近年来，房颤和心衰的发作率越来越高，在未来 50 年，这两种疾病或将占有心脏病监护病房的半壁河山，两者高危要素和病理进程均存在类似之处。而并发心衰和房颤的患者则临床表现更为严峻，预后更差。
近期，来自英国伯明翰大学心血管研讨所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal 上宣布了对心衰兼并房颤患者的病理生理机制以及临床演化方面的总述，总结了心衰和房颤之间的联系并供给了医治计划。
跟着人群寿数延伸及心脏事情整体逝世率的下降，心衰和房颤成为 21 世纪的干流疾病。在未来 20 年内，房颤的发作率或将翻倍。心衰兼并房颤患者中，33% 的房颤类型是阵发性房颤，44% 是持续性房颤，56% 的患者为永久性房颤。
病理生理学
房颤和心衰之间的病理生理机制和危险要素严密相关。房颤可导致心衰，一起也或许是心衰继发的并发症。房颤可增加心衰发作危险，而心衰引起的心脏重构、心脏神经功用紊乱会加重房颤的开展。因而，兼并心衰和房颤的患者预后更差。
发作机制
心衰与房颤患者之间存在一起的病理进程。高血压、吸烟、肥壮、糖尿病、肾功用受损、睡觉呼吸暂停、冠脉疾病都会增加心衰和房颤发作危险。
在心衰患者中，神经功用紊乱、RAAS 体系激活等原因导致个别生理条件改动，左室充盈压和后负荷增加，使得左房延伸和纤维化，导致电生理传导反常然后引起房颤。RAAS 体系激活导致心脏重塑，引起左房纤维化和心律反常。在心衰患者中发现存在钙超载，可导致后除极和心律反常。
房颤可加重心衰的开展。房颤患者左房缩短功用下降，左室充盈受损，心脏输出量可削减 25%，特别在舒张功用受损的患者中更为显着。房颤患者心室传导反常或许过快可引起左室功用受损，然后引起心动过速相关心肌病。窦房结功用康复的患者每搏输出量增加以及左室排空才能增加，这解说了为什么心衰患者在康复窦性心律后可快速进步血流动力学。
防备办法
现在暂无清晰的医治计划以防备房颤患者的心衰发作，及时干涉心血管疾病危险要素、处理兼并症等办法对改进患者预后有必定作用。研讨中发现，在心衰兼并房颤患者中，有 41% 患者首发为心衰，38% 首发为房颤，而剩下的 21% 则一起发作。
怎么对确诊的心衰患者进行房颤防备。对许多 RCT 研讨进行荟萃剖析提示 ACEI 和 ARB 均能够削减房颤的发作危险。CHARM 研讨标明 ARBs 可削减射血分数保存或削弱心衰患者的新发房颤。除此之外也有研讨标明 β 受体阻滞剂能削减房颤的发作危险。布新洛尔能够削减心衰患者的新发房颤发作率。
医治手法
1. 左室射血分数下降的心衰（HFrEF）兼并房颤医治
HFrEF 兼并房颤的医治现在仍无规范的医治计划。CAN-TREAT 医治是指在血流动力学不安稳的患者应紧迫给予复律（C），一起进行抗凝医治防备血栓构成（A）、利尿医治保持体液安稳 (N) 和减轻心衰症状。随后医治（T）需将心率操控 < 110 次 /min，并且进行 RAAS 拮抗医治（R）、难治性心衰患者前期进行心律操控（E）以及进一步心衰医治（A）。例如心脏同步化医治以及对其他心血管并发症的医治（T），特别是缺血性心脏病和高血压。
（1）抗凝医治
房颤最常见且最严峻的并发症是中风，一般是因为左心耳血栓掉落。维生素 K 拮抗剂抗凝药以及非维生素 K 拮抗剂抗凝药均可用于防备房颤患者缺血性中风。除此之外，左室射血分数下降是中风的独立危险要素。兼并房颤患者发作中风的危险更高。这类患者是有必要进行抗凝医治的且无肯定禁忌证。并且新式口服抗凝药更适用在该类患者中运用，其颅内出血发作率更低。
（2）HFrEF 攻略引荐
一切的心衰患者应进行利尿医治然后减轻症状。心衰患者的神经激素紊乱以及 RAAS 高度激活。现在有许多针对该体系的医治药物。ACEI 能显着削减 HFrEF 患者的逝世率、心脏猝死率以及住院率，可是在兼并房颤患者并无调查到类似的作用。ARB 引荐在不能耐受 ACEI 患者中运用。CHARM 研讨中证明坎地沙坦能削减 HFrEF 患者兼并房颤患者心脏逝世率和心衰住院率，无兼并房颤的 HFrEF 患者中也调查到类似状况，可是在伊贝沙坦中并未调查类似的成果。
β 受体安排剂现在引荐在 HFrEF 患者中运用，并能削减逝世率、心脏逝世率和住院率。对大型临床研讨进行荟萃剖析证明 β 受体阻滞剂对 HFrEF 兼并房颤的患者也可削减逝世率、心脏猝死率和住院率。可是随后对年纪、性别、NYHA 分级、根底心率进行亚组剖析，并未调查到类似成果。这阐明在临床工作中，并不能一味以为 β 受体阻滞剂能进步 HFrEF 兼并房颤患者的预后。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺内酯、依普利酮引荐在运用 ACEI 和 β 受体拮抗剂后的 HFrEF 患者兼并运用（NYHA classes II–IV)）。但有研讨标明在 HFrEF 兼并房颤患者运用螺内酯可增加整体逝世率。但也有研讨提出螺内酯可削减 HFrEF 兼并房颤患者的心衰住院率和心脏相关逝世。
总而言之，现在仍缺少有用的临床材料来阐明 ACEI、ARB 或许 MRA 在 HFrEF 兼并房颤患者中运用的有用性。而 β 受体阻滞剂则占有中立位置。
1）节律、心率操控
虽然研讨标明窦性心律可进步房颤患者的预后，可是现在仍无清晰的心率-心律操控医治计划。AF-CHF 研讨中并没发现房颤患者心率操控不同对心脏逝世、整体逝世发作危险有影响。或许是原因是跟心律操控缺少有用性或许存在不良反应或许对房颤干涉过迟， 并不能反转房颤发作的副作用。
在这类患者窦性心律是很难保持的。对房颤进行导管射频融化康复窦性心律，可进步左室射血分数，可是这并不能削减房颤兼并心衰患者的心脏不良事情发作率。根据这些研讨，现在攻略仍保存对房颤兼并心衰患者的心律-心率操控引荐。
β 受体阻滞剂
在房颤患者中，β 受体阻滞剂被广泛用于操控心率。以往研讨标明 β 受体阻滞剂并不会增加 HFrEF 兼并房颤患者的逝世率或许削减住院率。β 受体阻滞剂存在负性肌力的作用，并不引荐引荐在心衰急性期兼并房颤患者中运用，这种状况攻略引荐运用地高辛。且 β 受体阻滞剂初始医治需小剂量开端，逐步增至医治剂量。
地高辛
DIG 研讨中证明在窦性心律的心衰患者中运用地高辛并不会增加逝世率，一起会削减住院率。可是在 HFrEF 兼并房颤患者中需谨慎运用。除此之外，在 HFrEF 兼并房颤的患者中，B 受体联合地高辛较地高辛单用显着进步左室射血分数。
钙离子拮抗剂
左室功用显着受损的患者并不引荐运用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，这类药物存在负性肌力作用。
RACEII 研讨中提出在房颤患者初始心率可操控在一个愈加宽松的规模—静息心率 < 110 次/min。研讨中发现与房颤患者静息心率操控在 < 80 次/min 中比较，两者间临床结尾事情并无显着差异。在房颤兼并左室射血分数 < 40% 的患者中也调查到类似成果。
故引荐如若可耐受症状且无心动过速的患者主张房颤心率操控可在 < 110 次/min，而在兼并有症状和左室功用受损的房颤患者中引荐心率操控在 < 80 次/min。
特异性心律操控医治
a. 心脏复律
操控心律的首要过程是康复窦房结功用，这一般都需求心脏复律。房颤患者继发显着的血流动力学不安稳需求紧迫心脏复律。存在持续性症状的房颤患者是运用电复律的指征。可是成功复律后的房颤患者再发率很高，特别是在兼并心衰患者中。
b. 抗心律反常药物
房颤兼并 HFrEF 患者保持窦性心律的药物很有限，仅限于多非利特或许胺碘酮。可是，在欧洲多非利特并未同意上市。而其他的抗心律反常药物并不引荐在 HFrEF 患者中惯例运用，且在 HFrEF 兼并房颤患者中，需防止抗心律反常药物发作的毒性作用。
c. 导管射频融化
抗心律反常药物医治失利房颤患者是导管融化的指征。有研讨标明在房颤兼并心衰的患者进行融化可显着进步患者的左室射血分数。可是射频融化后的房颤兼并心衰患者复发率更高。
有研讨对比了在难治性房颤兼并轻中度心衰患者房室结融化、心脏再同步医治、导管融化的医治作用。发现约 71% 在无抗心律反常药物医治的状况下仍能保持窦律。且射频融化的患者心衰症状改进较显着、6 分钟步行实验、左室射血分数进步水平愈加显着。可是现在哪种射频融化办法愈加有用仍在争议，相关研讨标明无论是线性融化或许心电杂乱融化均未能进步融化有用性。
意识到射频融化存在必定的局限性，呈现了许多其他的导管融化方法包含外科融化和酒精融化。
d. 器械医治
在有症状的心衰患者、左室射血分数 ≤ 35%、 QRS 间期 ≥ 120 ms 的患者中心脏再同步化医治可显着削减逝世率和住院率。在房颤兼并心衰患者，CRT 的医治习惯证归于二级引荐。房室不同步和快心室率型房颤或许削弱 CRT 的作用，甚至有研讨指出在这种患者中房室射频融化或许作用更佳。除此之外，研讨标明在心衰兼并房颤患者中植入 CRTD 比 ICD 医治更能有用下降逝世率以及心衰住院率。
HFrEF 兼并房颤的患者在植入心脏泵功用支撑时面对的巨大的应战。HEARTMATE II 研讨中发现植入左室辅佐设备增加该类患者的逝世率和住院危险。
2. 快速心律反常型心肌病
心动过速导致的心肌病是长时间房颤并发症。其间机制或许是 L 型钙离子通道和 β 肾上腺素受体增加细胞内钙离子浓度和舒张期缩短力，左室舒张压上升导致心肌供给血流削减、以及氧化应激压力、血管严重素转化酶的激活。
确诊该疾病需先扫除房颤患者既往无心脏病病史。在评价房颤患者存在左室功用紊乱时需先扫除患者既往左室功用反常病史以及其他非缺血性心肌病（左室肥厚、酒精或许药物所造成的心肌病）。现在并没有该疾病的一个清晰的确诊规范。且一般房颤患者发现时就存在心脏疾病，这种状况下确诊该疾病易被混杂。
其存在显着的血栓构成危险，需进行抗凝医治，一起康复窦性心律。短期胺碘酮医治（3 个月）或许在导管融化前服用胺碘酮能够协助保持窦性心律。至少 6 周今后心室功用康复，此刻才可确诊该疾病。
3. 射血分数正常的心衰（HFpEF）兼并房颤
射血分数正常的心衰在临床上是较为常见的。房颤与 HFpEF 联系严密。在窦律的心衰患者现在的医治计划是共同的：利尿剂减轻心脏负荷，缓解高血压以及其他并发症等。可是盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是否能进步运动耐量和舒张功用仍未清晰。射血分数正常的心衰兼并房颤与左室射血分数下降兼并房颤患者的中风危险较类似，也需进行抗凝医治。
远景
关于心衰兼并房颤患者的临床研讨有限，现在仍需对该类人群进行研讨，尤其在心率、心律操控计划以及防备办法等方面。现在关于房颤患者的心率操控仍未清晰。射频融化可作为抗心律反常药物的别的一种备选计划。最终，因为房颤兼并心衰患者的预后较差，最佳的医治计划是防备房颤的发作。
