近期，广东省药学会宣布《肠外养分临床药学一致》一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
临床养分支撑医治有肠内和肠外两大途径，当胃肠功用严峻妨碍时，肠外养分（parenteral nutrition，PN）能够供应机体所需养分物质，促进患者恢复，改进患者预后，有些患者乃至赖以生存。自 20 世纪 70 时代以来，跟着养分支撑医治范畴新理念的不断完善与更新，全国各地医疗机构对肠外养分的标准化办理日渐注重。
由医生、药师、养分师、护师及其他相关医疗作业者等跨学科专业技能人员组成养分支撑团队（nutrition support team，NST），以标准化流程辅导养分支撑医治的各个环节，优化养分相关归纳办理成为临床养分支撑医治的新方向。
为推动肠外养分的标准化办理，本一致专家组通过剖析肠外养分制剂的药学特色，结合肠外养分的临床运用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，具体介绍养分支撑药师（nutrition support pharmacist，NSP）的职能与作业要求。
肠外养分概述与肠外养分液的理化性质
肠外养分是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）供应养分物质的一种方法。当患者所需求的一切养分物质均从胃肠外途径供应时，称为全肠外养分（total parenteral nutrition，TPN）。制剂学大将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂混合在一起，再参加其他各种养分素，称为「全合一」系统（All-in-One，AIO）。
1988 年，美国肠外肠内养分学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）称之为全养分混合液（total nutrition admixture，TNA）。
1. 肠外养分混合液的组成
PN 配方 TNA 包含水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了保持血浆中有用药物浓度，下降输液总量，削减污染和器件费用，某些药理养分素（如ω-3 脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素、H2 受体阻滞剂等）也可参加混合液中。一切这些添加物和添加次序以及添加方法或许影响 TNA 的安稳性和相容性。
（1）脂肪乳
脂类是机体重要的能量底物和首要的动力储藏。静脉用脂肪乳首要是以小肠乳糜微粒为模型开展而成，即为用乳化剂和机械力将细小的油滴均匀涣散在水相中构成的两相系统，其粒径一般控制在 0.4～1μm。人肺部微血管直径约为 5μm，假如油滴粒径超越 5μm，肺栓塞风险添加，还或许被内皮系统免疫细胞吞噬，构成氧化反响，安排损害。
脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂，因为磷脂分子的电离和吸附效果，油水界面上带有必定量负电荷，因为静电招引，负电荷层外又招引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间彼此排挤，电位差越大，油滴越安稳。
可是，将脂肪乳参加 TNA 后，多种要素或许影响其安稳性，导致油滴相互交融，粒径增大，这不只阻止了脂肪酸的有用运用，更或许发作严峻不良反响，损害机体健康。
静脉用脂肪乳的首要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分。依据碳链长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（＜8 个碳原子）、中链脂肪酸（8～10 个碳原子）和长链脂肪酸（＞10 个碳原子）。
依据双键数量，脂肪酸又可分为饱满脂肪酸（saturated fatty acid，SFA，无双键）、单不饱满脂肪酸（monounsaturated fatty acid，MUFA，有一个双键）和多不饱满脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA，有至少两个双键）。脂肪酸的双键数量及榜首个双键方位（ω-6、ω-3 或ω-9）影响其生理效果，见表 1-1。
现在临床常用的脂肪乳有：
a. 大豆油长链脂肪乳（long chain triglyceride，LCT）：C14～24，100% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。
b. 中/长链脂肪乳（medium and long chain triglyceride，MCT/LCT）：C6～24 或 C8～24，50% 中链甘油三酯和 50% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂，部分制剂含抗氧化剂维生素 E。
c. 结构脂肪乳（中、长链脂肪酸坐落同一分子上）：C6～24，75% 混合链甘油三酯和少量 LCT、MCT 组成，含少量甘油及卵磷脂。
d. 橄榄油长链脂肪乳：C14～24，80% 橄榄油和 20% 大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。
e. 鱼油长链脂肪乳：C12～24，100% 鱼油组成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化剂维生素 E。
在挑选输注脂肪乳时应归纳考虑不同来历脂肪的组成，包含脂肪酸类型、各脂肪酸份额和抗氧化剂含量（PUFA 对过氧化损害很灵敏）。
其间，大豆油 LCT 可供应丰厚的必需脂肪酸（essential fatty acids，EFA）；MCT 分子量小，水解敏捷而彻底，半衰期短（仅为 LCT 的一半），肠外给予时不在脂肪安排中贮存，较少发作肝脏脂肪滋润，特别适用于因肉毒碱转运酶缺少或活性下降而不能运用 LCT 者，且 MCT 的生酮效果高于 LCT。
为确保 EFA 供应，削减 MCT 输注时的神经毒性，MCT 常与 LCT 制成混合制剂，即物理混合的中/长链脂肪乳和结构脂肪乳。新式含橄榄油的长链脂肪乳富含很多具有生物活性的α-生育酚，可削减脂质过氧化，安全性和耐受性杰出。鱼油脂肪乳富含长链ω-3 脂肪酸，是一种重要的免疫养分素（详见 1.1.6），主张与其他脂肪乳联合运用。
通过 TNA 方法输注脂肪供应能量，不只能防备必需脂肪酸缺少，还能削减葡萄糖摄入。可是，不同患者对不同脂肪乳的澄清才能存在差异，故其摄入量和输注速度需依据具体状况决议。不引荐高甘油三酯血症（TG＞11.4 mmol/L）患者运用脂肪乳，血甘油三酯轻度升高者慎用。脂肪乳的开始输注速度应尽或许慢，并通过监测血甘油三酯水平调整。
（2）氨基酸
氨基酸是蛋白质水解后的结构单位，其一起特征是具有一个酸性的羧基（COOH）和一个碱性的氨基（NH2）一起连到一个碳原子上，分子其余部分随氨基酸的不同而不同。两性的氨基酸分子具有必定的缓冲效果，在 TNA 中对脂肪乳有必定的维护效果，但因为不同厂家不同制剂的氨基酸品种与含量不尽相同，其缓冲才能不能混为一谈。
组成人体蛋白质的氨基酸有 20 种，其间 8 种为成人必需氨基酸（essential amino acid，EAA），而在一些特定状况下某些氨基酸也是必需的，即条件必需氨基酸（conditionally essential amino acid，CEAA），见表 1-2。
复方氨基酸制剂中氨基酸的配比方式常以人乳、全蛋及血浆游离氨基酸等为依据，各种氨基酸配比方式的好坏很难比照评价。临床常用的是平衡型氨基酸溶液，含 13～20 种氨基酸，包含一切 EAA。近年来也有适用于婴幼儿、肝病、肾病及烧伤伤口等应激患者的特别类型氨基酸溶液供临床运用，但其效果是否优于标准的平衡型氨基酸尚缺少满意的循证依据。
实践上，复方氨基酸制剂的研发还在不断开展，最佳氨基酸组成还未断定，且限于制剂要素，现在的氨基酸制剂常缺少满意量的 CEAA，因而在特定状况下，CEAA 应以双肽或左旋氨基酸的方法独自添加。
通过 TNA 方法输注氨基酸供应氮源，不只能全面高效的弥补 EAA，还能直接下降氨基酸溶液浸透压，进步耐受性。值得留意的是，有些氨基酸制剂中含有电解质，需计入 TNA 供应。
（3）葡萄糖
葡萄糖是机体最首要的能量底物，是 TNA 中仅有的碳水化合物。高温或久置条件下，葡萄糖分子中的羧基（COOH）与氨基酸分子中的氨基（NH2）或许发作 Maillard 反响，使混合液变成褐色。此外，高渗的葡萄糖溶液或许使油滴间空地消失，发作交融，影响 TNA 安稳性。
一般状况下，机体的葡萄糖代谢以有氧代谢（1mol 葡萄糖生成 36 mmol ATP）为主，在安排缺氧和需求敏捷增殖细胞的状况（伤口、感染、成长）下，无氧代谢（也称糖酵解，1mol 葡萄糖生成 2mol ATP）和磷酸戊糖途径添加。糖酵解发作的乳酸可通过糖异生效果代谢成葡萄糖（耗费 6mol ATP），磷酸戊糖途径能为机体供应重要的复原产品（NADPH）和核酸。
因而，TNA 中的葡萄糖不只能作为能量底物，还能参加机体成长、细胞再生、免疫细胞增殖和其他组成进程。
机体的一切细胞都能运用葡萄糖，部分细胞依靠葡萄糖：
a. 缺少线粒体的细胞，如血红细胞；
b. 处于缺氧状况的细胞，如骨髓质；
c. 敏捷增殖的细胞。此外，在进食或吸收后，因血脑屏障对脂肪酸浸透性低，脑部也优先氧化葡萄糖供能。
可是葡萄糖在体内的氧化效果是有限的，与机体能量耗费有关，儿童或体力活动者葡萄糖氧化速率高，住院的成年患者葡萄糖最大氧化速率为 4～5 mg/kg·min。接连静脉滴注 TNA 时，输注速度不该超越葡萄糖最大氧化速率。应激状况下，葡萄糖的转换率明显升高（2～3 倍）。
但其氧化率却不等份额添加，很多输注葡萄糖添加呼吸商（respiratory quotient，RQ，指呼吸效果所生成的 CO2 与耗费的 O2 的分子比），加剧呼吸肌担负。此外，胰岛素反抗和一些反调理激素（如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇）分泌添加也会影响葡萄糖的吸取和氧化才能。引荐危重患者 TNA 的最大输注速率为 3～4 mg/kg·min。
（4）水和电解质
水和电解质是体液的首要成分，体液平衡为机体细胞正常代谢供应所必需的内环境，也是保持机体生命及各脏器生理功用的必备条件。体液可分为细胞内液（intracellular fluid，ICF）和细胞外液（extracellular fluid，ECF），这两部分被细胞膜分隔。细胞膜上存在钠泵，它将钠留在细胞外作为首要的浸透骨架，而钾被留在细胞内，平衡胞内蛋白质的负电荷。
细胞外区域可进一步分为血管内和血管外两部分，由毛细血管膜离隔，某些疾病状况能使毛细血管膜孔径增大，血浆进入安排空隙引起血容量丢掉。
钠离子的首要功用是参加保持和调理浸透压，一起可加强神经肌肉和心肌的兴奋性，是细胞外液中的首要阳离子。钾离子的首要功用是参加糖、蛋白质和能量代谢，保持细胞表里液的浸透压和酸碱平衡，保持神经肌肉的兴奋性和心肌功用，是细胞内液中首要的阳离子。
镁离子的首要效果是激活 ATP 酶和其他多种酶的金属辅酶，特别在糖原分解进程中起重要效果。钙离子在保持神经肌肉兴奋性、血液凝结、细胞膜功用、多种酶活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起重要效果。磷除与钙构成骨骼外，还以有机磷的方式广泛散布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中心代谢产品和核酸的组成部分，并参加氧化磷酸化进程，构成 ATP 等。
依据不同电解质的体内散布特色和生理功用，有必要从体外获取、丢掉到体外及因疾病导致体液在体内腔隙间活动三个视点来考虑水、电解质平衡问题。
现在 TNA 中常用的电解质制剂一般均为单一制剂，首要是各种浓度的氯化钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁和甘油磷酸钠等。过去也运用氯化钙和无机磷制剂，但因为两者简略发作磷酸钙沉积，现已少用（详见 1.2.2）。
（5）维生素和微量元素
维生素和微量元素是机体有用运用能量底物和氨基酸的根底，是重要的微量养分素。它们的需求量相对较小，但不能在体内组成或组成缺少，有必要外源性弥补。需求养分支撑的患者常常现已处于微量养分素耗尽的状况，而且因为疾病要素微量养分素的需求量或许有所添加。
一切需求养分支撑的患者在初期就应充沛弥补必需微量养分素。
维生素是必需有机微量养分素，可分为脂溶性（维生素 A、D、E、K）和水溶性（维生素 B、C）两大类。微量元素是无机微量养分素，保持机体生理功用所必需的首要有 9 种，即锌、铜、硒、铁、钼、铬、锰、碘和氟。水溶性维生素可经尿分泌，即便很多摄入也不致对人体构成损害，而脂溶性维生素和微量元素的安全剂量规模相对较窄。
现在临床上有可供 TNA 运用的复方维生素制剂和复方微量元素制剂，这些制剂每支的养分素含量可满意成人每日的正常需求量。
（6）药理养分素
药理养分素是指能够通过调理机体炎症和免疫反响发挥药理效果的养分素。现在 PN 中常用的药理养分素有ω-3 脂肪酸和谷氨酰胺等。已有许多研讨探讨了ω-3 脂肪酸和谷氨酰胺在各种疾病中的医治含义，但成果仍存在争议，且影响预后所需的最佳用药剂量和最佳用药机遇仍有待进一步研讨。
（7）其他药物
需求 PN 支撑的患者首要是因为胃肠道功用衰竭或解剖结构损坏。肠道吸收才能下降一起影响口服药物的吸收，常需静脉给药。为下降药物医治的杂乱性，临床上或许运用 TNA 作为药物输注载体，以下降患者的容量负荷。可是，肠外养分液是含有多种养分物质的活性载体，不同药物（包含辅料）与 TNA 间的彼此效果不能简略进行理论估测。
其或许存在的不相容性约束了药物的添加。除了少量经研讨证明的药物如西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等，原则上为确保乳剂安稳应尽或许防止自行参加其他药物。假如有必要在养分液中参加药物，需细心评价系统安稳性及各组分有用性（只要医治指数大，且理化特性适宜的药物才可参加 TNA 中），并在用药进程中亲近监护不良反响及药物的药理活性。
一般以为具有生物活性、半衰期短或性质不安稳如冻干制剂等均不该参加 TNA 中，已证明肝素能影响脂肪乳安稳性，制止参加 PN，用于封管前有必要冲管。
2. 肠外养分混合液的安稳性和相容性
安稳性是指各种物质保持在必定浓度规模内不降解，而相容性是指在必定时刻内（包装、运送、贮存和输注进程）内物质间无彼此效果。肠外养分混合液成分杂乱，因而有必要考虑在混合及贮存进程中，各养分成分的安稳性相对单一制剂或许有所下降，实践养分供应量或许缺少，乃至不同养分成分之间或许发作配伍忌讳，损害患者生命健康。
以下从多个视点评论剖析影响 TNA 安稳性和相容性的要素，并总结相应的应对办法。
（1）影响脂肪乳安稳性的要素及应对办法
脂肪乳的安稳性受溶液 pH 值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸品种及影响脂肪乳脂质过氧化的其他要素影响，详见表 1-3（各成分浓度的计算公式见附录 1）。
（2）配伍不妥发作沉积
不相容的各种盐类混合，会发作不溶性晶体小微粒，假如直径超越 5～7μm，肺栓塞风险添加。磷酸钙沉积和草酸钙沉积是 TNA 中最常见的不溶性微粒。
磷和钙是人体每日有必要摄入的元素，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）是最风险的结晶性沉积，这种沉积或许引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严峻不良事情。美国已有数例患者因输入发作了磷酸钙沉积的养分液而逝世。磷酸钙沉积的生成除了受 TNA 中各组分浓度的影响，还与 pH 值和温度有关。
一般来说，pH 值越高，温度越高，越简略生成磷酸钙沉积。此外，装备 TNA 的混合次序也与磷酸钙沉积的生成有关，标准的装备流程能够削减沉积生成，详见 1.3。从制剂视点，氯化钙比葡萄糖酸钙较易发作沉积，有机磷制剂（如甘油磷酸）比无机磷制剂不易发作沉积。
草酸钙沉积是极不安稳的维生素 C 降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。因而在需求给予医治剂量的维生素 C 时，主张独自输注。
假如 TNA 中简略发作沉积的物质一起呈现，有必要留意各成分的体积和浓度，不只是终究体积和浓度，还要留意在装备进程中各个阶段各组分的浓度，如将 TNA 中钙和磷的总量严厉控制在 45mEq/L 以下。
（3）维生素的降解
空气中的氧气、包装资料的空气透过率、光照等多种要素都会加快维生素的降解，特别是一些极不安稳或极易被氧化的维生素，如维生素 A、C、E 等。其间，维生素 C 是 TNA 中极不安稳的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟内就丢失 10～30%，并跟着时刻推移含量继续下降。此外，一些制剂中的辅料也或许影响维生素的安稳性。
因而，为最大极限的削减维生素降解，应
a. 在装备完结后尽量排尽养分袋中残留的空气；
b. 有条件的话，在贮存、运送及输注进程中避光；
c. 有条件的话，选用多层袋；
d. TNA 在 24 小时内运用。
（4）微量元素的相容性
关于微量元素在 TNA 中的相容性，现在了解不多，已知的微量元素沉积有磷酸铁、半胱氨酸铜或由维生素 C 将亚硒酸盐复原为不溶性元素硒。微量元素与多种维生素的混合有潜在的较高的不相容性，因为缺少特异的安稳性资料，现在不引荐将其一起参加养分袋中。
（5）包装资料对有用成分的吸附
常用的养分液包装资料有聚氯乙烯（PVC）、聚乙烯醋酸酯（EVA）及多层袋（一般是由三层 EVA/乙烯-乙烯醇共聚物 EVOH 资料组成）。其间 PVC 袋对维生素 A 和胰岛素有较强的吸附效果。PVC 对维生素 A 的吸附性取决于维生素 A 酯的方式，一般维生素 A 醋酸酯在 PVC 袋中耗费大，而维生素 A 棕榈酸酯耗费不明显。
将胰岛素参加 PVC 袋中，3 小时后下降为原药浓度的 88%，48 小时后下降为原药浓度的 65%，但生理盐水可稍改进胰岛素的吸附。此外，环境要素（如氧气、光照、温度等）也从多方面影响 TNA 的安稳性和相容性。
3. 肠外养分液的混合装备
肠外养分混合液应在医疗机构的静脉药物装备中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）会集装备，装备区域和制品复核间的温度应控制在 20～25℃，湿度在 50%～70%。
超净作业台（又称层流空气洁净台）是肠外养分液的装备场所，装备进程应严厉依照无菌操作技能进行，确保养分液安全无菌；严厉执行核对准则，确保养分液准确无误；严厉把握药物的相容性和理化性质，确保养分液性质安稳。
装备操作时应留意正确的混合次序，如钙剂和磷酸盐别离参加不同的溶液内稀释，避免发作磷酸钙沉积；氨基酸和葡萄糖混合后查看有无沉积和变色，承认无沉积和变色才可参加脂肪乳。具体操作过程为：
a. 将高渗葡萄糖或高渗盐水、电解质（除磷酸盐外）、胰岛素（胰岛素最好独自用）参加葡萄糖中；
b. 将磷酸盐参加氨基酸中；
c. 将微量元素参加另一瓶/袋氨基酸中；
d. 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合参加脂肪乳中；
e. 将加了成分的氨基酸、葡萄糖，别离参加或通过过滤输注管滤入养分袋内，在滤入混合进程中悄悄摇摆，肉眼查看袋中有无沉积和变色等现象；
f. 承认无沉积和变色后，将加了维生素的脂肪乳滤入养分袋内；
g. 应不间断的一次性完结混合、充袋，并不断轻摇养分袋，使之混合均匀，充袋结束时尽量挤出袋中存留的空气；
h. 贴上养分液输液标签（注明科别、病区、床号、名字、养分液的处方组分等基本信息）。
装备完结后需肉眼查看混合液有无分层或色彩、沉积等改变，并再次复核药物、装备处方和标签。若有分层、色彩改变、沉积分出，停止运用。有条件时可进行仪器检测。
执笔：杨敏（广东省人民医院主任药师）、劳海燕（广东省人民医院主任药师）、曾英彤（广东省人民医院主任药师）
成员：（按姓氏笔划为序）：
王若伦（广州医科大学隶属第二医院主任药师）、尹一子（广州医学院隶属肿瘤医院主任药师）、卢洁文（佛山市榜首人民医院主任药师）、伍俊妍（中山大学孙逸仙留念医院副主任药师）、刘世霆（南边医院主任药师）、劳海燕（广东省人民医院主任药师）、李庆南（汕头市中心医院副主任药师）、李国豪（广州市榜首人民医院主任药师）、杨敏（广东省人民医院主任药师）
吴琳（广州市榜首人民医院主任药师）、吴建龙（深圳市第二人民医院主任药师）、吴晓松（华裔医院主任药师）、吴晓玲（广东省中西医结合医院主任药师）、吴新荣（广州军区广州总医院主任药师）、邱凯峰（中山大学孙逸仙留念医院副主任药师）、何艳玲（广州市妇女儿童医疗中心主任药师）、汪燕（南边医科大学隶属第三医院副主任药师）
张永明（中山大学隶属第三医院主任药师）、陈孝（中山大学隶属榜首医院主任药师）、陈吉生（广东药学院隶属榜首医院主任药师）、林华（广东省中医院主任中药师）、林壮民（广东省第二人民医院副主任药师）、郑志华（广东省药学会主任药师）、唐洪梅（广州中医药大学隶属榜首医院主任中药师）、陶玲（中山大学隶属第三医院副主任药师）
黄红兵（中山大学肿瘤防治中心主任药师）、常惠礼（清远市人民医院副主任药师）、彭伟文（中山市中医院主任药师）、曾英彤（广东省人民医院主任药师）、谢守霞（深圳市人民医院主任药师）、蔡庆群（广州中医药大学隶属榜首医院主任中药师）、黎月玲（广州市红十字会医院主任药师）、魏理（广州医科大学隶属榜首医院主任药师）
注：本文由杨敏、劳海燕、曾英彤拟定，宣布在广东省要学会 2015 年 12 月。
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