格雷夫斯病（GD ）是最常见的本身免疫性疾病，包含促甲状腺激素受体的甲状腺细胞是免疫体系效果的首要方针。与大部分本身免疫性疾病相同，该免疫反响能够导致靶安排损害，在GD患者中有害的的免疫应对使甲状腺细胞遭到影响并不断排泄甲状腺激素 。
甲状腺眼病（ TED ）是格雷夫斯病最常见的甲状腺外体现 。 GD的甲状腺外体现发作于激活的淋巴细胞与表达促甲状腺激素受体或其他或许的外表受体细胞之间的穿插反响。尽管TED的发病机制尚不清楚，大都学者以为，眼眶成纤维细胞是免疫反响进犯的首要靶点。 TED或许发作于Graves 甲亢之前或许与甲亢一起发病，约有60％的病例是发作于全身体系性GD之后。
来自美国杜克大学的Bhatti博士等人，运用PubMed （ http://www ncbi.nlm.nih.gov）进行检索，文献检索截止到 2013年12月31日，检索条件限定为： Graves'病，甲状腺功用亢进，甲状腺功用低下，格雷夫斯眼病， Graves眼病，甲状腺眼病，甲状腺，抗甲状腺药物医治，放射性碘，眶减压术，眼眶放射医治（ ORT ） ，眼球杰出和视神经病变。查找限定在包含上述检索词的英文文献。
成果发现，皮质类固醇，眼眶放射医治，和眶减压手术一向是曩昔50余年TED的首要医治办法。几个随机对照研讨对这些医治战略进行了点评，但因为研讨规划、观测目标不同，这些研讨规划和成果很难进行比照点评。与传统医治办法比较，新的免疫按捺和免疫调节剂听说或许有用。以上研讨成果宣布在最新一期的神经眼科杂志上。
患病率和甲状腺眼病天然病程
GD患者中呈现典型的TED的比率差异较大，从13％至69％不等 。在一项未加干涉的前瞻性单中心研讨中，在8年期间， 346例患者被归入研讨，来断定TED 的患病率和天然前史病程。
成果显现，患者中73.7 ％没有TED的临床体现， 20.2 ％有轻度的TED，5.8 ％有中度至重度TED 和0.3 ％有甲状腺机能妨碍性视神经病变。18个月后在没有呈现TED194例患者中， 有87.1 ％依然没有TED ，10.3 ％发作了轻度的TED，只要2.6 ％开展为中度至重度TED 。风趣的是43例有轻度的TED患者中，有58.1％，病况天然改进，只要2.4 ％开展为中度至重度TED 。
TED患者依据朗德尔曲线（图1 ）可划分为2个不同的阶段 。炎性激活阶段的特点是眶周红斑和水肿，结膜水肿，眼眶炎症和拥塞（引起眼睑畏缩，眼球杰出，和复视）。该活动性炎症阶段往往是轻度并有自限性，一般只需求支撑性医治（如运用人工泪液，佩带太阳镜等）。
炎症阶段之后一般（ 6至24个月之间），是一个周期改动阶段，始于安静的，细小炎症性缓慢纤维化（引起眼眶纤维化，唐安聚糖堆积，眼外肌增大）， 缓慢纤维化阶段也能够呈现与炎症阶段类似的临床体现（即眼睑畏缩，眼球杰出，复视）。
TED的医治意图随疾病阶段不同而不同，炎症活泼期首要是鸟枪弹法运用激素及眶放射医治（ ORT）按捺炎症反响，在缓慢期则经过手术手术纠正解剖反常。与其他本身免疫性疾病相同，更现代的医治办法是直指按捺特定的促炎细胞因子的发作或活性，搅扰按捺B和T细胞的特定亚型的增殖和活性。这种疗法只在活动性炎症阶段有用，因而对TED进行正确的临床分起，对医治至关重要。
甲状腺眼病的临床点评及分类
关于TED分类和点评的评论，无论是临床仍是实验研讨的都现已很多了。关于一般本身免疫性疾病，评论首要在会集免疫按捺和免疫调节的办法，而关于TED任何有关分类或点评计划不只要重现性好，并且有必要能准确地否点评炎症活动期的严峻程度和活动程度。
1969年，维尔纳发明晰NO SPECS分类办法（没有症状和体征，只要体征，软安排劳累，眼球杰出，眼外肌劳累，角膜劳累，视力损失） ，这一分类一向做为眼科索引根底长达几十年 。尽管这种分类已被用来记载疾病的严峻程度（其初衷是为了全体上归纳TED的临床体现[活动和缓慢] ，但关于活动期患者，这一分类不能够很好的差异疾病的严峻程度。
跟着NO SPECS的开展，其他一些分类和点评计划也被引进，包含VISA（视觉，炎症，斜视和外观） ， CAS （临床活动评分） ，以及EUGOGO （欧洲格雷夫斯眼病研讨组）体系。这些评分体系企图点评炎症性体征，以找出针对活泼期患者更好的医治办法。
活泼的医治急性期甲状腺相关眼病
现在，关于TED医治战略还没有构成一致，急性期TED的医治需求眼科医师和内排泄医师团队协作，以拟定全面的，多方位的医治计划。正如上面说到的，开端医治前，需求细心剖析患者的眼科情况（严峻程度）和断定患者在疾病（图1B）的活动或缓慢期。以下是问题需求处理的具体问题：
1，TED 活动性和严峻程度怎么？
2，TED的哪些危险要素能够被纠正或医治？
3，什么是格雷夫斯性甲亢的最佳医治战略？
4 ，什么是TED最佳医治计划？
甲状腺眼病的发作或开展的危险要素
有许多能够影响TED （图2）的发作或开展危险要素。其间的一些是无法改动的，如年纪，性别，种族，遗传，和促甲状腺激素受体抗体的情况 。其他，如吸烟和甲状腺情况，能够进行有利于疾病改进恰当纠正。
1.抽烟
有很多的临床依据标明，吸烟是与TED病程开展，医治有关的危险要素 。一项病例对照研讨中归入了450例甲状腺患者（含400例对照）吸烟者中TED的发病危险添加了7倍。吸烟能够导致TED严峻程度添加并促进疾病开展，吸烟不光令TED的放射性碘医治后病况恶化 ，还会削弱免疫按捺疗法的效果。
2.甲状腺情况
与吸烟者的戒烟相同，完成和保持TED患者甲状腺功用正常的情况是十分重要的。
图。 1 ，朗德尔曲线。 A. y轴标明的临床体现，x轴标明时刻的月/年。百分比指的是患者呈现TED的近似比率。曲线开端时上升。斜率的陡而高的提示炎症更活泼和疾病更严峻。该疾病的活性期能够继续数月至数年。该曲线的下降标明疾病从急性炎症向缓慢纤维化阶段的过渡。留意，曲线的平整部分不返回到基线，适当于继续缓慢改动。B.免疫按捺医治是活动期最有用的医治办法。该曲线的安稳渠道部分最有用的医治办法是手术干涉。 C.活动期医治的意图（赤色箭头）是减低疾病的的严峻程度和削减疾病的继续时刻（白色虚线）.
Prummel等发现无论是甲亢或甲减患者，其眼部疾病严峻度评分均高于甲状腺功用正常的患者，其大致比率是2.8:1。还有依据标明，康复甲状腺机能正常能够改进TED病况。
甲状腺功用亢进症的医治
格雷夫斯甲亢患者的首要医治计划有三种：抗甲状腺药物，甲状腺切除术，和放射性碘医治（RAI） 。这些计划关于TED影响见下文。
1.抗甲状腺药物
硫脲类（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑和卡比马唑），一些研讨标明，抗甲状腺药物对TED不会构成晦气影响。 Bartalena等人研讨了甲巯咪唑与TED疾病开展的联系。在148例甲巯咪唑医治患者中，其间95 ％已存在TED的情况没有改动， 3 ％病况改进，而只要3 ％病况恶化。
2.甲状腺切除术
甲状腺切除术在TED的病程中的效果仍不清楚 。 Marcocci等人进行的一项病例对照研讨中， 经过30例没有或细微的TED进行甲状腺次全术患者，与60例甲巯咪唑医治进行比较。成果，甲状腺切除术组有一名患者（ 3.3 ％ ）TED发病或病况开展，而甲巯咪唑组有2例（ 3.3 ％ ）相同病例。作者的结论是甲状腺次全切除术对TED无影响。在一项包含三个随机临床实验的荟萃剖析中，全甲状腺切除术和甲状腺次全切除手术关于TED的改进或开展的影响无差异。
3.放射性碘医治
1967年，克里斯等人是第一个报告了RAI医治对TED的效果。从那时起，许多研讨标明放射性碘医治对TED 有晦气影响。约15 ％的患者在放射性碘医治后诱发TED或原有的TED开展。
图。2，甲状腺眼病发作或开展的危险要素。（放射性碘医治，吸烟，和甲状腺情况）是可控危险要素，由赤色箭头所示。甲亢和甲减退均与TED的相关。尽管女人发病率高于男性（2:1），但男性发作TED更频频严峻，戒烟显着下降TED危险。欧洲血缘的患者比亚裔患者发作TED危险更大。现在没有特定的基因被证明与TED相关;人类白细胞抗原-DR3（HLA-DR3）与TED联系被广泛研讨。
在RAI医治几个星期之后口服强的松预防性医治或许显着削减TED 发病和紧展危险。尽管RAI医治后TED开展或恶化切当病理机制尚不清楚，现在的知道是RAI 引起的安排损害，促进了甲状腺抗原的开释，进而触发甲状腺受体抗体的发作，后者改动了甲状腺的本身免疫情况，从而使TED开展或恶化 。
4.支撑医治
一切TED患者应被奉告纠正相关危险要素，特别是戒烟。尽管糖皮质激素和口服补液疗法改进活动性炎症的症状，但却不能削减轻度TED 患者的疾病开展危险。不含防腐剂的人工泪液和湿房医治对干眼和角膜露出十分有协助。太阳镜能够进步光敏性。菲涅耳棱镜（单眼隐瞒）能够医治复视。眼睑畏缩能够暂时经过提上睑肌和Muller肌肉毒杆菌毒素打针得到缓解 。
5.医学医治
活动期中度至重度TED最常见的现在的医治战略包含糖皮质激素和眼眶放射医治
a.皮质类固醇
皮质类固醇是最常用的医治TED药物 。但是，其准确的药物剂量，用药继续时刻，给药途径（静脉打针[IV] ，口服[PO] ，或眼周）依然存在许多争议。在大大都情况下，皮质类固醇用于活动期中度至重度TED和甲状腺相关视神经病变患者。灵敏率比照中皮质类固醇激素口服要低于静脉打针（ 比率为60 ％比80 ％） 。
汇总数据显现，承受静脉打针皮质类固醇激素与口服比较，前者在复视，眼球运动，眼球杰出方面效果较好，并且副效果较少 。直的一提的是，到现在为止，现已有4项比较口服与静脉运用糖皮质激素效果的随机临床实验。
根据对相关的文献的回忆，关于活动期中度至重度TED患者，臧等人主张静脉甲基强的松龙续惯医治12周（0.5克为每周单次剂量，接连6周，随后0.25克为每周单次剂，接连6周，总量不超越8克）。
同样是关于活动期中度至重度TED患者，EUGOGO进行了一项多中心，双盲随机实验，来点评12周甲基强的松龙医治后3种不同累积剂量（ 2.25 ， 4.98 ， 7.47 G）安全性及有用性。 7.47 g组在临床活动度评分短期反响最显着。这长处并没有保持超越24周，并呈现了比低计量组更多的不良反响。
口服和静脉皮质类固醇医治能够引起严峻的肝功用妨碍，代谢紊乱，心脑血管的副效果，在某些情况下乃至引起逝世。患者有必要进行细心的监测并权衡危险与效果来合理用药。
静脉打针皮质类固醇能够有用逆转由甲状腺机能妨碍性视神经病变引起的视力损失，在激素医治无效时才考虑其他替代疗法，如眼眶减压术，运用糖皮质激素合作眼眶放射医治比独自眼眶放射医医治效更好 。部分患者在眼眶放射医治期间或之后眼眶炎症加重，能够短期运用类固醇激素进行医治。
b.硒
硒，经过对含硒蛋白质的影响，在细胞的发育和增殖，氧化应激的维护，T3发作中起发挥重要效果。因为硒作为一种有用的抗氧化剂和氧自由基有助于眼眶炎性进程缓解，理论上有益于TED的医治 。
在一项关于轻度TED的双盲安慰剂对照研讨中，硒医治组（ 100微克，每天两次）整体眼科成果好于安慰剂组（P = 0.01 ），在硒医治组 TED改进的比率为61 ％，而安慰剂组则为36％。硒医治组 TED开展的比率为7 ％，而安慰剂组则为26％（P = 0.01） 。尽管有服用硒医治的患者未发现药物不良，但硒或许使糖尿病，青光眼，神经毒性的危险添加。
c.眼眶放射医治
尽管眼眶放射医治关于TED总缓解率能够到达60% 。但关于ORT在TED中的效果仍有许多争议。眼眶放射医治在TED医治中的一个遍及一致：缺少源于随机临床实验直接依据，非规范化的临床确诊规范和效果点评规范，彼此对立的研讨成果，研讨规划和研讨人群的异质性 。
在一般情况下， ORT能够改进眼球运动，或许改进眼周软安排结构，但不能改动患者突眼程度 。眼眶放射医治不能削减轻症TED患者病况开展的危险。
五个随机对照实验比较了眼眶放射医治与糖皮质激素医治的不同组合的效果。 Bartalena等发现，随机分配到口服糖皮质激素联合与眼眶放射医治组的患者，效果要忧于单纯口服皮质激素患者， Marcocci等发现， 口服糖皮质激素与眼眶放射医治联合比独自眼眶放射医治有用。
Prummel等比照眼眶放射医治与口服皮质类固醇，发现二者没有差异。 Marcocci等发现的眼眶放射医治加用静脉皮质激素医治比口服糖皮质激素联合眼眶放射医治更好。最终，Ng等人发现，眼眶放射医治与静脉糖皮质激素的联合比独自静脉糖皮质激素效果更好。
眼眶放射医治对因甲状腺机能妨碍性视神经病变视力损失的影响尚无随机对照研讨 。但是，有一些研讨显现眼眶放射医治独自或联合糖皮质激素对甲状腺功用妨碍相关性视神经病变均有反响。
典型的ORT医治TED剂量是总量有20Gy（或2,000rads）每个眼眶别离照耀10天（ 2Gy/天） 。但是，关于眼眶反射医治的继续时刻和照耀剂量还存在争议，低剂量放射与高剂量放射效果适当，格林等人比较 了ORT总量为2.4 Gy和16 Gy在16天的医治期内，两者的效果无显着的统计学差异，在另一项实验研讨，低剂量的眼眶反射医治（ 1Gy/周）医治10周后 。一切18例患者中大大都TED的体征或症状得到改进。
ORT是相对安全的办法，但不适用于严峻失控的高血压和糖尿病（特别现已呈现糖尿病性视网膜病）患者，在ORT后第个十年之内，放射性视网膜病变发作率估量为1 ％-2 ％，白内障的构成也是ORT的潜在并发症，但是在一个长时间的研讨中，白内障的开展与ORT无关。
甲状腺眼病的手术医治
在大大都情况下，病况安稳非活动期（纤维化）的TED能够选用手术医治（眶减压术，眼睑畏缩，斜视纠正术等）。在活动期TED ，患者呈现重症眼眶炎症，严峻突眼导致角膜露出，以及难治行青光眼和甲状腺机能妨碍性视神经病变时要进行眶减压术。眶减压术需求留意的事项如下：
•需求对几个眶壁进行手术： 1 ， 2 ，或3 。
•手术办法：冠状位，外侧路，内窥镜，或组合。
•切断部位：眼睑皱褶，泪埠，结膜等。
•减压类型：骨减压与脂肪减压。
•眶缘切除再造或保存。
多个回忆性研讨现已证明眼眶减压术保持或改进甲状腺机能妨碍性视神经病变患者的视力。苏亚雷斯- Welch等回忆了215例（344眼）甲状腺机能妨碍性视神经病变患者，承受经窦眶减压术后， 205只视力低于20/40或更差眼中， 110眼（ 54 ％ ）视力进步大于3行，只要8只眼（ 2 ％ ）视力下降超越3行或更差。
甲状腺机能妨碍性视神经病变患者何时进行眶减压手术，是在在皮质类固醇医治之前仍是之后？现在尚无结论。仅有的随机对照研讨，比较了静脉打针甲基强的松龙（1克/天，接连3天，1周后重复给药，接下来4个月口服泼尼松并逐步减量）与眼眶减压术（3壁冠状办法）医治的甲状腺机能妨碍性视神经病变的差异，静脉打针甲基强的松龙组9例患者中的5例视力改进，而眶减压术组6例患者中有1例视力改进。
风趣的是，当每个组中无效的病例（88％眶减压组和甲基强的松龙组的56％）切换医治（除了承受眶放射医治某些病破例）后，仅有2例视力无改进。作者的结论是静脉打针甲基强的松龙应该是甲状腺机能妨碍视神经病变首选医治计划，假如失利，为了改进视力，应考虑实施眶减压术。
甲状腺眼病未来的医治办法
尽管许多炎症按捺剂，免疫按捺和免疫调节剂现已用于医治TED，但这些研讨多不是随机对照研讨。尽管关于TED的分子和免疫学机制研讨不断深入，疾病变现和临床研讨的不行预知使医治办法趋于杂乱。
EUGOGO （ http://www.eugogo.eu ）的世界甲状腺眼病协会（ http://thyroideyedisease ）和神经眼科研讨与开展协会（http://www nordicclinicaltrials.com ）正尽力在世界层面上拟定一个一致的临床运用体系，以使疾病的阶段判别更牢靠，效果点评成果更精准。这些安排的尽力将推进全球性，多中心，随机对照实验的深入研讨，进而取得牢靠的询证医学依据。
