病例简介
女人，73 岁，「言语不清伴左边肢体活动不灵敏 1 小时」为主诉入院。
患者于 2017 年 3 月 19 日 18:50 无显着诱因呈现言语不清，一起伴左边肢体活动不灵敏，体现为吐字不清，家人不能彻底了解，左边肢体彻底不能活动。患者上述症状持续存在，19:50 于急诊就诊查，「头 CT: 腔隙性脑堵塞、脑白质疏松、脑萎缩」，于 21:13 开端给予患者 rt-PA 静脉溶栓医治，按 0.6 mg/kg 给予患者溶栓医治。
患者溶栓过程中舌面有少数出血，但很快出血中止，未影响溶栓持续医治。患者于溶栓过程中 21:42 分心率 122 次/分，予西地兰注射液 0.2 静推。患者于 22:25 左右静脉溶栓完毕，22:45 左右患者进入病房。DNT：83 分钟。 患者既往心房纤颤病史、高血压病史。
溶栓前后患者查体比较
溶栓前查体（阳性体征）
溶栓后立刻查体（阳性体征）
言语不清
双眼右侧注视
左边鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左边肢体肌力 0 级，左边病理征阳性
NIHSS 评分 14 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
言语欠清
左边鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左边肢体肌力 3 级，左边病理征阳性
NIHSS 评分 6 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
开端确诊：
1.右侧脑栓塞 2.高血压病 3 级（极高危）3.心律失常 心房纤颤
患者溶栓后第二天（2017 年 03 月 20 日）07 时 10 分自诉头痛，一起伴吐逆，查体见下表。
溶栓后出血查体（阳性体征）
溶栓后立刻查体（阳性体征）
言语不清
双眼右侧注视
左边鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左边肢体肌力 2 级，左边病理征阳性
NIHSS 评分 10 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
言语欠清
左边鼻唇沟浅，示齿口角右偏
左边肢体肌力 3 级，左边病理征阳性
NIHSS 评分 6 分，mRS 评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分
复查头 CT提示左额叶及左边小脑出血（图 1～2）。
图 1～2 3 月 20 号复查头 CT：左额叶及左边小脑见条片状高密度影，周围见低密度水肿带。右侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见点片状低密度影。双侧脑室周边脑白质密度减低。脑室体系略扩张，脑沟裂稍增宽，中线未见显着移位
当即给于患者输注滤白冷堆积、甘油果糖氯化钠注射液止血、降颅压医治。溶栓后第三天，患者神经功用残缺程度根本康复到出血前水平（NIHSS评分 10 分，mRS评分 4 分，ADL 30 分，GCS 15 分）。
住院第 24 天，患者出血根本吸收，完善头 SWI 查看实际双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶多发微出血灶（图 3～6）。
图 3～6 颅脑 SWI 功用成像：左边小脑见条片状低信号影，双侧小脑半球、双侧额、颞、枕、顶叶见多发点状低信号堆积。双侧颞枕顶叶见条状低信号堆积
出院前查体：言语清。左边鼻唇沟略浅，示齿口角略右偏。左边肢体肌力 5 级，左边病理征阳性。NIHSS 评分 1 分。
病例评论
脑出血是脑堵塞后静脉溶栓的严峻并发症。
依据欧洲急性卒中协作研讨（ECASS）的分类规范，根据 CT 体现，将堵塞后出血转化分为：
出血性脑堵塞（Hemorrhagic Infarction，HI）
❖ HI-1 型：沿梗死边际的小点状出血的
❖ HI-2 型：梗死区内片状出血，无占位效应
脑本质出血（Parenchymal Hematoma，PH）
❖ PH-1 型：有血肿构成，占位效应轻，小于梗死面积的 30%
❖ PH-2 型：血肿超越梗死面积的 30%，有显着占位效应以及远离梗死区的出血 1
❖ rPH 型：在远离原发堵塞灶以外的孤立性或多灶性脑出血 2
在 SITS-ISTR 研讨中，远隔部位出血患者数量占一切脑本质出血的 1/3，别的一个多中心研讨 rPH 发作率为 3.4%。2014 年 Mazya 等研讨标明静脉溶栓后远隔部位出血与梗死部位局灶部位出血病因不同 3。
这篇文章的定论论述了溶栓后 rPH 与 PH 有不同的发作机制，rPH 与既往的血管病理要素（如既往卒中病史、或许的脑叶淀粉变性）激烈相关，而梗死部位局灶脑出血和大血管堵塞有关。
2016 年 Luis Prats-Sanchez.MD 等，愈加深化评论了远隔部位出血的危险要素 4。
该文章经过多变量剖析得出定论，溶栓后发作 rPH 患者与没有发作 PH 或 rPH 的患者在传统的危险要素（既往的医治、DNT、卒中开端的 NIHSS 评分、印象学的要害征象、实验室化验）比较上均无差异。
和未发作 rPH 或 PH 患者比较，溶栓后远隔部位出血的患者患有房颤的比率更高，脑叶微出血和皮层铁质堆积的概率更大。一起多变量剖析发现，静息态脑堵塞和脑叶微出血是溶栓后远隔部位出血的独立危险要素。并以为溶栓后发作远隔部位出血的患者前期的神经功用恶化、3 个月后致残率、死亡率更高。
2016 年的一篇关于静脉溶栓后颅内出血与脑微出血联系的荟萃剖析发现：脑微出血是静脉溶栓后颅内出血的独立危险要素。而且大于 10 个脑微出血点的患者静脉溶栓后颅内出血的危险更高 5。
但此定论不能用来做为扫除和归入患者静脉溶栓的规范，现在只适用于进步患者静脉溶栓安全性的研讨。
参考文献：
1. Fiorelli M, Bastianello S, von Kummer R, del Zoppo GJ, Larrue V,Lesaffre E, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke. 1999;30:2280–2284.
2. Trouillas P, von Kummer R. Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic stroke. Stroke. 2006;37:556–561.
3.Mazya MV, Ahmed N, Ford GA, Hobohm C, Mikulik R, Nunes AP, Wahlgren N; Scientific Committee of SITS International. Remote or Extraischemic Intracerebral Hemorrhage—An Uncommon Complication of Stroke Thrombolysis Results From the Safe Implementation of Treatments in Stroke- International Stroke Thrombolysis Register Stroke. 2014 Jun;45(6):1657-63. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.004923. Epub 2014 May 1.
4.Prats-Sánchez L, Camps-Renom P, Sotoca-Fernández J, Delgado-Mederos R, Martínez-Domeño A, Marín R, Almendrote M, Dorado L, Gomis M, Codas J, Llull L, Gómez González A, Roquer J, Purroy F, Gómez-Choco M, Cánovas D, Cocho D, Garces M, Abilleira S, Martí-Fàbregas J; Catalan Stroke Code and Reperfusion Consortium (Cat-SCR). Remote Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis Results From a Multicenter Study Stroke. 2016 Aug;47(8):2003-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013952. Epub 2016 Jul 12.
5. Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and High Cerebral Microbleed Burden: A Meta-analysis. Tsivgoulis G et al. 2016 Jun 1;73(6):675-83. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.0292.
