点或许存在获得性危险要素而容易发作血栓栓塞的疾病或状况，分为遗传性和获得性易栓症。遗传性易栓症是因为基因缺点导致相应蛋白削减和（或）质量反常所造成的；获得性易栓症是指易引起血栓的一组疾病，如抗磷脂抗体归纳征、肿瘤等，或是易发作血栓的危险状况，如长时间卧床、手术等。
蛋白 C 是体内重要的抗凝血因子，在血液凝结和纤溶进程起着重要的平衡效果。其抗凝活性占全血的 20～30%，体外只需到达 0.12 μg/ml 即可引起显着的抗凝效应，直接影响凝血与抗凝血机制的平衡，严峻的蛋白 C 缺少症会使凝血与抗凝及纤溶体系发作紊乱，然后引发血栓性疾病，如深静脉血栓构成、弥散性血管内凝血等。
此患者在存在遗传易理性蛋白 C 缺少基础上，加上不良日子习惯如很多吸烟喝酒及高脂血症、高同型半胱氨酸血症基础上发作动脉血栓脑堵塞，康复后康复必定活动能力，但右下肢外伤后呈现长时间卧床再次呈现下肢深静脉血栓构成和急性肺血栓栓塞症，最终经活跃抗凝医治好转出院，并对他的家系进行了遗传学血样收集。
那么咱们回头考虑一个问题：患者既往缺血性脑卒中的病因是动脉粥样硬化仍是动脉内急性血栓构成？此患者存在动脉粥样硬化危险要素，一起存在蛋白 C 缺少所造成的的高凝状况，血栓构成的危险较高，因而动脉内血栓构成也或许参加了缺血性脑卒中的发作，主张抗凝计划为抗凝+抗血小板医治，但需求亲近调查出血危险。
本文由中日友爱医院呼吸与危重医症学科二部郭彩虹、陶新曹 编撰，中日肺血管病多学科会诊渠道订阅号授权转载。
