结直肠癌临床分期 结直肠癌综合治疗之临床实践解惑

“美国国立归纳癌症网络（NCCN）攻略仅仅定一个规则，临床遇到具体问题仍是要具体分析。”2010年9月18日，在结直肠癌的归纳医治专家评论会上，湖北省肿瘤医院肿瘤内科于丁教授、我国医学科学院肿瘤医院放疗科李晔雄教授和复旦大学隶属肿瘤医院腹部外科蔡全军教授翔实答复了临床医生们的现场发问。

问题1：怎样辨别炎性肠病、缓慢炎性肉芽肿与结直肠癌？

蔡教授：炎性疾病与肿瘤是相关的，除了病理学确诊之外，其他辨别办法并不牢靠。在没有清晰病理而又需求进行手术时，首要是调查假如不作外科医治，患者的临床表现能否按捺；若构成狭隘和出血，那就是良性疾病，当不触及肛门改造和严重日子质量问题时，手术医治没有问题；若不断定是否为癌肿，即使是良性肿瘤也能够进行近似彻底治好的手术。

问题2：关于T3N1M0期、全直肠系膜切除术（TME）后的直肠癌患者，术前未作放疗，术后怎样挑选放疗机遇？

李教授：关于放化疗机遇，学术界一向存有争议。NCCN攻略引荐的计划是：2个周期化疗→同步放化疗→4个周期辅佐化疗，这是考虑到腹会阴联合切除术后马上放疗会影响会阴创伤愈合，故先作2个周期化疗。但韩国有一项随机对照研讨显现，术后当即放化疗优于先化疗后放化疗的形式。依据现有循证医学依据，我主张尽量先进行同步放化疗，再化疗。若必定想先化疗，则不该超越2个周期，不然推迟同步放化疗时刻会添加部分复发率、下降无病生计率。

蔡教授：在我国，50%以上的肠癌患者是直肠癌。直肠癌的辅佐医治有三种状况，关于12cm以上的肿瘤，考虑与结肠癌相同的辅佐化疗，关于12cm以下的，能够考虑新辅佐放疗或辅佐放化疗。而韩国研讨证明，前期辅佐放化疗的效果优于三步“夹心”计划。据此，我院对承受直肠前切除的患者，选用术后同步放化疗→辅佐化疗，但对承受迈尔斯（Miles）手术的患者，仍是考虑辅佐化疗→术后同步放化疗。

问题3：怎样把握结直肠癌术后放疗的指征？

李教授：关于结肠癌，现在均不主张进行术后放疗，其一是因为有随机对照研讨显现，不管术后是否进行放化疗，生计均无明显差异；其二，部分复发并不是结肠癌医治失利的主因。关于T3/T4期或淋巴结阳性的直肠癌，特别是中下段直肠癌，应考虑进行术后放化疗，若有条件，Ⅱ、Ⅲ期患者可行术前同步放化疗。新版NCCN攻略主张术前放化疗，而去掉了术后同步放化疗，但这不必定适合于我国国情。

问题4：怎样挑选结直肠癌术后的惯例化疗计划？

于教授：本年CSCO的主题是“重视分子靶标”，衍生开来也就是“个体化医治”，NCCN攻略仅仅定一个规则，临床遇到具体问题仍是要具体分析。但关于术后辅佐化疗，短期内无法对效果作出结论，我以为这方面能够严厉依照攻略进行，对Ⅲ期患者必定要进行化疗。

问题5：关于特别晚期、只能放疗的患者，怎样把握周围脏器的照耀量以削减副反应？放疗后部分再复发，又应该怎样医治？

李教授：盆腔内的2个首要器官约束了放射剂量：肠道和膀胱，严厉意义上，照耀剂量一般不超越50Gy。关于既往承受过放疗者，再放疗应特别稳重，应依据其之前承受的术式、照耀野、复发状况和脏器耐受状况拟定再次照耀战略，应选用三维适形放疗和调强放疗等新技能。

问题6：有哪些技能或办法能够进步术前分期的准确性，以决议是否对患者实施保肛手术？

李教授：关于低位直肠保肛，应严厉把握习惯证，优先考虑生计率，若患者有保肛志愿，再考虑作其他医治。

蔡教授：关于Ⅰ、Ⅱ期直肠癌，部分切除术后联合放化疗能否代替彻底治好性手术，现在还没有依据支撑或对立。依据文献记载，若术后不可放化疗，彻底治好性手术后5年生计率比部分切除术高20%~25%，若选用部分切除术+放化疗，则生计率相差10%~15%，所以现在仍是主张进行规范的治好性手术。

问题7：放疗后，30%的患者到达完全缓解（CR），关于这部分患者，应作随访仍是进一步手术医治？

李教授：现在还没有一个很好的印象学目标能断定哪些患者到达了术后病理性CR（pCR）。巴西研讨的成果显现，CR患者能够承受随访，但我以为其循证医学依据等级不高，规范医治仍应是手术。

蔡教授：临床CR（cCR）和pCR之间的相关性大约为60%，即临床以为的CR和病理以为的CR相差40%，故患者虽然到达cCR，也仍是应该承受规范治好性手术，除非患者高龄一起又十分不愿意手术。

于教授：在判别CR时，仍是能够凭借正电子发射体层拍摄（PET）-CT和MRI。