前语
血液透析的前提条件是要有一个牢靠的血管通路，而且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生计质量。国外的研讨现已标明，因为血管通路的原因住院，现已成为坚持性透析患者住院的榜首位原因，而且是构成医疗花费的首要要素。
国外在十几年前就认识到了这个问题的重要性，近年来接连发布了一系列血管通路的一起和攻略。我国的血液透析作业人员，有必要要了解必要的血管通路的常识，从挑选、树立到维护和处理并发症，并训练患者学会对通路的维护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、了解和处理大都是依据各自的阅历。很有限的学术沟通以及跨学科沟通的缺少，使得我国的血管通路作业水平良莠不齐。为此，我国医院协会血液净化中心办理分会率先在国内树立了由亲身从事血管通路作业的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人一起组成的血管通路学组。
在国内展开了一系列的学术沟通和技能训练作业，并与国外血管通路医生进行了屡次的学术沟通，进步了国内血管通路的水平。在这些沟通进程中，广阔专家以为为了遍及和进步我国血管通路范畴的水平，有必要发布一个针对我国现在实践状况的一起。咱们以为，现阶段我国有关通路的高质量临床研讨还很少，还没有契合我国国情的有关通路的依据性定论，因而，我国现在还不具有发布依据自己研讨的攻略条件。
本一起的拟定进程中，整体血管通路学组的成员进行了充沛的预备并进行了屡次评论，既要参照国外老练的攻略，又要结合我国的实践状况，阅历了很屡次由不合到一起的进程，最终构成的一起尽量做到统筹国外的先进理念和规范，又要充沛考虑到我国的现状和可操作性。但有必要指出，这份一起仅是在一些咱们能构成一致观念的部分的一起，仍有些方面咱们尚未能一致观念，还有的有关通路的作业我国还没有展开或展开的很少，有待于今后继续评论断定。因而，这个一起的拟定应该是一个不断的接连的作业，跟着我国通路水平的进步，咱们会定时的进行一起的弥补和更新。
本一起共有4章，第1章介绍了血管通路的挑选和临床方针，第2章提出了血管通路继续质量改进的主张。后边2章别离介绍了动静脉内瘘(arte-riovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后边这2章中，读者能够看到咱们对通路的称号做了清晰的规则，以求一致现在国内血管通路称号紊乱的状况，比方导管部分，咱们以为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很简单构成医生和患者的误读和紊乱，应该中止这样的叫法。
在正式的会议沟通和文章中，咱们主张咱们运用“带地道和涤纶套的导管”这样的世界上一致的称号。考虑到咱们的习气，口头沟通上咱们觉得仍是能够保存“长时刻导管”、“暂时导管”这样的称号。别的，在一些规范上，咱们会看到一些与国外的差异，比方关于本身内瘘老练的直径，国外有6mm直径的主张规范，咱们国内的专家现在以为，国人身段瘦小者，不一定选用国外规范，大都人以为直径大于5mm的本身老练内瘘即可运用。
有必要要提示读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正过错的规则的，本一起是依据大大都专家的一起观念，现在的一些观念在若干年后或许会被证明是过错的。一起，在这个范畴还存在一些无法构成一起的部分，只能留下今后进一步的研讨来一致观念。因而，在这份一起中，咱们大都是用的是比如“主张”、“引荐”这样的字眼。意图是供血管通路作业者在临床作业中参阅，不能作为强制承受的“规范”。
期望这个一起能为咱们的作业带来协助，也期望广阔同路对咱们的作业提出宝贵意见。
第1章 血管通路的临床方针
现在尚无肯定抱负的血管通路类型，参照世界上一些攻略的主张，咱们以为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF无法树立的时分，次选应该为移植物内瘘。cvc应作为最终的挑选。现在我国大都区域的一些计算显现，自体AVF是我国坚持性血液透析患者的首要血管通路类型，但CVC现已成为第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占份额最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的想象。
1 坚持性血液透析患者血管通路的份额
自体动静脉内瘘>80%；移植物AVF>10%;带地道带涤纶套导管<10%。
2 在以下部位或构型时初始通路失利率
前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。
3 通路并发症和晓畅性
3.1 自体动静脉内瘘并发症和晓畅性：①内瘘血栓构成：低于0. 25次／患者年；②内瘘感染：少于1%;③内瘘寿数：至少3年。
3.2 移植内瘘物并发症及晓畅性：①移植物血栓：低于0.5次／患者年；②移植物感染：发作率不超越10%:③移植物寿数：至少2年；④移植物PTA术后寿数：至少4个月。
4 初次血管通路类型的挑选
世界和国内的一些研讨剖析标明，现在超越60%的血液透析患者的榜初次透析所选用的通路类型为各种cvc。构成这种状况的要素许多，咱们认为肾内科医生在缓慢肾脏病患者的办理进程中应该强化血管通路范畴的办理，医生和患者都应该了解并遵从“内瘘榜首”的准则，削减不必要的cvc使用。未来5年内，力求使我国血液透析患者的初次血管通路中的内瘘份额超越50%。
第2章 血管通路继续质量改进
主张有条件的血液透析中心树立通路监测小组包含：肾科医生、透析护理、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。
自患者挑选血液透析开端，通路小组成员即参与患者血管通路树立、点评与监测、并发症处理。
透析室操作护理上岗前需经过通路专业训练，并拟定继续训练计划。
第3章 动静脉内瘘
1 动静脉内瘘树立前预备
1.1 肾脏代替医治及血液透析血管通路宣教、向血管通路医生转诊及血管通路树立机遇
1.1.1 GFR小于30mL/ (min．1.73m2) (CKD4期，MDRD公式)患者应承受各种肾脏代替医治办法（包含肾移植）的宣教，以便及时断定合理的医治安排，必要时树立永久性透析通路。
1.1.2 假如患者挑选血液透析作为肾脏代替医治办法，当估计半年内需进入血液透析医治，或许GFR小于15mL/ (min．1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl (528 μmol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min·1. 73m2)、血清肌酐>4 mg/dl (352 μmol/L)，主张将患者转诊至血管通路医生承受相关点评，首选树立自体AVF。若患者需树立移植物内瘘(arteriove-nous graft，AVG)则推迟到需求承受透析医治前3～6周。
1.1.3 尿毒症症状显着，支撑医治难以操控者应尽早实施AVF手术，剩余肾功用可不作为有必要的界定方针。
1.2 上肢血管维护
CKD4期、5期患者，假如前臂或上臂血管能树立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherally in-serted central catheter lines,PICC)等。
1.3 患者点评
1.3.1 病史糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、承受抗凝药物医治或存在凝血体系异常病史、兼并症如肿瘤或其他影响患者预期寿数的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺彻底治愈术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。
1.3.2 物理查看
1.3.2.1 动脉体系双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen实验。
1.3.2.2 静脉体系流出静脉的接连性和可扩张性（止血带），中心静脉（水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕）。
1.3.3 辅佐查看
1.3.3.1 五颜六色多普勒超声(color doppler ultra-sound，CDU) 动静脉直径、晓畅性、静脉可扩张性、静脉距皮间隔，主张手术医生参加查看。
1.3.3.2 血管造影必要时进行血管造影，关于动脉及中心静脉查看，血管造影优于CDU，关于存在病变者可进行（腔内）医治。
1.4 心脏体系
经过相关查看点评心脏功用，左室射血分数小于30%的状况下，暂不主张进行内瘘手术。
2 动静脉内瘘的挑选和树立
2.1 AVF类型和方位的挑选
2.1.1 AVF类型首选AVF，其次AVG。
2.1.2 AVF的方位准则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
2.2 上肢动静脉内瘘优先次第
2.2.1 AVF（直接动静脉符合、静脉转位、静脉移位）一般次第是腕部自体内瘘（桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉）、前臂转位内瘘（桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉转位，肱动脉一头静脉转位）、肘部自体内瘘（肱动脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉）。
2.2.2 AVG前臂移植物内瘘（袢形优于直形）、上臂移植物内瘘。
2.2.3 当前臂血管耗竭时，可挑选前臂AVG或上臂恣意类型的血管通路。主张先行前臂AVG，有助于添加上臂静脉口径进步后续树立上臂AVF成功率，并在树立上臂AVF或许运用长时刻导管前多供给1～3年的血液透析通路。
2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑挑选躯干AVG、下肢AVF或AVG。
2.3 血管符合办法
AVF引荐静、动脉端侧符合。
2.4 术后留意事项
将术肢恰当举高可减轻肢体水肿；亲近监测血管杂音、创伤有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议惯例运用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可运用抗生素防备感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。
3 动静脉内瘘的运用机遇及穿刺办法
3.1 AVF老练的界说及判别规范
3.1.1 AVF老练的界说指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血危险最小，在整个透析进程中均能供给满意的血流，能满意每周3次以上的血液透析治疗。血流量缺乏界说为：透析时泵控实践血流量达不到200 ml/min。
3.1.2 AVF老练判别①物理查看：符合口震颤良好，无反常增强、削弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有满意可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性杰出，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定天然血流量超越500ml/min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。
3.2 AVF穿刺机遇及办法
3.2.1 主张最好在手术8～12周今后开端穿刺使用AVF，特别状况也要至少1个月内瘘老练后开端穿刺。恰当延伸内瘘的初次穿刺时刻，可推迟内瘘功能不良的发作。
3.2.2 穿刺时留意严厉无菌准则。
3.2.3 穿刺次第与办法远心端到近心端进行阶梯式或扣子式穿刺，不引荐定点穿刺（运用钝针的纽扣穿刺法破例），防止符合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20。～30。角。引荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点挨近AVF瘘口时。
3.2.4 穿刺针挑选：内瘘运用开端阶段，主张运用小号(17～18 G)穿刺针，较低的血流量(180～200ml/min)。
3.2.5 透析完毕后要等穿刺针彻底拔出后再当即压榨，按压力度要适合，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
3.3 AVF老练不良的处理
3.3.1 AVF老练不良的界说AVF术后12周内瘘发育不良，不能满意透析需求，首要包含穿刺困难和（或）血流量缺乏。应当在手术后6周内开端点评AVF老练状况。
3.3.2 AVF老练不良处理办法功用训练；结扎静脉属支；处理（流出道）静脉或（流入道）动脉狭隘；改为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。
3.4 AVG
3.4.1 一般在AVG术后2～3周及部分浮肿消退后、并可触及血管走行，才干进行穿刺；如病况答应，推荐3～6周后再开端穿刺。
3.4.2 穿刺时留意严厉无菌准则，判别好血流方向。
3.4.3 穿刺次第与办法：远心端到近心端进行阶梯式，防止符合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈30。～40。角。
4 动静脉内瘘的点评与监测
着重定时点评及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床方针，注重动态改动。
4.1 AVF与AVG
比较好的点评与监测办法包含①通路血流量监测（监测办法见表1）：主张每月监测1次；②物理查看：主张每次透析时都要进行查看，包含视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿状况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压榨时刻延伸等；③多普勒超声：建议每3个月1次；④非尿素稀释法测定再循环，主张每3个月1次；⑤直接或直接的静态静脉压检测（见表2），主张每3个月1次。
4.2 医治机遇
当移植物内瘘流量< 600ml/min，自体内瘘<500ml/min时可进行前期干涉；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比（与均匀动脉压之比）>0.5时；移植内瘘的动脉端静态压力比>0. 75时，要及时采纳干涉办法（见表3）。
5 动静脉内瘘并发症的处理
定时的血管通路监测及前期干涉，能够削减并发症和住院率。
5.1 血管狭隘
任何物理查看、血流量测定、或是静态静脉压有继续反常时需赶快做印象学查看，包含：CDU、CT血管成像(CT angiography，CTA)及DSA等，其间DSA是确诊金规范。
5.1.1 干涉指征狭隘超越周围正常血管管径50%伴以下状况如：内瘘天然血流量<500ml/min;不能满意透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充沛性下降。
5.1.2 干涉办法包含经皮腔内血管成形术(per-cutaneous transluminal angioplasty ,PTA)及外科手术。
5.1.3 发作在动静脉符合口或近符合口静脉侧者可挑选外科手术或经皮血管成形术；发作在穿刺部位优选PTA。
5.2 急性血栓构成
5.2.1 好发部位符合口、内瘘流出道。
5.2.2 干涉办法一旦发现血栓应尽早干涉，办法包含：办法按摩；药物溶栓；Fogarty导管取栓；手术切开取栓；内瘘重建等。
5.3 静脉高压征
如内瘘术后2周仍有肢端水肿，或内瘘运用过程中呈现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等，应行影像学查看点评中心静脉是否晓畅。可挑选CTA、磁共振血管成像(MR angiography，MRA)、DSA等，DSA是金规范。中心静脉狭隘首选的医治是PTA，在以下状况时能够考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩（狭隘超越50%）；②3个月以内狭隘复发。PTA失利可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
5.4 动脉瘤
5.4.1 界说 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发作扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。界说为超越相邻正常血管内径3倍以上，且内径>2cm。
5.4.2 发作部位符合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。
5.4.3 处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部呈现缺血症状；呈现高输出量心力衰竭等。
5.4.4 处理办法医治需考虑瘤体巨细及决裂风险。
5.4.4.1 小于3cm或无决裂危险者可紧密调查，避免穿刺，佩带护腕。
5.4.4.2 大于3cm或具有决裂危险的动脉瘤可结合发作部位及患者本身血管条件挑选处理办法。①符合口部位：引荐外科手术重建。②穿刺部位：外科手术包含切除瘤的部分血管壁并在狭隘部位补片、切除瘤后与附近静脉符合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。③非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因（如静脉瓣、静脉穿刺史等）、高血压及内瘘流量高有关。如兼并瘤后狭隘，可首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭隘时应行外科手术医治。
5.5 高输出量心力衰竭AVF会添加心脏担负，高流量内瘘在兼并根底心脏疾病患者或许会导致高输出量心力衰竭。
5. 5.1 高流量内瘘界说临床可利用内瘘天然血流量(Qa)与心输出量(cardiac output，CO)比值评估内瘘相关的心血管危险：当Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20%为高流量内瘘。
5.5.2 透析通路相关高输出量心力衰竭处理办法削减内瘘流量办法包含缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和刺进较细移植物血管）和树立旁路减流、结扎内瘘等。
5.5.3 关于Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应惯例每3月1次胸片、心脏彩超点评左心室参数（如左心室缩短与舒张末内径、左心室体积和射血分数），假如患者胸怀份额、左心室容积、心输出量进行性添加，应采纳干涉办法。
5.6 通路相关性缺血归纳征
AVF患者应惯例进行肢端缺血的点评。
5.6.1 通路相关性缺血归纳征(dialysis accessinduced ischemic syndrome，DAIIS)界说：是指AVF树立后，部分血流动力学发作改动，构成远端肢体供血削减，呈现缺血性改动的一组临床症状归纳征，首要体现有肢体发凉、苍白、麻痹、痛苦等症状，严峻者可呈现坏死。
5.6.2 临床分级依据临床缺血程度将DAIIS分为4级。0级：无缺血症状；1级：轻度，手指结尾发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时呈现肢体缺血性痛苦；3级：重度，静息状况下呈现痛苦或安排呈现溃疡、坏疽等症状。
5.6.3 医治
5.6.3.1 保存医治症状较轻、临床分级为1级者。手部保暖及功用训练及改进血液循环的药物治疗。
5.6.3.2 手术医治缺血症状严峻、临床分级为2～3级者需手术医治。可选用如下办法：①符合口远端桡动脉结扎术（适于存在窃血现象者）；②PTA:运用于内瘘动脉存在狭隘者；③内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包含环阻法、折叠缩窄法、MILLER法等；④流入动脉重塑术：包含符合口远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)、内瘘静脉与符合口远心端动脉旁路术(RUDI)、内瘘静脉与符合口近心端动脉旁路术(PAI)等术式；⑤结扎内瘘。
5.7 感染
AVF感染较少见且较易操控，遵从外科感染处理办法。
6 AVG并发症的处理
6.1 血管狭隘
6.1.1 不伴血栓构成的狭隘的处理：
6.1.1.1 处理指征狭隘超越内瘘内径的50%并且呈现以下反常如体格查看反常：①移植物内瘘血流量削减《600ml/min)；②移植物内瘘静脉压升高级。
6.1.1.2 处理办法PTA或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。
6.1.1.3 医治的转归狭隘经PTA或外科手术处理后，应监测医治作用。合理的方针如下：①PTA:医治后残存狭隘应低于30%，用来监测狭隘的临床参数回到可承受的规模内；6个月时50%通路能够继续运用。②外科手术：医治后用来监测狭隘的临床参数回到可承受的规模内；1年50%通路能够继续使用。③假如3个月内需求2次以上PTA，在病况答应状况下主张行外科手术处理。假如PTA失利，在以下状况可运用支架：手术无法抵达的病变；有手术禁忌证；PTA所构成的血管决裂。
6.1.2 伴血栓构成的狭隘的处理
应赶快处理，引荐术中结合印象学点评内瘘，可选用经皮介入技能取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭隘。
6.1 感染
6.1.1 较AVF常见，单纯抗感染医治作用欠佳。
6.1.2 开端抗生素挑选应掩盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌，这以后依据药敏成果挑选抗生素。
6.2.3 切开引流或许会有利。
6.2.4 动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并挑选适宜的抗生素。
6.3 缺血归纳征
见AVF并发症处理。
6.4 高输出量心力衰竭
见AVF并发症处理。
6.5 假性动脉瘤
6.5.1 界说AVG内瘘因为穿刺出血，在血管周围构成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿机化后构成的纤维壁。
6.5.2 处理指征直径大于正常移植物2倍，或不断增大有决裂危险、穿刺规模受限、要挟被覆皮肤存活、临床症状显着（如痛苦或强搏动感）、继发感染等。
6.5.3 处理办法保存医治如防止穿刺，佩带护腕；外科处理如切除劳累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。
6.6 血清肿
6.6.1 界说 无菌性血清样液体集合在人工血管周围，液体外周由无排泄性纤维软安排假包膜包裹。
6.6.2 好发部位符合口。
6.6.3 处理保存医治（部分继续加压包扎等）不主张单纯穿刺放液、包膜切除。保存医治无效者，需一起处理发作血清肿段人工血管，办法可选用生物蛋白胶或医用胶部分涂改、跨过血清肿段人工血管搭桥。
7 AVG向二期AVF转化
7.1 主张在所有AVG呈现任何失功征象时，即应计划将AVG转变为二期AVF。经过DSA点评流出静脉和中心静脉体系的状况，为二期AVF外科手术做准备。
7.2 依据AVG在介入医治时的状况及DSA成果，个体化挑选手术机遇，依据回流静脉状况决议手术类型。
8 内瘘老练期过渡通路的挑选
当患者没有老练的AVF而需求进入透析时，应树立过渡通路。
8.1 过渡通路类型 带地道带涤纶套导管或无地道无涤纶套导管。不引荐直接动脉穿刺。
8.2 过渡通路挑选估计过渡通路需求留置4周以上时，首选带地道带涤纶套的导管。
第4章 血液透析CVC
血液透析cvc分为无地道无涤纶套导管（也叫非地道导管non-tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称暂时导管）和带地道带涤纶套导管(Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长时刻导管)，临床上有必要依据患者病况、医生的水平合理挑选导管。
1 总则
1.1 当患者需求中心静脉插管时，医生需求仔细查看患者了解病况；是否有心力衰竭、严峻心律失常、休克、呼吸困难等危重状况；能否平卧或Trendlen-burg体位合作中心静脉穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺畅等。
1.2 了解患者有无严峻出血倾向，防止置管后或置管构成严峻出血，有高危出血危险应留意提早处理并拟定应急预案。
1.3 准则上主张选用超声波定位或超声波引导穿刺插管。特别是颈部有肿物，或许颈部手术后，因局部解剖联系发作改动，静脉定位不精确，简单误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
1.4 颈部静脉无地道无涤纶套导管运用准则上不得超越4周，假如估计需求留置4周以上，应中选用带地道带涤纶套导管；股静脉无地道无涤纶套导管准则上不超越1周，长时刻卧床患者能够延伸至2～4周。
1.5 无地道无涤纶套导管尽量挑选顶端柔软的，右颈内静脉惯例挑选12～15cm长度的导管，左颈内静脉挑选15～19cm长的导管，股静脉导管需求挑选长度19cm以上。带地道带涤纶套导管右侧颈部置管一般挑选36～40cm（导管全长，下同）。左边挑选40～45cm，股静脉置管应当挑选45cm以上的导管。
1.6 儿童患者或许需求根底麻醉或冷静办法；儿童需求长度和直径相匹配的导管。
1.7 尽管无地道无涤纶套导管穿刺一般可在床边实施，但假如病况和条件答应，仍主张中心静脉穿刺在相对独立的手术间实施，主张装备心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。
2 无地道无涤纶套导管
2.1 习惯证
2.1.1 各种原因导致的急性肾损害患者需求透析4周以内者。
2.1.2 某些缓慢肾衰竭①缓慢肾衰竭急诊透析。患者无法提早制造AVF或许现已树立内瘘但尚未老练，因为心力衰竭、肺水肿、严峻电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需求急诊透析。②坚持性血液透析患者的通路失利。当坚持性血液透析患者在透析进程中本来的长时刻通路因为功用不良或许感染等并发症不能继续运用，又不能及时修正，为确保坚持性透析不至中止，可选用无地道无涤纶套导管。
2.1.3 腹膜透析患者因为漏液、感染或疝气等必须中止腹膜透析，或因溶质或水分铲除欠安而需求暂时行血液透析时，都或许需求留置无地道无涤纶套导管。
2.1.4 本身免疫性疾病的短期血液净化医治常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经体系疾病等。
2.1.5 中毒抢救等药物或毒物的中毒者，需求血液透析和／或血液灌流时，一般运用留置无地道无涤纶套导管。
2.1.6 其他如顽固性心力衰竭需求单纯超滤、人工肝的血液净化医治等。
2.2 置管办法关键
规范置管办法选用Seldinger技能。大大都患者优先挑选右颈内静脉置管，心力衰竭患者能够首选右股静脉置管。尽量不要在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。
置管挑选次第如下①右颈内静脉，②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。
颈部与锁骨下置管后或许榜初次透析前，主张胸部X光片查看承认导管方位，扫除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管顶级方位应在上腔静脉(svc)，无地道无涤纶套股静脉透析导管顶级应鄙人腔静脉(IVC)。
经过导丝能够进行暂时导管替换，适合于暂时导管感染和血栓患者。主张首要考虑原位换管，其次考虑异位换管。
2.3 无地道无涤纶套导管并发症的防备与处理
无地道无涤纶套导管穿刺需求获得患者的亲近合作，这样能够削减穿刺并发症。颈部静脉穿刺建议选用头低脚高(Trendlenburg)体位，穿刺进程避免患者咳嗽，运用扩张管或送入暂时导管时，吩咐患者尽量防止咳嗽或摒气数秒钟，以便防止空气进入。
2.3.1 穿刺急性并发症的防备与处理做好患者的宣教，正确把握穿刺办法，一般主张肾脏专科医生操作或有阅历人员穿刺插管。常见的穿刺并发症有血肿、气胸以及附近动脉和神经的损害等，一旦发生，应该中止继续操作，及时请相应科室协同处理。
2.3.2 血栓的防备与处理挑选适宜原料和长度的导管，合理运用肝素封管（包含正确的导管容量和肝素浓度），主张运用肝素浓度l0 mg／ml的一般肝素溶液封管。少量高凝患者能够选用更高浓度的肝素溶液，乃至纯肝素溶液。当患者有严峻活动性出血或许有肝素诱导的血小板抗体等不能运用肝素的情况时，可选用枸橼酸溶液封管（详见带地道带涤纶套导管章节）。一旦发作导管内血栓，可选用溶栓处理（详见带地道带涤纶套导管章节）。溶栓无效，视导管动静脉腔血栓状况，能够考虑经过导丝原位替换导管（一般是经过静脉腔）。假如动静脉双腔均血栓构成栓塞，则拔除导管，另选部位从头置管。
2.3.3 感染的防备与处理严厉无菌操作技能，每次血液透析替换部分插管创伤的敷料。无地道无涤纶套导管出口感染准则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，当即替换导管或拔管。
2.4 印象学引导中心静脉穿刺技能
主张有条件的单位选用超声波实时引导穿刺插管，或许超声波定位穿刺插管；也能够在有血管造影条件的手术室或许导管室监督下进行插管。特别患者如特别肥壮、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史，应当超声波引导或定位穿刺。
3 带涤纶套带地道导管
3.1 习惯证
3.1.1 AVF尚处于老练期，而需等候4周以上；或许拟行AVF手术，因病况需求赶快开端血液透析的患者。
3.1.2 半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者。
3.1.3 关于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤兼并尿毒症患者。
3.1.4 不能树立AVF且不能进行肾移植的患者。
3.1.5 患有严峻的动脉血管病的患者，特别是晚年患者。
3.1.6 低血压而不能坚持AVF血流量者。
3.1.7 重复心力衰竭发作、制造AVF或许加剧或诱发心力衰竭的患者。
3.2 置管办法关键
穿刺医生有必要具有熟练把握无地道无涤纶套导管穿刺插管的技能，方可进行带地道带涤纶套导管置入操作。带地道带涤纶套导管放置中心静脉的依次次第准则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。留意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判别。左边留置导管更易发作导管功用不良和中心静脉狭隘。
顺次最终挑选股静脉或锁骨下静脉的解说：我们以为在锁骨下静脉比股静脉留置带地道带涤纶套导管，具有更好的晓畅率和更低的感染率。 假如患者没有机会树立AVF，在长时刻坚持性血液透析患者，锁骨下静脉留置带地道带涤纶套导管优于股静脉。假如患者或许考虑制造上臂AVF，则不宜选用同侧锁骨下静脉置管。
3. 2.1 穿刺法选用Seldinger技能穿刺插管。
3.2.2 切开法首要适用于颈外静脉置管者，特别状况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血显着添加。
3.2.3 带地道带涤纶套导管留置时，应依据患者的身高和体型挑选导管的长度，右侧颈部置管挑选36～40cm。左边挑选40～45cm，股静脉置管应中选择45cm以上的导管。颈部留置导管的顶级应该在右心房中上部，下腔静脉留置长时刻导管顶级应该在下腔静脉乃至右心房内。
颈部导管顶级留置方位可以依据术前胸部X线平片心脏右心房上部方位与前肋骨或前肋空隙的相对应方位承认，大大都坐落第3前肋骨或第3、4前肋空隙水平，或许在血管造影指导下断定。导管顶级断定后再依据导管的长度断定导管出口方位，导管涤纶套间隔出口2～3cm为宜。导管地道有必要坚持较大弧度以防止导管打折。
3.2.4 带地道带涤纶套导管送入血管可选用撕脱鞘办法或许直接导丝引导办法，应依据不同导管尖端类型而定。地道的树立办法也应该依据不同类型的导管而选用正向或反向树立办法。
3.2.5 削减手术进程的并发症：穿刺并发症与无隧道无涤纶套导管相同。为了削减空气栓塞的危险，主张运用带止血阀的撕脱鞘。地道器经过皮下地道尽量防止损害颈外静脉分支。地道出血能够选用敷料或沙袋压榨部分直至出血中止；假如发现出血明显，有必要沿地道仔细查看地道皮下安排出血部位，必要时结扎止血。
3.3 导管功用不良一纤维蛋白鞘／血栓构成处理
国外攻略以为导管流量小于300ml/min，或许当血泵流量小于300 ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或许静脉压大于250mmHg时，以为导管功用不良。鉴于国内患者体重遍及低于国外患者，专家组以为在我国成年人导管血流量小于200 ml/min，或血泵流量小于200 ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或许静脉压大于250mmHg时，无法到达充沛性透析，断定为导管功用不良。
3.3.1 纤维蛋白鞘和血栓是导管功用不良的首要原因之一，杰出的置管技能和抱负方位能够大大减少其发作率。选用规范的封管技能，依据导管容量正确运用封管肝素浓度和容量也是削减导管功用不良的重要环节。
3.3.2 溶栓：导管发作流量不畅或上机时导管抽吸困难，需求选用尿激酶导管内溶栓。主张选用至少
5000 IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内坚持25～30min。也能够保存lOmin后每隔3～5min推注尿激酶溶液0. 3ml。还能够选用t-PA溶栓，依据药品或器械产家的说明书处理。重复发作血栓和流量不畅一般需求尿激酶继续滴注。主张计划为尿激酶25000～50000 IU/48ml生理盐水浓度以2～4ml/h流量经每只透析导管缓慢注入，继续时刻至少6h以上。导管失功用主张选用下列处理流程见表4。
3.3.3 替换失功用导管：假如屡次溶栓无效或导管异位，能够替换新导管。可供挑选的处理手术办法有：①经过导丝替换导管，换新导管时，大都人以为导管顶端最比如原导管深化约1～2cm。②替换部位穿刺，放置新导管；③球囊损坏纤维蛋白鞘从头放置新导管。
3.4 导管感染的确诊与处理
带地道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植，②导管出口感染，③导管地道感染，④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI)：⑤导管相关性迁移性感染，包含细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染抢救成功只要25～30%。临床置疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染或许时，当即行微生物查看，并开端经过静脉及导管途径阅历性运用抗生素；不主张带地道带涤纶套导管感染未经判别而草率拔除，以防止丢失透析通路。
4 防备
①应严厉遵守无菌技能。②铲除鼻腔葡萄球菌等的带着状况。③防止导管用于非血液净化用途，例如：取血／输液等。④当没有运用导管习惯证时，应赶快拔管。
4.1 出口感染：导管间隔出口2cm以内的感染。一般无发热等全身症状，能够选用出口部分消毒，或口服抗生素医治。
4.2 地道感染
导管皮下地道内间隔出口2cm以上的感染。导管出口部位的日常维护很重要。涤纶套以上近心端感染的导管，活跃抗感染后72小时仍不能操控者，有必要拔管。地道感染一般不在原位替换导管，除非扫除静脉进口部位无感染，此刻能够运用相同的静脉进口点，从头做地道能够替换新的地道式导管，需求创立一个新的隧道。一起运用有用抗生素医治1～2周。
4.3 导管相关血流感染(CRBSI) 血液透析开端数分钟至数十分钟，患者呈现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血流感染的典型体现。少量患者能够呈现推迟发热，即血液透析完毕后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。
导管感染或高度置疑导管感染时，①当即采血培育，一般导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培育并比较细菌成长时刻，一般以为导管内血液细菌成长时刻早于外周血细菌成长时刻2h以上，可考虑为导管相关感染；②血惯例检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；③留取血培育后当即静脉运用抗生素医治，初始阅历性运用抗生素，后依据培养成果调整抗生素。外周静脉运用抗生素有必要一起选用抗生素封管。处理流程可参见表5。
4.4 导管封管技能
有必要严厉依照导管符号的导管腔容量推注封管溶液。
4.4.1 一般肝素封管 主张选用l0 mg/ml的一般肝素溶液封管，有出血倾向的患者主张运用低浓度的肝素溶液封管。
4.4.2 低分子肝素封管一般肝素有不良反应患者能够选用低分子肝素封管；惯例引荐：1000～1250 IU/ml
4.4.3 枸橼酸钠封管活动性出血、严峻出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板削减症患者能够选用4%~46%的枸橼酸钠或lO%生理盐水封管。
4.4.4 抗生素封管液的运用 依据感染的病原学材料挑选灵敏抗生素封管。抗生素有必要加用抗凝剂封管，间歇性血液透析患者能够每次透析时替换封管液，为了坚持有用抗生素浓度，主张不超越48h。
挑选抗生素和肝素需求留意配伍忌讳，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类封管液浓度10～20 mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合呈现污浊，可是，低浓度的庆大霉素(< 4mg/ml)能够用于封管。也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管。不引荐运用抗生素封管用于防备导管相关感染。
4.4.5 导管腔内感染，抗生素封管有必要2周以上，延伸1～2周的封管，可稳固效果。
4.4.6 无发热和全身症状的导管腔内感染，能够单独运用封管医治；有发热和全身症状的有必要全身静脉运用抗生素或抗真菌药物。
4.5 地道式导管运用的护理技能
4.5.1 医护人员带口罩和手套操作导管，（颈部置管的患者也应戴口罩）。
4.5.2 每次运用导管后替换敷料。
4.5.3 导管口上机时严厉消毒，尽量削减敞开状况的导管长时露出于空气中。导管动静脉接头部位采用碘伏／安尔碘或其他消毒剂消毒。
4.5.4 导管地道出口部位清洁处理，无炎症状况的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有排泄物的导管出口能够选用消毒液清洗；不同原料的导管对运用消毒剂成分的要求需求参阅说明书。
4.5.5 导管出口主张选用透气敷料掩盖维护。
4.5.6 每次医治后替换新的无菌肝素帽。
本文摘自《我国血液净化》2014年8月第13卷第8期
作者：王伟，王玉柱，王保兴，王磊，左力，卢方平，叶向阳，叶智明，田军，史振伟宁建平，伍锟，伦立德，刘宗吻，刘俊，刘鹏，刘毅，刘巍，米绪华，李洪，李声宏，李明旭，李德天，李冀军，何强(四川)，何强(浙江)，余毅，邹洪斌，张祖隆，张浩东，陆石，陈友明，陈晓农，依力夏提．依麻痹，周红卫，周健美，金其庄，胡文博，钟爱民，施娅雪，姜埃利，高弼虎，彭侃夫，蒋华，焦军东，鄢艳，熊飞，薛骏。
