儿童是社会的未来，在骨折方面与成人比较有着显着不同。英国伦敦皇家医院的 Kosuge 医师针对现在儿童骨折医治的趋势改动撰写了一篇谈论，发表于近期的 BJJ 杂志。
该文章中，咱们重视儿童骨折的一般趋势，包含盛行病学、日渐增多的肥壮问题、危害机制的改动、非意外性危害以及法令诉讼问题。在文章的后半部分，咱们将评论三种特定部位骨折的医治改动，包含肱骨髁上骨折、股主干骨折和前臂骨折。
1. 盛行病学
骨折的发作率在儿童危害中所占的份额高达 25%。在英格兰，女人儿童骨折最易呈现骨折的年纪要小于男性儿童，别离为 11 岁和 14 岁。在联合王国的其他国家，男性儿童骨折更为常见，每年的发病率约为 162 例 / 1 万，而女人儿童则为 103 例 / 1 万。
有研讨标明，儿童骨折存在显着的季节性和地域差异。夏日的儿童骨折发作率较高，儿童骨折的地域差异或许能够反响出社会经济要素以及城市生活和乡村生活关于骨折危险的影响。
在赫尔辛基，2005 年的儿童骨折年发病率为 163 例 / 1 万，比 1983 年下降了 18%。发病率下降的原因或许包含生活水平和教育程度的进步以及人口从乡村转移到城市。与此相反，在联合王国，1990 年儿童骨折发病率为 138 例 / 1 万，1997 年是 135 例 / 1 万。前臂骨折的发病率显着存在上升趋势，而这一趋势与来自欧洲、亚洲和美国的研讨成果相一致。
2. 肥壮
儿童肥壮是一个日渐严峻的问题，已有依据标明儿童肥壮与上肢和下肢骨折的发作存在联络。在那些多部位危害的儿童中，肥壮儿童的四肢骨折发作率要显着高于非肥壮儿童。儿童肥壮也会导致儿童肱骨髁上骨折愈加杂乱。肥壮儿童外伤时骨折的发作率较高或许与体重动量较大、肥壮荷尔蒙较高、步态和平衡才能有关。
动量对儿童骨折的影响，可经过肥壮成人在发作低能量膝关节脱位时呈现严峻血管危害来了解。但肥壮与儿童骨密度之间的联系并不清晰。
除掉添加骨折危险之外，肥壮儿童的并发症发作率也会添加，创伤后的褥疮和深静脉血栓的发作率会升高。已有文献报导，关于体重超越 50 kg 的儿童，弹性髓内钉固定后的临床效果较差。一些体外生物力学试验成果主张关于肥壮儿童，进行弹性髓内钉不时应运用尾帽。
3. 危害机制
导致儿童前臂骨折发作率上升的原因并不清晰，但这反响了儿童活动办法的改动。已有依据标明，例如看电视、看电脑之类的久坐与儿童前臂骨折的发作率升高有密切联系。尽管路途交通事故导致的儿童骨折比较罕见，可是行走以及自行车相关的创伤，特别是头部危害，是形成儿童创伤逝世的首要要素。
4. 非意外性危害
在 1946 年，「非意外性危害」作为一个专有概念而第一次提出。尽管非意外性危害存在多个体现，例如心思和社会要素，但其间一个首要特征就是软组织危害和骨折。美国一家大型儿童医院从前进行了一项盛行病学研讨，成果发现在 1979 年至 1983 年之间，因非意外性危害而导致的儿童骨折较 1991 年至 1994 年和 1999 年至 2002 年下降了一半以上。
尽管非意外性危害的发作率或许在下降，可是骨科医师仍应保持警惕。一项最新的研讨标明，经过完善与非意外性危害有关的持续教育和训练，一切的骨科医师进步对非意外性危害的知道，可是风趣的是，与经历缺少的医师比较，那些赋有经历的骨科医师反而更不简略意识到或对可疑非意外性危害的儿童进行检查。在别的一项病例报导中，儿童骨科医师在承认和上报非意外性危害方面要优于一般的骨科医师。
5. 手术医治
来自芬兰的一个人口查询显现，从 1997 年到 2006 年，儿童骨折导致的住院医治添加了 13.5%。与之相关的是，同一时期，儿童骨折手术医治的份额也添加了 20%，其间，上肢骨折特别是前臂骨折的手术占到很大份额。而这个趋势也与同一时期儿童股主干骨折的医治办法趋势相同。
在别的一项超越 10 年的研讨中，作者发现儿童骨折类型的份额根本没有改动，可是桡骨远端骨折和肱骨髁上骨折经皮穿针固定的份额则别离从 9% 和 4% 上升到 39% 和 40%。在回忆儿童前臂骨折的医治时，有学者发现在 11 年间主干骨折的手术份额添加了 7 倍。可是，手术份额的增多却未得到临床研讨的支撑。在曩昔的 20 年多里，两个儿童骨科学会年会上的一切前臂骨折论文摘要都未提出这一疾病需求更活跃的医治。
6. 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部危害，能够带来灾难性的并发症，呈现比如神经血管危害、缺血性肌挛缩、肘内翻的并发症。儿童肱骨髁上骨折传统的医治办法为非手术的牵引医治。尽管有研讨报导牵引医治能够获得优秀的效果，可是考虑到肘内翻并发症以及长期住院的问题，现在发起进行手术固定医治。
有一项研讨归入了 98 例儿童肱骨髁上骨折，患者存在神经血管危害、肢体肿胀或和骨折难以复位的状况，给与笔直牵引，均匀随访 3.5 年，有 90 例患者（91.8%）的临床效果满足。剩下 8 例患者「效果不良」，首要原因是肘关节活动度丢掉超越 15°，或许依据 Flynn 分型提拔角改动超越 15°。
在一项更新的研讨中，112 例不伴有血管危害的儿童肱骨髁上闭合移位性骨折，经过前臂伸直牵引进行医治，依据 Flynn 分型体系只要 3 例患者（2.7%）由于活动度丢掉超越 15° 被评定为效果「差」，可是没有由于提拔角改动而被评为效果差的患者。其间更有一个风趣的现象，只要年纪小于 10 岁的儿童中呈现了效果差的状况。
该研讨归入了存在神经麻木的患儿，可是却未清晰报导神经功能是否彻底康复，作者是这样描绘神经功能成果的：「前臂伸直牵引医治并未呈现神经血管和感染并发症」。
但也不是一切运用牵引医治的研讨都能获得这么好的成果。有一项回忆性研讨，比较了 64 例患者运用 Dunlop 牵引（36 例）和经皮穿针固定（28 例）的研讨，别离均匀随访 2.7 年和 2.9 年，牵引医治组和经皮穿针固定组别离有 33% 和 5% 的患者呈现了肘内翻。肘内不只存在外观变形（枪托变形），而且也或许导致痛苦和肘关节后外侧旋转不稳。
牵引医治的支撑者将肘内翻、医源性神经危害、针尾部位的感染和骨折再移位归咎为经皮穿针固定的并发症。关于娴熟的医师而言，手术后的并发症发作率能够很低，较短的住院时刻使得它成为一个赋有吸引力的医治挑选。某些类型的肱骨髁上骨折，例如呈现「内侧别离」的骨折成为内固定医治的相对习惯证。内固定医治后的肘内翻并发症很低，可是呈现的原因往往是复位不良或许术后复位丢掉。
肱骨髁上骨折与神经危害密切相关，某些特别的伸直型骨折时会危害前臂骨间前神经，而委曲型骨折又存在危害尺神经的危险。关于简略的肱骨髁上骨折兼并单纯的神经危害，一般复位和固定骨折，然后对神经危害采纳查询随访的办法进行医治。但假如神经危害一起兼并血管功能障碍的体现（粉红色无脉手），上述计划就不必定保险，应在固定骨折的一起对神经和肱动脉进行手术探查。
当儿童的上肢神经功能正常但存在粉红色无脉手时，一般的处理办法是前期闭合复位，仔细查询手部血管状况，希望肢体能够自行康复再灌注。White、Mehlman 和 Crawford 三位学者对传统的粉红色无脉手查询等候的医治计划持怀疑态度。有一些学者以为粉红色无脉和灌注不良是行血管探查手术的习惯症。
某些神经危害也或许是医源性危害所形成，从内侧置入克氏针固守时特别简略危害尺神经。一般，在置入内侧克氏针时能够做一个小的切断来下降直接危害尺神经的危险。可是，也有研讨显现内侧克氏针能够将接近软组织揉捏进入肘管然后压榨尺神经。在一项归入 35 篇文献 2054 例患儿的回忆性文献研讨中，内侧克氏针固定组患者发作医源性尺神经危害的比率为 3.3%。
尽管和其他置针办法比较，表里穿插固定具有生物力学优势，可是考虑到医源性尺神经危害的危险，从外侧分隔置入两枚克氏针也是能够考虑的。
在一个比较外侧固定和穿插固定医治移位型肱骨髁上骨折的随机对照研讨中，很一个风趣的发现，两组患者均未呈现医源性神经危害，而且两组患者的临床效果和印象学成果并无显着不同。选用前臂伸直牵引保存医治不会形成医源性危害，而创伤导致的神经危害一般也会逐步康复。针尾部位的感染并不常见（0.7% 到 2.5%），即便呈现感染，经过口服抗生素和去除克氏针也能得到解决。
7. 股主干骨折
既往，人字形石膏固定一段时刻曾是一切年纪儿童股主干骨折的医治办法，尽管这需求患者住院几个星期。现在，关于年纪小于 5 岁的儿童，这一办法依然是能够承受的医治计划。关于年纪小于 18 个月的儿童，Pavlik 支具和髋人字石膏是其首要的医治办法，可是假如骨折短缩超越 2 cm，一些医师就或许在运用确定性医治（髋人字石膏）之前进行皮肤牵引。髋人字石膏或许产许多并发症，包含：下肢不等长、成角和旋转变形愈合。
一项研讨显现有 43% 的儿童运用石膏固定后呈现了超越 2 cm 的下肢不等长。而别的一项 297 例患者 300 例髋人字石膏固定的研讨中，28% 的患者呈现了皮肤并发症。跟着手术技能的改善和内固定装置的呈现，关于年纪超越 5 岁的儿童一般选用手术办法进行医治。患者的年纪、体魄巨细、骨折部位和类型是决议选用哪种手术计划的要素，手术计划包含弹性髓内钉、传统切开复位或微创钢板内固定、外固定、乃至刚性髓内钉。
关于年纪大于 5 岁的儿童，手术医治计划也在跟着时刻开展而发作了显着改动，社会经济要素是形成改动的部分原因，削减住院时刻能够带来心思、教育、社会和经济效益。在选用手术医治计划之前，一般是采纳髋人字形石膏固定对这些患者进行医治。手术医治的意图在于削减髋人字石膏固定的住院时刻以及防止在牵引一段时刻后持续选用石膏固定。
有一项回忆性研讨比较了牵引后立刻石膏固定和延期石膏固定的患者，患者年纪在 1 个月至 15 岁之间，均匀随访 8.9 年（4 年至 20 年），成果发现在下肢长度、旋转或成角变形方面两组患者并无显着差异，可是两组患者在均匀住院时刻方面存在显着不同，立刻石膏固定组的住院时刻为 2.2 天，而牵引后延期石膏固定组为 17.3 天。
除此之外，年纪越大的患儿对髋人字形石膏的耐受性越差。前期活动和削减住院时刻的需求使得内固定或许外固定在儿童股主干骨折的医治中日渐盛行。出于对感染和失血等并发症的顾忌，一些医师并不喜爱进行传统的切开复位内固定。一些研讨发现传统切开复位内固定的并发症发作率在 7% 与 10% 之间，首要包含骨折不愈合、再次骨折、内固定失利、有症状的下肢不等长。
跟着对软组织处理的深化了解以及确定钢板的呈现，微创钢板内固定被运用于儿童股主干骨折的处理。其首要准则包含直接复位、桥接钢板固定、最少的软组织搅扰。在骨折愈合与并发症发作率方面微创钢板固定显现出必定优势。在一项研讨中，归入了 51 例均匀年纪在 10 岁的儿童股主干骨折，67% 为高能量危害，55% 的骨折类型为不安稳型，可是经过钢板固定一切的骨折均获得愈合。并发症的发作率为 4%，包含 1 例钢板开裂和 1 例去除钢板后的病理性再骨折。
在 19 世纪 80 时代，弹性髓内钉医治儿童股主干骨折获得了杰出效果。在一项 123 例儿童股主干骨折弹性髓内钉固定的研讨中，一切的骨折均获得愈合，可是呈现了一例深部创伤感染需求去除弹性髓内钉和进行引流，但终究也获得了愈合。髓内钉进钉部位由于钉尾杰出导致的皮肤溃疡和炎症反响的发作率为 10.5%。
弹性髓内钉固定或许存在一个缺点就是无法控制旋转。可是，有关负重影响的生物力学和临床研讨并不以为存在这个问题。已有文献报导和弹性髓内钉固定比较，在前青春期的儿童中运用刚性髓内钉能够更好的供给旋转安稳性。可是，进针点坐落梨状窝又有或许会形成股骨头坏死，然后约束了它的运用。在近期，由于下降了危害旋股内侧动脉危险，开端盛行运用进针点偏外的髓内钉。
现在儿童股主干骨折的医治趋势是立刻安稳和前期活动。来自瑞典的一项全国性盛行病学查询支撑上述观念，他们的研讨成果显现，儿童股主干骨折的医治正从牵引逐步转为外固定和弹性髓内钉固定。均匀住院时刻也从 1987 年的 26 天削减到 2005 年的 5 天。
8. 前臂主干骨折
儿童骨折的重塑才能取决于某些特定要素，包含骨折部位与骨骺的间隔、骨骺的剩余成长才能、骨折平面与相关附近关节的方向。前臂旋转变形被以为是无法获得重塑的。由于骨折与远端桡骨骨骺之间的间隔较远，桡骨主干骨折的潜在重塑才能就没有桡骨远端骨折强，而桡骨远端骨折的重塑才能能够到达每个月 0.9°。大多数的儿童前臂骨折能够经过闭合复位石膏固定获得成功治好。
近期的研讨报导发现，运用能够在家自行撤除的石膏而无需临床复诊也能获得杰出效果，一起作者发现选用运用组成的石膏要比传统的石膏的临床效果要好。可是也有研讨发现 32.3% 的儿童前臂骨折会呈现骨折再移位。骨折再移位的危险首要取决于骨折部位、骨折区域、复位和石膏固定的质量。前臂骨折的发作率在不断上升，手术固定也在成为儿童前臂骨折的医治趋势。
从 1998 年到 2009 年，儿童前臂骨折的弹性髓内钉固定份额从 10% 上升到 30%。选用弹性髓内钉固定的首要考虑是为了下降复位后骨折再移位的危险，经过手术医治能够显着下降骨折再移位的发作。除此之外，手术固定还能够削减石膏制动的时刻，患者也不需求太多的复诊。
Barry 曾选用弹性髓内钉医治 90 例儿童前臂主干骨折，其间 84% 效果优秀。并发症的发作率为 14%，其间大多数为杰出的钉尾形成的皮肤影响（7.8%）和一过性浅表桡神经麻木（2.2%）。只要 1 例患者（1%）呈现了骨折变形愈合，但终究塑形杰出，还有 1 例患者（1%）在术后呈现了筋膜间室综合征。
钢板固定也是儿童前臂骨折的一个医治挑选，可是需求更多的切开露出以及存在去除钢板等并发症。近期的一项比较弹性髓内钉与钢板固定的 Meta 分析研讨显现，不管选用哪种固定都能够获得 90% 的效果优秀率，在并发症发作率方面也没有显着差异，可是和弹性髓内钉比较，大多数的医师不会将钢板固定作为首选。
总结与展望
总归，儿童骨折十分常见，简直占到一切儿科危害的 25%。尽管儿童骨折的发作率不断下降，但手术固定的份额却在上升，最显着的就是肱骨髁上骨折、股主干骨折、前臂骨折。
保存医治肱骨髁上骨折或许呈现外观变形，形成孩子「不完美」，然后引发家长的不满与诉讼。在 341 例骨科诉讼中，有 13% 是儿童肱骨髁上骨折。相同，前臂骨折也在逐步进行手术固定。这有或许是出于防止石膏固定的需求，而石膏固定需求与医师预定复诊、占用石膏技师的宝贵时刻，而且还有或许由于石膏压疮和去除石膏时发生软组织危害而引发诉讼。
5 岁以下儿童的股主干骨折一般选用弹性髓内钉或许钢板进行固定。前期固定能够促进患者前期活动，而且将均匀住院时刻从 26 天下降到 5 天。住院时刻的削减关于儿童的社会、教育、心思需求十分有利，关于整个社会而言，削减住院时刻意味着下降各种费用。
