临床上，四肢无力常常与神经系统疾病相关。在扑朔迷离、层出不穷的临床实践中，咱们需求开辟思路，别忘了四肢无力或许与肾脏相关。近期，德国的 Ralph Kettritz 医师等在 Kidney International 杂志上与咱们共享了这样一个特别的病例。
病例介绍
患者，男，56 岁，因「肢体重度无力」（甚至在无人搀扶下无法从座椅上站起）来急诊就诊。
一天前，他由于相同的问题刚从神经科出院。8 天住院期间，他进行了头颅及脊柱的 CT、MRI 查看、血液查验以及腰椎穿刺等，但都没有阳性发现。肌电图提示持续性的感觉运动脱髓鞘性多发神经病，揣度或许是养分缺少导致的症状。在承受 8 天的医院供餐以及维生素 B1 弥补后，患者症状有所改进。但是，一向没有评价血清电解质状况。
他的既往病史为缓慢酗酒史和退行性关节疾病，长时间的高血压病史未承受医治。接诊时，患者血压 102/66 mm Hg，心率 76 次/分，指尖血氧饱和度 97%。体格查看提示患者神清，定向力正常，颅神经正常，没有感觉妨碍，上下肢重度无力，心、肺和腹部未见显着反常，足部轻度水肿。
假如你接诊这样的患者，怎么确诊？
答案：酒精相关性肾小管功用反常。
进一步查看提示血象正常，严峻低钾血症（1.5 mmol/L）。其他实验室查看成果请见表 1。
表 1为接诊时实验室查看成果
患者被转诊至ICU并开端静脉氯化钾医治。即便血钾只要1.5 mmol/l，12导联心电图仍是提示有T波和非特异性的电轴改动，而U波为临床问题供给进一步头绪。
血气剖析提示动脉血 PH 值 7.39，血氧分压 92 mmHg，二氧化碳分压 24 mmHg（时动脉血钠为 137 mmol/L，动脉血钾为 3.6 mmol/L，动脉血氯为 115 mmol/L，动脉碳酸氢根为 14 mmol/L（正常参考值 22~27 mmHg）。
因而，这是一个代谢性酸中毒兼并呼吸性碱中毒（代酸呼碱）。
住院期间的尿液 PH 值为 7.0，肾素浓度为 13.4 ng/L，醛固酮浓度为<37 ng/L，钠离子重吸收正常，但肾小管对磷的重吸收率只要 61%（即便存在低磷血症）。醛固酮浓度不高，因而很多尿钾排出不是醛固酮引起的，对磷的重吸收削减提示近端肾小管功用或许不正常。超声查看提示肾脏正常，肝纤维化。心脏超声提示心脏缩短功用受损，能够解说为什么血气剖析中血氧分压较低。
在低钾血症患者中，酸碱失衡是常常被忽视的，但酸碱平衡关于辨认血钾反常的原因尤为重要。大多低钾血症并酗酒患者会由于吐逆导致容量削减，呈现代谢性碱中毒。与此不同，咱们的患者呈现低钾血症兼并远端肾小管酸中毒。
De Marchi 曾报导在缓慢酗酒患者中，戒酒有助于肾小管功用的康复。酗酒患者尽管肾小球率过滤正常，但肾小管功用多处受损。1/3 患者呈现葡萄糖最大吸收率、肾糖阈、肾磷分泌阈下降。该类患者一起也会呈现 β2 微球蛋白、尿酸、钙和镁的分泌增高。1/4 患者呈现肾小管酸化功用受损，某些还表现为浓缩才能下降。
这位患者存在代谢性酸中毒、尿液 PH 值 7.0， 尿钠 76 mmol/L，尿钾 30 mmol/L，尿氯 64 mmol/L，提示排氨才能下降（尿阴离子空隙为正）。在低钾血症时，磷重吸收率只要 61%，提示近端小管受损。
咱们开端每天给予弥补枸橼酸钾 120 mmol，一起开端雷米普利 10 mg/d 和醛固酮拮抗剂 25 mg，每天三次。患者体重减轻 10 kg，水肿消失。在出院时，血钠为 138 mmol/L，血钾为 3.6 mmol/L ，血氯为 99 mmol/L，碳酸氢盐为 23 mmol/L，肌力显着改进。戒酒四周后，反常的血液生化查验成果和肾小管功用改进。
