咽痛发热 患者，男，29岁,发热22天，咽痛17天，呕血一次，黑便12天

【一般材料】：
患者，男，29岁，装修司理。
【主诉】：
发热22天，咽痛17天，呕血一次，黑便12天。
【病史】：
患者于22天前无显着诱因发热，体温39℃左右，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痛，在家按上感自服“伤风清、伤风冲剂、阿莫灵”医治无效，17天前患者感咽部痛苦，进饮食时显着，持续自服“阿莫灵”仍无好转，12天前患者吐逆一次为暗红色血液，内有血块，随后既黑便，无腹痛，急就诊于当地医院，给“止血敏、止血芳酸、维生素K1”止血、“头孢他啶”抗炎医治6天，病况仍无好转，因胸部CT考虑左肺浸润性结核于4天前运用“链酶素、利福平、异烟肼、已胺丁醇”医治，住院10天，病况仍无好转2天前出院，出院后口服扑热息痛医治，体温持续38℃以上，一向黑便、未再吐逆，于2005年12月8日晚7点40分入院。
【体检】：
T.39.1℃，P.86次/分，R.20次/分，BP.105/80mmHg，耗费体质，轻度贫血貌，面色略苍白，皮肤巩膜无黄染，皮肤无皮疹及出血点、瘀斑，双侧扁桃体3度肿大，外表多处溃疡，有白色脓性分泌物，咽喉壁、软腭、硬腭多处溃疡，外表有白色脓性分泌物，两肺呼吸音清、对称，心脏无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，质韧，外表润滑，边际锋利，有显着触痛，肝区显着叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活泼，肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物，外表有白色分泌物，双下肢无浮肿。
【辅佐查看】：
血惯例：白细胞3.45*10e9/L，N0.49，L.0.38，M.0.13，HGB.89G/L，PLT138*e9/L大便惯例：暗红水样便，镜检：RBC满视界，WBC满视界。[外院血培育阴性；血抗--HIV阴性；骨髓惯例示：感染性骨髓像；胸部CT示：左肺浸润性结核；腹部彩超示：脾大，腹腔有数个肿大的淋巴结]
【既往史】：
既往体健。
【确诊】：
急诊确诊为“发热原因待查、消化道出血、急性化脓性扁桃体炎”
【医治通过】：
入院后给“和宁、立止血、止血敏、止血芳酸”止血、“马斯平、左氧氟沙星”抗炎医治，病况无好转。2005年12月9日血生化：K.3.84mmol/L，Na.129.3mmol/L，Cl.87.4mmol/L，CO2--CP.19.8mmol/L，TP.53g/L，ALB.16g/L，ALT.165.9U/L，AST.158.6U/L，HBsAg阴性，抗-HIV阴性，抗-EBV阴性，彩超：肝大，脾不大，腹腔无肿大淋巴结，咽试子涂片：G+B级、G-C级。持续原医治并加用血浆，补钾、补钠医治，2005年12月10日停用抗菌药物，持续止血医治，患者病况仍无好转，仍便血，查血：WBC.4.32*10e9/L，N0.51，L.0.42，M.0.07，HGB.61G/L，PLT.145*e9/L。给浓缩RBC医治，病况持续加剧，大便次数增多，9日血水样便100ml/次*3，10日8点--下午5点500ml/次*3，下午5点--11日8点共血水样便10000ml，11日8点--5点血水样便6400ml。
【个人剖析】：

1、 恶性组织细胞病：支撑点患者持续高热，有消化道出血，肝肿大。不支撑点：患者无外周血WBC、PLT削减。血、骨髓无组织细胞，咽部及扁桃体改动不能解说。
2、恶性淋巴瘤：支撑点患者持续高热，有消化道出血，肝肿大，外院彩超脾大、腹部有肿大淋巴结，但患者入院后只需肝肿大，腹部无淋巴结，咽部及扁桃体改动亦不支撑。
3、白血病：支撑点患者持续高热，有出血，肝肿大，但患者WBC不高。
4、伪膜性肠炎：支撑点患者持续高热，有消化道出血，肝肿大，但咽部及扁桃体改动亦不支撑。
5、出血坏死性肠炎：患者持续高热，有消化道出血，但患者无腹痛，咽部及扁桃体改动也不能解说。
5、AIDS：AIDS为免疫缺点性疾病，可并发咽部、扁桃体、肠道真菌感染出血，也可并发结核感染，因而该患者的症状都能够解说，但患者的抗-HIV阴性，不能确诊，咽试子涂片及大便未发现真菌，也不支撑。

mrascend

这个患者病程长，症状多，无妨从发热待诊这条思路去剖析。
发热原因可分为感染性与非感染性，该患者呈高热（惋惜住院前患者体温改变及医治后体温动摇状况并未描绘），白细胞及中性粒细胞不高，院外血培育阴性，运用高级抗生素无效，考虑感染性发热可能性较小。
非感染性发热的原因首先应考虑肿瘤，以恶性淋巴瘤的可能性最大。
该患者持续高热，有消化道出血，肝肿大，外院彩超脾大、腹部有肿大淋巴结，都支撑恶性淋巴瘤确诊。疸患者院外彩超与入院后彩超成果不一致，应考虑组织腹部CT加以核实。一起应行细心的体格查看，了解有无浅表淋巴结肿大。
恶性组织细胞病，白血病可能性较小，血象及骨髓查看均不支撑。
该患者的消化道出血在入院后经止血医治后，反而有加剧趋势。细观止血办法，并没有说到运用制酸剂（应该是忘了写）。我以为止血作用欠好，出血原因不明，只需患者生命体征平稳，应考虑行胃镜查看。
体检提示：肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物，外表有白色分泌物，肿块的性质不明，状况答应，能够考虑活检。
下一步主张：
1，停用抗生素，调查热型，再次行血培育
2，再次骨穿，骨髓活检，骨髓培育
3，腹部增强CT
4，胃镜查看
5，加强止血，输血
6，持续抗痨医治