肱骨近端移位骨折或破坏性骨折的医治是临床上的难点，特别患者兼并有骨质疏松症时。跟着内固定物的改善和手术技巧的前进，肱骨近端杂乱骨折也可取得满足的复位效果，但在医治的一起，手术医师还应考虑到人体生物力学效果，因其能够影响到骨折的愈合、骨折块的血供和临床预后。因而，临床医师在确保骨折部位取得安稳复位的一起，需尽或许的削减复位进程中软组织和血管的损害。
来自意大利的Philipp Moroder教授总结了微创医治肱骨近端骨折的最新进展，文章宣布在2013年的Techiniques in Othopaedics上。
肱骨阻挠体系（humerus block）内固定技能
该技能为经皮复位微创固定术医治肱骨近端骨折。固定设备经过一个阻挠体系（block）把一枚螺钉和两枚克氏针拧成一块（图1）。阻挠体系固定在近端肱主干外侧，空心螺钉和两枚克氏针别离经过阻挠体系并呈35°固定在肱骨头上（图2）。这个设备可凭借三个力点取得巩固的骨折固定：阻挠体系、肱主干近端外侧皮质和肱骨头软骨下骨。别的，为防备肱骨结节脱位可经过经皮螺钉固定体系固定，包含套管针、空心钻、引导针、空心自攻螺钉。
图1：Humerusblock的结构
图2：Humerusblock和经皮空心螺钉医治肱骨近端三部分骨折
手术办法
患者取“沙滩椅”体位，辨认解剖标志和经透视后，在近端肱主干外侧三角肌止点平面作一长4cm的笔直切断，别离外表软组织露出肱主干外侧皮质。上臂处于中立位，在外侧皮质正中打入带有Humerusblock的引导钻(图3)。
图3：带有Humerusblock的钻扶引架、钻头套管
接着，打入引导针穿过阻挠体系接近内侧皮质固定。空心钻的效果是在外侧皮质上打孔和打磨内侧皮质，可使螺钉固定更安稳。经过引导针打入直径4.0mm的空心螺钉把Humerusblock固定在外侧皮质，但无需拧紧螺钉，可使阻挠体系坚持必定的活动度。这使得两枚克氏针可在笔直面成角更大，然后削减发作克氏针穿过软骨下骨进入肱盂关节。
克氏针打入的方向需在关节盂上方和肱骨顶端之间。两个钻头套桶别离经过两个5mm的皮肤切断打入，紧贴扶引架，这样钻扶引架就能够对齐肱骨外上髁，确保了Humerusblock能够在矢状面旋转。然后，2.5mm的克氏针在肱骨外侧皮质处穿过套管、阻挠体系和钻扶引架直至在透视下见略微远离肱骨头下骨折线。完结上述进程后，经过前后位和轴位透视承认Humerusblock和克氏针方位。
肱骨近端外翻型骨折的医治
肱骨近端外翻型骨折是指肱骨头外侧或后外侧骨折块嵌入干骺端。这类骨折大多兼并有股骨大结节或小结节骨折或脱位。
复位肱骨近端外翻型四部分骨折的医治，首先在外侧作切断延伸至肱骨头，骨剥置入三角肌下空隙，移动到肱骨头后侧、冈下肌外表，向外侧牵拉直至抵达肱骨结节间骨折处。这样关节内骨折块取得解剖复位，再把克氏针向肱骨头方向继续打入直至软骨下骨处，可使肱骨头骨折块取得满足复位。
接着，在切断处打入复位勾到肩峰下，经过推挤可使肱骨大结节复位。可是，肱骨大结节因为冈下肌的效果向后简单脱位。所以，第二切断应在榜首个切断的稍后侧。骨剥使股骨大结节的尾部坚持在半复位方位，而复位勾从大结节后边向前面推挤复位。
然后，一个经皮空心钻体系 用来固定肱骨大结节“头部”，另一个固定体系是经过钻头打向肱骨距固定大结节“尾部”。然后经过钻孔打入引导针，移除圆头钻设备后打入3mm螺钉。在上述复位进程中，有必要把骨膜掀开器打入在其间一个切断处坚持安稳的复位方位。
关于肱骨小结节脱位或骨折，在肱骨头前面作一切断，在透视下复位小结节，经皮打入螺钉的办法与大结节固定类似（图4）。
图4：Humerusblock和经皮空心螺钉医治肱骨近端外翻型骨折
肱骨近端内翻型骨折的医治
内翻型骨折的复位、固定和坚持复位的医治最具挑战性，特别是肱骨头和肱主干间的骨膜严峻破坏时。肱主干因为胸大肌的效果向前内侧移位。肱骨头骨折块因为冈上肌的效果处于内翻方位。内翻型两部分骨折可经过在继续牵引效果下办法复位使肱主干向后外侧移位，可取得满足复位。接着，在切断处打入复位勾在大结节外侧，接近冈上肌止点处，则肱骨头骨折块可取得满足复位，立即用克氏针固定肱骨头骨折块。
一起，作者主张内翻型骨折的克氏针应尽或许接近软骨下骨，但不能穿透关节软骨。
当兼并有大结节脱位或骨折，肱骨头骨折块常常处于内旋方位。这类骨折相同可经过在继续牵引下办法复位使肱主干向后外侧移位。挂钩经过前外侧切断复位小结节，而肱骨头反向挑选和手臂坚持细微内旋位对立冈上肌的效果。当旋转变形纠正后，上臂外展纠正肱骨头内翻变形。然后打入克氏针的办法与前面所述共同。最终，大结节经过前尾方向的挂钩牵引到达复位后，打入两枚皮质螺钉，其间一枚向肱骨距（calcar）方向成角（图5）。
图5：Humerusblock和经皮空心螺钉医治肱骨近端内翻型骨折
完毕手术前有必要经过透视承认骨折复位状况和内固定物的方位，包含螺钉有无损害关节盂软骨。然后，经过固定克氏针和阻挠体系固定Humerusblock。最终，剪除阻挠体系远端1cm的克氏针。
术后处理
术后肩部用三角巾等悬吊固定，并进行相应的功用训练有助于康复到术前的活动能力和力气。内固定物穿透肱盂关节面是肱骨近端骨折常见的术后并发症，所以定时的X线查看有利于前期发现并发症。术后6周或骨折已愈合，若呈现克氏针穿透肱骨头，能够取出；若术后4周穿出，骨折复位杰出，则暂时无需取出，此刻作者引荐以下两种处理办法：（1）约束患者肩关节外展在必定规模2-3周，当骨折彻底愈合后，可取出Humerusblock设备；（2）把克氏针回缩至软骨下平面，可答应患者肩关节必定的活动度，骨折愈合后再取出设备。
手术习惯证：肱骨近端两部分、三部分和四部分骨折兼并有适度的移位和部分完好的骨膜，特别适合于外翻型骨折。尽管大部本分翻型骨折伴有骨膜严峻损害，经皮复位也较难，但Humerusblock仍适用于医治这类骨折。
手术禁忌症：（1）肱骨头下型骨折骨折线向远端延伸，这类骨可折影响肱主干的安稳性，主张行髓内钉固定或钢板内固定；（2）肱骨头劈裂骨折，主张依据患者年纪挑选关节置换术；（3）需求切开复位或关节置换术的移位性骨折；（4）老年人肱骨近端杂乱性骨折兼并有骨质疏松症和骨折块严峻移位或破坏是相对禁忌症，需求依据患者的个人状况，可挑选反置式人工肩关节置换术。
别的，微创骨折复位固定术（MIROS）是医治肱骨近端骨折的最新办法。它经过固定在皮肤外表带有四枚有弹性的克氏针的金属架子（metallic clip）行为皮复位后骨折固定。
榜首枚克氏针从肱骨大结节上端向肱骨外上髁打入。第二枚克氏针从肱骨头骨折块上端向肱骨内上髁打入。可是，打入克氏针进程需防止穿入肩峰下区域，因而，可在笔直进入皮肤后略微曲折克氏针即可防止发作。余下的两枚克氏针在肱骨近端干骺端平面打向肱骨顶端，到肱骨头关节面的软骨下骨。
然后，四枚克氏针曲折固定在三角肌外表皮肤的金属架子上，内翻或外翻变形可经过调整克氏针的方向纠正。骨折复位后，拧紧金属架子的螺钉，剪除过长的克氏针（图6）。术后5-6周后即可撤除MIROS设备。
图6：MIROS微创医治肱骨近端骨折
总归，作者以为这些微创医治骨折技能的意图是在确保骨折部位取得安稳复位的一起，还需削减复位进程中软组织和血管的损害。
