病历摘要
患者,社会表型为男性,12岁,学生,因“血压升高10个月,左肾上腺切除术后8个月”入院。
患儿于10个月前体检时发现血压升高,达150/100 mmHg左右,无心慌、心悸、头痛、头晕及多汗乏力,无下肢软瘫等不适,就诊医院主张调查,这以后检测血压继续高于正常,8个月前在当地医院行24小时动态血压查看示最高190/132 mmHg,血、尿皮质醇在正常规模,促皮质激素稍高,尿游离肾上腺素两次复查均高于正常,放射性核素符号的间碘苄胍(MIBG)显现“左边肾上腺占位”,结合印象学成果,确诊为“双肾上腺皮质增生,嗜铬细胞瘤或许”,并行左肾上腺切除术,术后病理示肾上腺皮质结节状增生。但血压操控仍不抱负,给予“氨氯地平(络活喜)5 mg qd”医治后,患儿血压仍动摇于130~140 mmHg /80~100 mmHg左右。1个月前,为进一步诊治来我院。
患儿自患病以来,体重无显着变化,饮食、睡觉可,大小便正常。否定同种疾病宗族史,否定其他遗传疾病宗族史。出世体重4 kg,足月安产。
诘问病史发现,患儿幼年时成长速度快于同龄人,6岁半左右开端有勃起、遗精等现象,身高、力气均显着超越同龄人,但近1年来,身高未再添加。
入院查体 T 37°C,P 80次/分,R 20次/分,BP 140/100 mmHg,身高165 cm,体重69 kg,体重指数(BMI)25.3。神志清,养分中等,自主体位,查体协作。无多血质面庞,无满月脸及水牛背,无向心性肥壮。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,无水肿,全身浅表淋巴结未扪及。眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。咽后壁无充血,口唇不发绀。颈软,颈静脉无怒张,甲状腺未扪及。双侧乳腺无发育。双肺呼吸音清,未闻及罗音,心率85次/分,律齐,腹部平软,腹壁无紫纹,左边腹部可见陈旧性手术瘢痕,肝脾肋缘下未触及,Murphy征(-),全腹无压痛及反跳痛。脊柱四肢无变形,双下肢无水肿,双足背动脉搏动可及,皮温正常。腋毛阴毛稠密,阴茎约4 cm,睾丸约2 ml左右。神经系统查看,病理征未引出。
辅佐查看
外院术前查看:
血清游离皮质醇(F)昼夜节律(8 am、4 pm、12 pm)存在,分别为10.6 μg/dl、12.5 μg/dl、4.2 μg/dl;尿F 68.1 μg/24h;1 mg 地塞米松按捺试验血F显着受按捺,降至2.4 μg/dl;8 am查促肾上腺皮质激素(ACTH) 87.1 pg/ml ↑;血醛固酮52.7 pg/ml(根底)、46.2 pg/ml(激起);尿醛固酮0.70 μg/24h;根底及激起血浆肾素活性(0.01 ng/ml/h和0.20 ng/ml/h)均显着下降;尿游离肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺分别为86.3 μg/24h↑、55.4 μg/24h和381.9 μg/24h;次日复查分别为192.4 μg/24h↑、64.6 μg/ml和703.2 μg/24 h↑;性激素6项:泌乳素(PRL)10.15 ng/ml,促黄体生成素(LH)0.57 mIU/ml↓,卵泡刺激素(FSH)0.3 mIU/ml↓,雌二醇(E2)9.32 pg/ml,孕酮(P)1.53 ng/ml↑,睾酮(T)0.56 ng/ml。
外院(术前)印象学查看:
垂体MRI示“垂体微腺瘤或许”;CT示“双肾上腺增生,左肾上腺腺瘤或许”; MIBG示“左肾上腺嗜铬细胞瘤或许”。
入院查看:
血钾3.0 mmol/L↓,24小时尿:Na+ 166.8 mmol/L,K+ 28.44 mmol/L,Cl- 139.2 mmol/L;血F昼夜节律(8 am、4 pm、12 pm)分别为15.8 μg/dl、13.1 μg/dl、4.5 μg/dl;24小时尿F为38.2 μg;血ACTH 692 pg/ml↑,复查866 pg/ml↑;血醛固酮41.8 pg/ml(根底)、42.4 pg/ml(激起);尿醛固酮0.70 μg/24h↓;血浆肾素活性0.14 ng/ml/h(根底)、0.30 ng/ml/h(激起)↓;血管严重素Ⅱ20.0 pg/ml(根底)、36.0 pg/ml(激起);血甲氧基去甲肾上腺素(NMN)67.5 pg/ml,血甲氧基肾上腺素(MN)38.0 pg/ml;尿游离肾上腺素3.82 μg/24h,尿游离去甲肾上腺素100.46 μg/ml,尿游离多巴胺375.36 μg/24h。
性激素6项:PRL 27.45 ng/ml↑,LH<0.07 mIU/ml↓,FSH 0.05 mIU/ml↓,E2 33.0 pg/ml,P 1.0 ng/ml↑,T 4.2 ng/ml↑。
肾上腺源性雄激素:硫酸脱氢异雄酮(DHEAS)120.9 μg/dl↑、雄烯二酮19.39 ng/ml↑、血清17羟孕酮(17-OHP)14.59 ng/ml↑。
甲状腺功用:三碘甲状腺原氨酸(T3)1.58 nmol/L、甲状腺素(T4)83.19 nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.75 pmol/L、游离甲状腺素(FT4)14.89 pmol/L、超敏促甲状腺素(sTSH)1.975 uIU/L;甲状腺微粒体抗体(MCAB)1.5%、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)1.0 U/ml、甲状腺球蛋白(TG)8.1 ng/ml、甲状旁腺素(PTH)114.4 pg/ml。
入院印象学查看:
肾上腺CT示“双侧肾上腺较前显着增生,右侧为著”;垂体MRI示“垂体未见显着反常”。骨龄片显现骨骺根本愈合,约18岁左右。
诊治经过
患者,少年男性,查体发现血压升高。外院查皮质醇正常,ACTH稍高,尿儿茶酚胺类物质升高,CT示双侧肾上腺增生,疑为“嗜铬细胞瘤”。患儿承受“左边肾上腺大部切除术”,术后血压操控欠安,8个月后来我院复查。诘问病史,存在性早熟症状,查血钾低于正常,血尿皮质醇仍在正常规模,但ACTH较前显着升高,肾上腺源性的雄激素前体也显着高于正常,并呈低肾素活性;CT复查示双侧肾上腺较前显着增生,提示肾上腺皮质激素组成缺乏。
临床确诊:先天性肾上腺增生 11β羟化酶缺点症
在取得知情赞同后,对患儿及其爸爸妈妈的外周血DNA进行CYP11B1基因骤变检测,发现R453Q及R454C的复合杂合骤变,承认11β羟化酶缺点症确诊建立。遂给予地塞米松0.375 mg qd医治,停用降压药物。2个月后随访,患儿血压降至120/80 mmHg左右,复查血ACTH为30 pg/ml,17羟孕酮水平为1.29 pg/ml,均显着下降,血钾康复正常。现在患者仍在随访中。
讨 论
drenal hyperplasia,CAH)是由基因骤变导致肾上腺皮质激素生物组成过程中必需酶缺点,从而使肾上腺皮质类固醇激素组成妨碍引起的一组疾病,由常染色体隐性遗传。肾上腺皮质所组成的类固醇激素首要有糖皮质激素、盐皮质激素和雄性类固醇激素。在皮质激素组成过程中,因为不同的酶缺点而致皮质醇组成缺乏,ACTH代偿性排泄添加,肾上腺皮质增生以补偿皮质激素组成的缺乏。影响依次为类固醇急性调理蛋白(StAR)缺点所造成的的胆固醇转变为孕烯醇酮妨碍、17α羟化酶/17,20碳链裂解酶、3β类固醇脱氢酶、21羟化酶、11β羟化酶等缺点。除3β类固醇脱氢酶外,余均归于细胞色素氧化酶P450(CYP)。StAR蛋白、17α羟化酶/17,20碳链裂解酶及3β类固醇脱氢酶缺点可导致3种肾上腺皮质激素组成妨碍,然后两种酶缺点只引起皮质醇和醛固酮组成削减,性激素组成相应添加。因而临床体现也各不相同。
11羟化酶缺点症是先天性肾上腺皮质增生症的罕见类型,约占5%~8%。人类的11β羟化酶有两种同工酶,11β羟化酶(CYP11B1)和醛固酮组成酶(CYP11B2)。前者在盐皮质激素的组成通路中,将去氧皮质酮转化成皮质酮,再经过醛固酮组成酶的效果终究组成醛固酮;11β羟化酶的别的一项效果是将去氧皮质醇组成为皮质醇。因而,当该酶缺点时,束状带糖皮质激素组成显着削减,ACTH反响性排泄添加,双侧肾上腺增生。一起,因为该酶功用劳累,使得酶的底物及其前体物质积累,盐皮质激素发生通路中去氧皮质酮很多添加,该物质具有强壮的理糖效果和理盐效果,理糖效果足以代偿皮质醇的缺乏,患者很少呈现肾上腺皮质功用危象的体现,但可有消瘦和色素冷静;理盐效果则导致水钠潴留,血容量添加,呈现高血压、低血钾等体现;因为肾上腺束状带及球状带类固醇激素的组成均受到影响,因而过量的前体物质积累,使肾上腺源性的性激素组成添加,雄激素发生过多,临床上体现为男性性早熟和女人男性化。
本例患者特色为:少年起病,以血压升高为首要体现。血压最高达190/132 mmHg,查双侧肾上腺增生兼并单侧结节,行单侧肾上腺大部切除后,血压操控不抱负,且呈现双侧肾上腺增生愈加显着,ACTH显着升高,提示存在肾上腺原发的皮质醇组成妨碍。患者还存在低血钾但盐皮质激素组成及肾素活性受抑。诘问病史,患者有性早熟症状及体征,实验室查看发现肾上腺源性雄激素组成添加,契合11β羟化酶缺点症确诊,并经基因确诊承认。
在辨别确诊上,少年起病的高血压应与其他先天性疾患如Liddle综合征等,以及其他原因的继发性高血压如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合征等进行辨别。Liddle综合征也可呈现潴钠性的高血压、低血钾,且肾素活性显着受抑,但肾上腺印象学查看应无反常,且无性早熟征象。各种继发性高血压也有各自的特色,如嗜铬细胞瘤常有“头痛、心悸、多汗”三联征,切除肿瘤后血压常可康复正常,且血MN和NMN显着高于正常可作为特异性确诊目标。而该患儿亦不具有原醛和Cushing综合征的临床特色,各项辅佐查看也相应在外上述疾患。
与其他先天性肾上腺增生症的医治相似,11β羟化酶缺点症的医治也以糖皮质激素代替为主,经过纠正肾上腺皮质功用,按捺ACTH排泄及垂体肾上腺轴的不良反应,到达按捺盐皮质激素排泄,使高血压和低血钾的临床体现得以操控,并进一步到达纠正肾上腺源性雄激素组成紊乱的意图。
关于儿童或青少年患者,主张运用对成长发育影响较小的短效糖皮质激素如氢化考的松等。本例患儿骨骺已根本愈合,高血压低血钾的症状较重,故给予地塞米松0.375 mg qd医治,并亲近随访。本例患儿还存在睾丸偏小,与阴茎不成比例的状况。在纠正皮质激素组成紊乱后,主张进一步点评睾丸的雄激素组成功用,必要时给予FSH促进生精细胞的发育,以期保存其生育功用。
点 评
先天性肾上腺皮质增生症尽管不常见,但其损害不容忽视。在临床上,该病常常体现出高血压,雄性激素排泄增多等症状,关于呈现这类症状的青少年患者,一定要高度警觉,以防止不必要的手术或不恰当的医治,给患者带来损伤。(王卫庆)
肾上腺CT(术前):双肾上腺增生,左肾上腺腺瘤或许
肾上腺CT(术后):双侧肾上腺较前显着增生,右侧为著
上海瑞金医院内排泄代谢病临床医学中心 杨军 张惠杰 宁光 等
