患者男，62岁。因咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20天入院。
患者4个月前开端呈现咳嗽，咳白痰，夜间盗汗显着，未诊治。1个 月前感心前区痛苦，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血，外院行ECG查看，拟诊AMI，对症医治后缓解，1周后查胸片：双侧少数胸腔积液，随后给予抗炎抗结核等 医治。2周前俄然高热，，体温39.9℃，对症医治无效。1周前停药，2天后体温继续在37.5~37.9℃，胸透示双侧胸腔积液增多，为进一步诊治而收 入院。
既往史：无高血压，心脏病史，无结核及触摸史。14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功用低减危象前期，并泼尼松、甲状腺素片代替医治。
PE：BP142.5∕90mmHg，T36.7℃，P90bpm，R16bpm。 静卧位，表情冷漠，对答贴题，呼吸平稳。颈软，甲状腺不大，气管居中。双下肺叩清，呼吸音削弱，可闻及湿性罗音。心界不大，心率90bpm，律齐，未闻及 杂音。肝脾未及，腹水征阴性，双下肢不肿。
实验室查看：Hb84~94g／L，WBC（7.2~13.5）×10？9／L，N0.61~0.71，尿便惯例正常。血清电解质正常，肝肾功用及血糖正常。 ESR65mm／h，OT实验（-）。胸水化验：细胞总数1760~2960，WBC（1.55~0.71）×10？9／L，单核0.65~0.82，多 核0.18~0.35，李凡他实验（﹢），蛋白41~48g／L，抗酸杆菌涂片（-），培育（-）。 ABG：PH7.5，PaO2：99.6mmHg，PaCO2：20.1mmHg，痰培育1次为暗沟杆菌90％，痰抗酸杆菌3次（-），血培育2次 （-）。肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无显着残缺区，下肢及盆腔静脉未见血栓构成。ECG：肢导低电压，余未见反常。
抢救通过：入院后 给予西力欣1.5g／日静点，口服消心痛等医治，次日体温达38.3℃，并呈现皮疹，停西力欣，1天后疹退，体温继续37.5~37.7℃，盗汗显着，但 一般状况好。当日上午，生命体征平稳。患者入院后一周予以异烟肼、利福平、链霉素医治，当日上午患者感觉发冷，测体温39℃，BP110∕60mmHg， 神态，心肺体征同前，予以物理降温，体温仍高达40.4℃，但神态，BP118∕60mmHg，心率104bpm，。晚9时30分许患者“咳嗽”一声，随即面无人色，呼吸心搏中止，经抢救无效逝世。
考虑：患者的临床确诊是什么？双侧胸腔积液的原因？高热的原因？逝世原因？
新医师2004：
敬阅楼主病例，试着剖析一下，不对之处请纠正。
患者咳嗽、咯痰、盗汗、咯血、重复低热（应该也有吧），考虑：1、肺结核、结核性胸膜炎；2、肺部恶性 肿瘤。因未能体系、正规的诊治，患者呈现心前区痛苦，考虑三种或许：1、继发感染性结核性心内膜炎；2、肺结核空泛或胸膜下干酪样病灶决裂，感染胸膜而引起 结核性脓胸；3、肺Ca引起胸膜炎、胸腔积液导致。应该赶快完善相关查看，如胸部CT、痰涂片、结核菌素实验等。
患者住院后，参阅辅佐查看，确诊耗费性疾病，结核？肺癌？，患者暗沟杆菌感染，考虑仍是院内感染或许性大，再有长时间很多使用头孢类抗生素亦可导致，应该不是原发病因。患者长时间高热，剧咳后猝死，仍是要从原发病灶找原因，心包、脓胸、肿瘤决裂？
患者的临床确诊：1、肺结核；2.感染性结核性胸膜炎；3、感染性结核性心内膜炎
双侧胸腔积液的原因：结核、肿瘤
高热的原因：心内膜炎感染、脓胸感染
逝世原因：心包、脓胸、肿瘤决裂
静待尸检成果
swd930077：
1、咳嗽，咳白痰，夜间盗汗显着，胸闷，痰中带血，表情冷漠，呼吸音削弱，可闻及湿性罗音，胸透示双侧胸腔积液，支撑肺结核，结核性胸膜炎的确诊。
2、给予西力欣1.5g／日静点，次日体温达38.3℃，并呈现皮疹，停西力欣，1天后疹退，提示药物过敏。
3、患者“咳嗽”一声，随即面无人色，呼吸心搏中止，经抢救无效逝世，病况发展迅速，考虑1、急性致命性心律失常2、肺栓塞3、主动脉夹层决裂。
xiaobiao1962：
1、从患者的死前症状上看，肺阻塞的或许性最大。
肺栓塞系常见病，肺栓塞是肺动脉分支被栓子阻塞后发作的肺循环妨碍疾病。肺阻塞是肺栓塞后因血流 阻断而发作的肺安排坏死。起病急，有呼吸困难，胸痛和咳血。咯血标明有肺阻塞发作。单发的小分支栓塞症状细微或无显着不适，大分支或肺动脉骨干栓塞，或小 分支广泛的栓塞有严峻的呼吸困难、紫绀。听诊肺部可闻及干性或湿性罗音。心前区可听到杂音及心率反常。急性肺栓塞约10%的患者于发病1小时内逝世。若未 及时确诊及医治，大约有30%的患者因肺栓塞复发而逝世。患者常有缓慢心脏病、近期手术、伤口史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长时间卧床、高粘血症等诱因。本 例14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功用低减危象前期。
2、肺阻塞常突发胸闷、气短、呼吸困难，胸痛是又一杰出的临床特征。突发胸部痛苦，为胸膜性痛苦，患者常不敢深呼吸，不能向患侧卧，甚者难以入眠。这是由于脏层胸膜由肺内供血，阻塞后脏层胸膜水肿坏死所造成的。
3、起病时体温正常，后逐步升高，多在38 ℃～39℃之间，约1周左右下降至正常，为肺安排缺血坏死所造成的。
4、双侧胸腔积液应该是由肺栓塞引起。
肺栓塞是胸腔积液的常见病因之一，临床遇到不明原因的胸腔积液要考虑肺栓塞的或许，特别是渗出、感染性的，及时筛查D-二聚体，阳性者高度置疑肺栓塞，再行肺通气灌注扫描、螺旋CT等查看进一步明晰确诊。
5、本病常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等，应与之辨别。
肺 炎患者先发烧，全身中毒症状显着，体温、脉息、呼吸同步上升，胸痛轻，铁锈色痰继续时间短，医治后吸收快，无急性肺心病，无肺门切断征，与肺阻塞不同。胸 膜炎肺内无锥形实变、无咳血症状。肺水肿多为双侧，无剧烈胸痛，无肺门切断及锥形实变，医治后吸收快， 与肺阻塞不同。
由于肺阻塞大都发作 在患有心肺疾患的患者中，所以如在胸片上一起见有肺心病、肺淤血以及肺水肿等征象时，则应考虑肺部实变为肺阻塞的或许。在无心肺疾病的患者中，肺阻塞可引 起肺出血而不发作肺阻塞，此刻肺出血的X线体现不易与肺阻塞差异。当心肺无其他显着改动可提示肺出血或许性大。单纯肺出血可于7-10天或更短时间内彻底 消失，并无残留痕迹，肺阻塞的衰退较为缓慢，均匀需求20天左右，可长达5周，大多数病例可残留纤维瘢痕的索条状暗影。
6、临床确诊：扩张性心肌病。
患者4个月前开端呈现咳嗽，咳白痰，夜间盗汗显着，未诊治。1个月前感心前区痛苦，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血，心电图非特异性改动，本病常发作心力衰竭、心律失常、心脏性猝死及栓塞等并发症。
综上述，患者应为扩张性心肌病兼并肺栓塞，最终肺阻塞导致猝死。
谢谢版主供给这么好的病例！
黄河源头：
既往史：14年前因头痛诊为垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功用低减危象前期，并泼尼松、甲状腺素片代替医治。
现病史：患者4个月前开端呈现咳嗽，咳白痰，夜间盗汗显着，未诊治。1个月前感心前区痛苦，伴左肩酸麻，胸闷，痰中带血，外院行ECG查看，拟诊AMI，对症医治后缓解，1周后查胸片：双侧少数胸腔积液，随后给予抗炎抗结核等医治。2周前俄然高热，，体温39.9℃。
病 例剖析：患者有肿瘤病史，后长时间给予激素等医治，可导致血液凝聚易导致阻塞，故患者有AMI病史，就有肺阻塞或许。患者急性逝世，一起有胸痛、咯血等临床 体现，契合肺阻塞特色。患者呈现双侧胸腔积液，胸水化验：细胞总数1760~2960，考虑肺阻塞引起胸腔积液或许，考虑胸水细胞数增高有红细胞渗出有 关。结核性胸膜炎导致胸腔积液双侧很少见，故扫除。再次考虑AMI引起心功用不全引起双侧胸腔积液。高热考虑有无甲状腺危象引起。
zhang13770784763：
该患者确诊病史欠清楚，拟剖析如下：
1、胸水原因：结核性？肿瘤性？从患者结核中毒症状看，自己考虑为结核性胸膜炎，虽然屡次查结核杆菌为阴性，可是依然不能扫除，一起自己以为该患者的急性心梗病史不能明晰，因无法供给心电图及心肌酶学、肌钙蛋白数据，故其时胸痛或许为结核渗出的胸膜影响症状，后因胸水添加，脏层及壁层分隔，影响症状减轻。
2、发热原因：结核兼并感染，虽然一次痰培育的阳性率的正确率为50%左右，可是依然考虑该病的存在。
辨别确诊：肺梗死：该患者造影未见显着反常。如为大面积肺梗死，造影应该为阳性，该患者不考虑。
第二种剖析：心梗后兼并二尖瓣脱垂及感染性心内膜炎。
漂泊在梦边际：
考虑确诊：
1、感染性心内膜炎
2、肺栓塞
辨别确诊：
1、肺结核：患者虽有夜间盗汗、咳嗽、咳痰、痰中带血等症状以及胸水契合渗出液等，但患者抗酸杆菌涂片（-），培育（-）以及外院胸片未见结核征象，抗结核医治无效等，可扫除。
2、 变异性心绞痛：患者一月前胸痛剧烈、并向左边肩部放射，外院ECG提示心梗，对症处理后好转，后来入院后ECG示肢体导联低电压，余未见反常，故应考虑此 病或许，可是患者自那之后呈现胸腔积液，且进行性添加，是故，应将胸痛于胸腔积液联系起来考虑，考虑为肺部小的栓塞所造成的胸痛。
3、肺癌伴感染：患者晚年男性，咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、胸腔积液且为渗出液，应考虑肺癌或许，但病例中未作相关查看，故不能扫除。
综上：1、临床确诊：（见上）2、双侧胸腔积液原由于肺梗。3、高热原由于感染，尤其是金葡菌。4、逝世原由于肺栓塞。
患者患病进程：垂体瘤术后——垂体前叶功用低下——长时间激素代替医治——感染栓塞风险添加——感染性心内膜炎——肺栓塞——逝世
个人定见，若不对，还望不要见笑，等待答案。
maryli93：
患者入院前的医治告知不明晰，医治没有原则性，依据此次入院后的查看及医治状况，给予剖析估测：
患者的临床确诊是什么？双侧胸腔积液的原因？高热的原因？逝世原因？
一、临床确诊：
1、重症感染、双侧胸腔积液。
2、冠心病 急性心梗（亚急性期）？
3、高血压病？
4、贫血
5、垂体瘤术后
二、 双侧胸腔积液的原因：
1、患者长时间服用糖皮质激素，且咳嗽、盗汗4月，虽然OT及后期抗酸杆菌查看阴性，仍需考虑结核的存在，双侧胸腔积液或许为结核性胸 膜炎。
2、重症感染，如脓胸。
3、心肌梗死后综合征
4、继发性甲减（患者表情冷漠，不知是重症感染的体征仍是甲减的，由于查看成果里就是没有供给甲状腺激 素水平）
三、高热的原因：患者重症感染，或许存在多重感染，感染性心内膜炎不扫除、脓胸不扫除，一起考虑与给予抗结核医治有关，不知是否存在灭菌后内毒素剧烈开释导致高热有关？不扫除垂体风险
四、 逝世原因：急性心肌阻塞、痰阻窒息、恶性心律失常；首要考虑急性心梗，由于患者重复发热，咯血，血液浓缩，1月前置疑心梗，由于咯血估量不敢给予抗血小板 集合药物，大面积心梗猝死几率发作比肺梗、夹层更大些。其次：痰阻窒息，患者体弱，重症感染，这个更契合临床实践；最终，恶性心律失常的原因是患者垂体瘤 术后自身电解质就简单紊乱，在感染时、高热状态下，糖皮质激素是否剂量适宜？诱发恶性心律失常。垂体危象不能扫除
当然夹层决裂及肺阻塞必定不能排 除，但考虑相对临床发作率小于以上三种状况，因而作为备选。别的，这个患者是或许存在重症多重感染的，真菌侵略血管决裂出血不古怪，但一般这种大出血临床 应该有些体现，如口角溢血，并且猝死患者必定要气管插管的，应该有鲜血溢出，假如没有告知是否意味着就没有了呢。感染性心内膜炎真的不能扫除，但它导致肺 阻塞的或许性表明置疑。
muyahui：
患者为晚年男性。既往有内分泌体系疾病：14年前垂体瘤并手术切除（术后病理：垂体显色细胞腺瘤），7年前诊为垂体前叶功用低减危象前期，并泼尼松、甲状腺素片代替医治。
此次入院因呼吸体系疾病“ 咳嗽、盗汗4个月，双侧胸腔积液20天”，且发热两周。咳嗽、发热、胸腔积液原因待查。依据肺核素灌注及下肢核素显像：肺内无显着残缺区，下肢及盆腔静脉 未见血栓构成，肺栓塞或许性小。版主未供给胸部CT查看及甲状腺、肾上腺皮质激素查看成果。假如甲减的话也或许呈现胸腔积液。依据胸水化验考虑为渗出液， 患者在外院从前抗炎抗结核医治，病况仍在发展，胸水增多、体温更高，提示医治无效。且入院后也给予异烟肼、利福平、链霉素医治，体温反升至40℃，个人认 为结核性胸膜炎的或许性小。患者长时间使用强的松，不扫除肺部真菌感染或许。
患者逝世原因：入院前1个月感心前区痛苦，伴左肩酸麻，胸闷，逝世原因不能扫除心源性。
个人以为该患者疾病触及多器官体系，未能用一元论来解说。
临床确诊：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病——猝死
2、发热、咳嗽原因待查：肺炎——真菌感染或许性大
3、胸腔积液原因待查：垂体性甲状腺功用减退症
4、腺垂体功用减退症——垂体瘤术后
发布成果：
1、尸检：胸 膜轻度粘连伴双侧胸腔积液（左：600ml，右：300ml）。心脏290g，心脏向两边扩张，双侧心腔扩张显着，左室尤为显着。左、右室壁未见肥厚，右 心室近心尖处可见附壁血栓构成。双肺未见出血性梗死灶，双下肺及右肺上叶显着实变。右肺中叶，肺段动脉内有一血栓栓子。
2、病理确诊：扩张性心肌病，右心室附壁血栓。肺多发性血栓栓塞，部分肺萎陷、纤维化及肺水肿。
3、该临床病例病理评论出自《内科疑难病确诊》，主编：张之南，单渊东。4、在此非常感谢该书的主编及出版社。
