病例材料
前段时间，病房里收治了这样一位患者：患者男，51 岁。因怕热多汗、体重减轻 5 个月，双侧乳房增大 1 个月入院。患者 1 个月前洗浴时发现双乳房肿大，于外科确诊为乳腺发育，予丙酸睾酮（25 mg 肌注，2 次/周）医治 2 个月无效。
查体：血压 130/80 mmHg，心率 87 次/min，消瘦貌，双眼无杰出，甲状腺Ⅰ度弥漫性肿大。双侧可触及直径约 2 cm 的圆盘状乳腺安排，鸿沟清，无粘连，有压痛。心肺腹体检未见反常。双手平展细颤，外生殖器未见反常。症状见怕热多汗，多食易饥，大便增多，性欲较旺盛，睡觉差。
思路一：关于乳房发育
从以上头绪揣度，患者有「甲亢、Graves 病」嫌疑。查看其甲状腺功用、促甲状腺素受体抗体及甲状腺核素扫描等，得以验证。那么乳房发育是何原因？男性乳房发育症分为生理性、病理性和特发性 3 类。生理性多见于新生儿和青春期男孩，可在外；病理性需有清晰病因可寻。
查看性激素：卵泡影响素、黄体生成素、泌乳素均正常，雌二醇 300.5pmol/L（男性正常值 15～310pmol/L)，睾酮 42.24nmol/L（男性正常值 12～27nmol/L），肝功用、硫酸脱氢表雄酮、游离睾酮、人绒毛膜促性腺激素正常。睾丸及肝脏彩超、肾上腺 CT 未见反常。故本例患者可在外以下病理要素：
睾丸疾病：睾酮组成和排泄缺乏，雌激素水平相对增高，诱发乳房增大。
肾上腺疾病：男性肾上腺发生雌激素, 肾上腺疾病可引起体内雌激素增多, 促进乳房发育。
肝脏疾病：雌激素经肝脏灭活，肝病致肝功用低下，体内雌激素积蓄过多，使乳房增大。
药源性：洋地黄、异烟肼、利血平、螺内酯等（患者无相关用药史）。
肿瘤：如支气管肺癌、纵隔肿瘤、胃肠道恶性肿瘤发生异位人绒毛膜促性腺激素，影响睾丸排泄雌激素，导致乳腺发育。
思路二：关于睾酮升高
查看 ACTH 及皮质醇节律正常，隔夜小剂量地塞米松正常，可在外以下病理要素导致的睾酮升高：
库欣综合征：肾上腺皮质功用亢进导致皮质醇及其中心产品睾酮的过量排泄。
先天性肾上腺皮质增生：多年少发病，其肾上腺不能组成糖皮质激素，ACTH 失掉按捺而影响肾上腺皮质增生，形成酶前代谢产品 17α-羟孕酮等堆积，导致睾酮排泄增多。
肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤：排泄过量睾酮及硫酸脱氢表雄酮，后者是组成睾酮和雌激素的前体物质（患者硫酸脱氢表雄酮及肾上腺印象学未见反常）。
异位 ACTH 肿瘤：由于肾上腺以外的癌瘤发生有生物活性的 ACTH，影响肾上腺皮质增生，可导致雄激素增多。
总结
一切的锋芒都指向甲亢。为什么这么说？由于甲亢和「性事」还真脱不了关连。
血液中大约 60% 的睾酮与性激素结合球蛋白紧密结合，1%～2% 的睾酮与白蛋白结合。性激素结合球蛋白在肝脏中组成，与之结合的睾酮不具有生物活性。只要与白蛋白结合的睾酮和游离睾酮具有生物活性。甲亢时由于很多蛋白质的耗费，促进包含性激素结合球蛋白在内的蛋白质组成添加，故测定的睾酮总量是添加的，一起其铲除率下降，性激素六项里的睾酮实为睾酮总量；另一方面，过量的甲状腺激素促进胆固醇降解为类固醇的效果增强，类固醇又可在肾上腺内转化为睾酮，再加上甲状腺素自身对睾丸排泄睾酮亦有影响效果。
这就是里睾酮升高的本相。尽管如此，血清游离睾酮水平却根本正常，其生物活性反而下降，所以男性甲亢患者并不呈现睾酮增高时所应体现出的一系列相应的体征和症状。与此一起，较多的睾酮在外周安排向雌二醇的转化率升高，故雌二醇相对增多，成果游离睾酮与游离雌激素比例失调，比值比正常男性低。更糟糕的是，关于下丘脑-垂体-睾丸轴来说，由于负反馈，促性腺激素如促黄体生成素也排泄削减。
这些依据，足以解说男性甲亢患者阳痿、性功用低下及男性乳腺发育症等体现。但在甲亢前期，过多的甲状腺激素引起神经兴奋性增强，部分患者或许呈现暂时性的性功用亢进。
不用忧虑，跟着甲亢医治的好转，这些功用紊乱会逐步康复正常。
笔者想说的是，关于男性呈现性功用妨碍、乳房发育，有必要留意有无甲亢的或许，而男性甲亢患者如呈现性激素反常，或乳房发育，在辨别确诊时，勿忘或许是甲亢的「创作」。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内排泄科主治医师
