一位心脏移植患者，以咳嗽、呼吸困难为首要体现，多种抗生素抗感染无效，病况发展。支气管肺泡灌洗查看，BALF 肺孢子菌和 CMV 病毒核酸（+），减量免疫抑制剂和加用磺胺、更昔洛韦医治后患者呼吸困难未见显着好转，复查 CT 示双肺磨玻璃影伴实变，考虑机化性肺炎，于甲基强的松龙医治后好转。
故高危人群呈现进行性呼吸困难、发热、干咳、Ⅰ型呼吸衰竭，胸部 X 线片示正常或肺间质性病变时，特别 CD4+淋巴细胞计数＜200 μl/L，应高度置疑 PCP 和 CMV 感染的或许，感染后亦要警觉机化性肺炎的或许性，及早确诊及医治可改进其预后。
患者男，58 岁，主因「呼吸困难、咳嗽、咳痰伴发热 6 天」于 2016-11-2 入我科。入院 6 天前，患者无显着诱因呈现呼吸困难，咳嗽，咳嗽无显着规律性，咳黄白色粘痰，量约 10 ml/天，痰中偶混有暗红色血丝，伴发热，体温最高达 38.1℃，未予退热医治，体温可康复正常，外院肺部 CT（图组 1）示：（2016-10-27）双肺充满性间质性滋润，双肺上、中野为著，双侧少数胸腔积液。
给予「醋酸泼尼松片、伏立康唑、拉氧头孢、复方新诺明、莫西沙星」，咳嗽、咳痰稍减轻，体温康复正常，呼吸困难无缓解，现为进一步诊治入我院。
图 1 外院肺部 CT
既往「冠心病、心肌梗塞（前壁、下壁）」病史 20 余年，行冠脉支架置入 2 次，留置支架 4 个，「扩张型心肌病」病史 3 年，4 月余前，患者左室射血分数 20% 左右，稍活动即感胸痛，遂行「心脏移植手术」，术后长时间口服强的松 10 mg 2/日、他克莫司 2 mg 2/日、吗替麦考酚酯 0.75 g 2/日，定时监测血药浓度。
入院查体：体温 36.5℃，脉息 91 次/分，呼吸 20 次/分，血压 107/75 mmHg， 沿胸骨可见一长约 25 cm 手术瘢痕，胸廓无变形，胸壁无静脉曲张，呼吸运动正常，肋空隙正常，语颤正常，胸骨无叩痛。 双肺叩诊清音，呼吸音明晰，两肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无拱起，心尖搏动方位正常，心界无扩展，心率 91/分，心音有力，P2>A2, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
入院后查血惯例：WBC 16.97×109/L，N 92.96%，LYM 1.17×109/L，RBC 4.17×1012/L，HBG 127 g/L，PLT 377×109/L；PCT 0.1ng/ml；CRP16 mg/L；血生化：ALT 58IU/L，AST 20IU/L，CR 142.9umol/L，K 4.9 mmol/L，LDH 77.63U/L，CK- MB 12IU/L；入院动脉血气剖析（面罩吸氧 4L/分）：PH 7.49，PCO231.4 mmHg， PO246.0 mmHg，SO285.7%。淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数 470cell/u，T 淋巴细胞 395/ul，B1 绝对值 2/ul。血 G 实验（-）；GM 实验（-）。
考虑患者心脏移植术后，长时间口服免疫抑制剂，细胞免疫功用低下，结合患者胸部 CT 考虑肺孢子菌或 CMV 病毒感染不在外，电子支气管镜查看：气管、左右主支气管及双侧各叶段支气管粘膜润滑，管腔晓畅，少数粘稠分泌物，未见肿物堵塞，右肺中叶内侧段行支气管肺泡灌洗，送检病原学、细胞学及细胞分类查看。
成果：巨细胞病毒核酸检测（灌洗液）阳性；人肺孢子菌核酸检测（灌洗液）阳性。医治调整如下：（1）加用联磺甲氧苄啶片 3 片 口服 tid（根据血肌酐水平调理用药剂量）；（2）注射用更昔洛韦 250 mg 静点 q12 h；醋酸泼尼松片 20 mg 口服 qd；（4）减量吗替麦考酚酯 0.25 g 口服 bid，他克莫司 1.5 mg 口服 bid ；
经过上述医治，患者呼吸困难症状逐步好转。可是，在入院 13 天左右呼吸困难再次加剧，面罩吸氧 5L/分下血氧饱和度在 90% 左右，急查肺部 CT（图组 2）示：双肺充满性病变较前加剧，伴有双下肺实变，纵隔气肿。考虑机化性肺炎或许性大，加用甲基强的松龙 40 mg 静脉点滴 qd；患者淋巴细胞绝对值进一步削减，最低 0.27×109/L，他克莫司减量为 0.5 mg 口服 bid；患者血肌酐较前好转，加量联磺甲氧苄啶片为 4 片 口服 tid；患者症状逐步好转，2016.11.25 复查胸片（图 3）较前显着好转。
图 2 急查肺部 CT
图 3 胸片
转归
医治 3 周患者病况好转出院。之后继续使用联磺甲氧苄啶片 1 月，激素逐步减量。
领会
耶氏肺孢子菌对人的肺安排亲和力高，可引起肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）。PCP 常见于 HIV 感染的患者，在非 HIV 感染的其他患者中，PCP 的发病率约为 0.001%～10.1% 之间 [1]。器官移植术后：包含肾脏移植、心脏移植、肝脏移植、肺移植和心-肺联合移植术后；其间肺移植及心-肺联合移植术后患者的 PCP 发病率较高。实体器官移植术后半年内易于并发 PCP，发病率约为 5%～15%，与移植的器官类型、移植中心及抗排挤药物计划有关；
移植 1 年后 PCP 的发病率显着下降，但若患者需求继续使用较强的免疫抑制剂，则仍处于肺孢子菌感染的高危状况 [2]。发作 PCP 的高危要素有中性粒细胞削减、 发作移植物-宿主排挤反应和巨细胞病毒（CMV）感染。PCP 感染与抗排异药物有关，体外研讨发现他克莫司可促进肺孢子菌的增殖 [3]；回忆性剖析发现，以他克莫司代替环孢素使用于抗移植排挤医治后 PCP 的发病率显着升高 [4]。
Lv J 等研讨发现，并发 PCP 的 IgA 肾病患者均发作在麦考酚酸酯医治组 [5]；Zhang Y 等研讨发现，并发 PCP 的结缔安排病患者中 60% 使用麦考酚酸酯 [6]。麦考酚酸酯医治后外周血淋巴细胞削减是发作 PCP 的危险要素 ［5，6］，因而，使用麦考酚酸酯过程中应该动态监测淋巴细胞绝对值。
本例患者在心脏移植术后，长时间服用他克莫司和麦考酚酸酯，有肺孢子菌肺炎的高危要素。患者胸部 HRCT 体现为双肺充满性磨玻璃影伴不同程度的肺实变，并呈现纵隔气肿，PCP 患者肺的顺应性显着下降，可呈现自发性纵隔、皮下气肿及气胸，研讨标明纵隔、皮下气肿及气胸是患者预后不良的独立危险要素 [7]。
文献报导术后 1 年内 75% 的器官移植受者发作各种类型的 CMV 活动性感染，心脏移植 1 月内以细菌感染为主，1 月后则会呈现 CMV 感染 [8-9]，严峻 CMV 感染病死率高达 25%，若兼并细菌、真菌或 PCP，死亡率高达 65%[10]。静脉注射更昔洛韦可显着削减 CMV 感染后的死亡率，在特异性抗病毒医治的一起主张削减免疫抑制剂的用量。故关于器官移植患者，美国移植学会主张 CMV 感染患者进行惯例防备医治 [11]（表 1）。
表 1 实体器官移植中 CMV 感染防备攻略主张表
器官/分组
医治主张/挑选
肾脏、肝脏、胰腺、心脏移植
(D+/R-)
口服更昔洛韦、缬更昔洛韦或伐昔洛韦继续防备医治 3 个月；或静脉注射更昔洛韦继续防备医治 1～3 个月。因为患病危险高．一般不引荐优先医治。一些移植中心会对高危患者加用 CMV 免疫球蛋白。
肾脏、肝脏、胰腺、心脏移植
(R+)
口服更昔洛韦、缬更昔洛韦或伐昔洛韦继续防备医治 3 个月或静脉注射更昔洛韦继续防备医治 1～3 个月；或许进行优先医治：经过核酸检测或 CMV 抗原查验法进行监测，使用静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦医治。
肺脏，心-肺联合移植 (D+/R－，R+)
静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦继续防备医治 3 个月；R+患者可挑选口服更昔洛韦；有些移植中心会加用 CMV 免疫球蛋白，关于 D+/R-患者可延长防备阶段至 6 个月。
补白：CMV 血清型阳性供者/血清型阴性受者 (D+/R-) 的实体器官移植受者因存在细胞和体液免疫功用缺点，故发作 CMV 病的危险最高，R+次之，D-/R-最低。
机化性肺炎首要安排病理显现肺泡、远端小气道内疏松纤维组内不同程度的间质和肺泡单核细胞、泡沫巨噬细胞滋润；典型印象示多发的双肺胸膜下或支气管周围炎性滋润构成的磨玻璃、实变灶。2007 年 Basarakodu 总结了 27 例继发性 BOOP 的病因 [12]，其间感染 8 例，包含 2 例肺炎链球菌，2 例肺炎支原体，1 例铜绿假单胞菌，1 例军团菌，1 例肺孢子菌，1 例星形诺卡菌。本例患者在 PCP 和 CMV 感染后呈现双下肺为著的实变灶，用感染无法解释，激素医治有用，但惋惜的是没有病理学根据。
在临床工作中，若免疫低下患者、器官移植术后患者等高危人群呈现进行性呼吸困难、发热、干咳、Ⅰ型呼吸衰竭，胸部 X 线片示正常或肺间质性病变时，特别 CD4+淋巴细胞计数＜200 /μl，应高度置疑 PCP 和 CMV 感染的或许，感染后亦要警觉机化性肺炎的或许性，及早确诊及医治可改进其预后。
参考文献：
1. 孙岚，黄敏君，安亦军，等. 非艾滋病病毒感染临床病例肺孢子菌肺炎的流行病学研讨. 中华流行病学杂志，2009，30（4）：348-351.
2. 李珺，徐道亮，刘昌华. 非 AIDS 患者与肺孢子菌肺炎. 中华临床医生杂志：电子版，2014，8（22）：4099-4104.
3.Oz HS, HughesWT. Novel anti-Pneumocystis carinii effects of the immunosuppressant mycophenolatemofetil in contrast to provocative effects of tacrolimus, sirolimus, anddexamethasone. J Infect Dis, 1997, 175(4): 901-904.
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5.Lv J, ZhangH, Cui Z, et al. Delayed severe pneumonia in mycophenolate mofetil-treated patientswith IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant, 2008, 23(9): 2868-2872.
6.Zhang Y,Zheng Y. Pneumocystis jirovecii pneumonia in mycophenolate mofetil-treatedpatients with connective tissue disease: analysis of 17 cases. Rheumatol Int.2014 Dec;34(12):1765-71
7. 牟向东，高莉，王仁贵，等. 非艾滋病免疫抑制宿主肺孢子菌肺炎印象学特色及其与预后的联系. 中华医学杂志，2012，92（38）：2703-2706.
8.Pereyra F, RubinRH .Prevention and treatment of cytomegalovirus infection in solid organtransplant recipients. Curr Opin Infect Dis, 2004,17(4):357-361.
9. 赖颢，张文平，陈昊，等. 心脏移植受者术后感染特色及防治战略. 中华器官移植杂志, 2010, 31(8):450-453.
10. 郑克立. 移植后 CMV 感染和疾病防治战略及药物挑选. 中华医学信息导报, 2005, 20(23):21-21.
11. 美国移植学会关于实体器官移植受者 CMV 感染的防备医治攻略. 中华器官移植杂志, 2008, 29(8).
12.Basarakodu KR，Aronow WS，Nair CK，et a1．Differences in treatment and in outcomes between idiopathic andsecondary forms oforganizing pneumonia．Am J Ther，2007，14(5)：422-426.
中日友爱医院呼吸与危重症医学科二部
李丽娟 刘伟存 曹彬 黎斌斌 刘颖梅
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