近来，来自雅典大学的 Papadopoulou 医师及其搭档在 JPGN 上发表文章，旨在辅导儿童、青少年嗜酸性粒细胞性食管炎 (EoE) 的确诊和医治 。
嗜酸性粒细胞性食管炎 (EoE) 是一种缓慢、免疫性食管疾病，临床表现为食管功用妨碍，安排病理学表现为嗜酸性粒细胞为主的炎性滋润。食管黏膜活检标本每个高倍视界中有超越 15 个嗜酸性粒细胞，即可确诊为 EoE。
一、流行病学
流行病学数据首要来自于各个地区的小规模调查成果。因为查看办法和确诊规范的不同，研讨发现的 EoE 发病率也不同，近年来发病呈上升趋势。
二、临床、消化道内镜、安排病理学特征
EoE 没有特异的病原体或内镜下特色。流行病学研讨和病例报导显现男性及有过敏性疾病史的患者 EOE 高发。 EoE 在男性和患过敏性疾病的人群中更为常见，如食物过敏、哮喘和过敏性鼻炎。不同年纪患儿的临床表现各不相同。婴儿和学龄前儿童首要表现为非特异性症状，包含喂食困难、吐逆、反流和拒食。也有病例报导儿童期发生吐逆、腹痛或胸骨后痛苦，青春期发生胃食管反流（GERD）症状、吞咽困难和食物嵌塞。
EoE 儿童还可以发生外周血嗜酸性粒细胞增多症（每 mm³ 大于 700 个嗜酸性粒细胞）。食物引起的 IgE 升高标明患儿的 EoE 或许与食物过敏有关。内镜下较为特异的发现是增粗的「食管环」，可以表现为黏膜苍白、线状裂隙以及白斑或窄径食管，EoE 内镜下没有发现黏膜开裂，而黏膜开裂可见于 GERD 和克罗恩病。
但内镜下正常也不能扫除 EoE，攻略引荐：不论内镜下是否发现病变，都要对食管上端和下端至少进行 2-4 次活检。安排病理学查看可以发现食管黏膜中嗜酸性粒细胞密度增高，这种病变可以是全食管性的，还可发现基底层增生、固有层纤维化以及嗜酸性微脓肿。表皮活检会轻视深层病变的严峻程度，特别关于 EoE，嗜酸性粒细胞只在表皮基层征集，并且食管壁增厚、表皮下纤维化以及神经功用妨碍都是发生在表皮层以下。
三、辨别确诊：质子泵按捺剂反响型 EoE 和 GERD
首要的辨别确诊是 GERD，可是也应当扫除以下疾病或许：感染性食管炎、贲门失缓和症、乳糜泻、克罗恩病、结缔安排病、移植物抗宿主性疾病、药物过敏以及嗜酸细胞增多综合征 ，因为这些疾病食管活检也有嗜酸性粒细胞增多。
GERD 和 EoE 的辨别确诊适当杂乱，两者往往相得益彰。GERD 有食管黏膜的开裂，溃疡会危害食管黏膜的屏障功用，添加食物过敏的危险，如食管闭锁修正术后的患儿因为创面溃疡使得患 EoE 的危险升高。食物过敏反过来又会导致上消化道症状，包含消化道活动节律改动、添加短暂性下食管括约肌松懈的次数，然后促进 GERD 的发生。EoE 还会在胃食管反流发生后引起食管活动妨碍、铲除功用下降等。别的 EoE 引起的炎症还会导致食管对酸性物质高度活络。
总而言之，EoE 和 GERD 不是彼此独立的疾病，它们相得益彰，根本无法依据临床表现来区别。辨别确诊可以经过免疫安排化学染色寻觅内皮内肥大细胞和产 IgE 细胞。别的最新研讨标明，还可以用胞浆内嗜酸性粒细胞源蛋白来辨别 EoE 和 GERD。
四、抗排泄药物协助确诊 EoE
关于有食管功用反常和嗜酸性粒细胞性食管炎的患儿，8 周质子泵按捺剂（PPI）后可以协助他们医治 PPI-反响型嗜酸性粒细胞性食管炎（PPI-REE），但儿童 EoE 对 PPI 有反响的份额尚不清楚，仅有部分回忆性研讨证明约 40% 的研讨目标可以被诱导缓解。
PPI 医治嗜酸性粒细胞性食管炎的机制尚包含：体外实验证明 PPI 可以按捺血管粘附分子的表达、活化中性粒细胞、按捺促炎症因子的开释；最新研讨标明 PPI 可以按捺 IL-4 影响的嗜酸细胞活化趋化因子 3 的表达，阻断 STAT6 与下流启动子的结合。除此以外，PPI 或许经过其他多种途径协助部分 PPI-REE 的患者诱导缓解，现在还有待进一步实验证明。
为了辨认 PPI-REE 患儿，防止对他们进行不必要的饮食约束或药物医治，攻略主张先进行 8 周 PPI 确诊性医治。一般 PPI 剂量规模在 1-2 mg/(kg*天)，儿童的最大剂量不超越每次 20-40 mg、每天 1-2 次（成人剂量），并且依据对 PPI 的反响改动剂量。不论患儿的症状是否缓解，8 周医治后都应从头进行内镜和安排病理学查看。假如 PPI 医治后嗜酸性粒细胞炎症反响还存在，并且扫除其他辨别确诊，就可以确诊 EoE（图 1）。
图 1：评价儿童和青少年 EoE 症状的流程图。
一旦确诊 GERN，就要开端针对 EoE 的医治（图 2）。假如有一起患有 GERD，则需求长时间运用 PPI 医治。
图 2：儿童和青少年 EoE 医治流程图。
一般大小孩有特异性的症状，如吞咽困难、食物嵌塞以及典型的内镜改动，但除了 PPI 确诊性医治，还需求更多研讨来证明是否还有其他办法确诊 EoE。别的，健康成人的前瞻性研讨成果标明，PPI 医治会添加食物过敏的危险。假如 PPI 对患儿的医治作用清晰，可以长时间运用 PPI，不然不宜长时间运用 PPI。
假如 PPI 医治没有临床症状的改进，特别是关于吐逆、反流和成长阻滞的幼儿和婴儿，在开端医治的前 8 周应屡次行内镜查看，清晰 PPI 的作用。PPI 医治后，假如患儿食管活检每高倍视界下的嗜酸性粒细胞数小于 15 个，还应评价药物顺应性和前期不良反响，并亲近随访患儿。
五、EoE 医治
医治包含饮食医治和药物医治，两种医治办法各有利弊。医治的意图是缓解症状、到达微观和微观安排病理学上的正常化。关于持续性食管嗜酸性粒细胞升高的无症状患儿，没有随访研讨评价他们长时间疾病结局，因此不能扫除患儿食管纤维化和狭隘的或许性。别的，难以评价患儿自述的症状，特别是关于婴儿、幼儿和学龄前儿童，他们不能供给精确的信息。因此，安排学查看全嗜酸性粒细胞就成了炎症活动目标的金规范。
EoE 是缓慢、易复发的疾病，因为缺少长时间随访数据很难界说它的天然病史。一项对超越 500 名儿童的长时间随访研讨发现，11 名患儿没有运用任何饮食和药物医治，到达了彻底缓解。可是另一个 24 人的亚组剖析发现，尽管患儿没有运用任何医治，可是 6.2±3.6 年的随访后发现患儿的安排病理学并没有改进，仍有吞咽困难和食物嵌塞的症状。
1. 饮食疗法
食物除掉可以使得 EoE 患儿的症状消失，嗜酸性粒细胞计数康复正常。研讨标明，最常除掉的食物是牛奶，其次是小麦、大豆和鸡蛋。可是皮肤点刺实验（SPT）和特异性斑贴实验显现，牛奶除掉只对一半的患儿有用，所以这些皮肤实验的阳/阴性比值无法辅导临床医师挑选适宜的医治办法。食物过敏具有特异性，因此食物除掉医治应当具依据每位患者予以针对性的医治，确保养分足够、依据心思支撑。
已有 3 中饮食医治办法协助诱导缓解，依据氨基酸的要素饮食（AFF），这种办法可以彻底除掉食物中的过敏原；靶向食物除掉（TED），依据食物过敏史和 IgEs、SPT 以及 APT 的实验成果对食物进行靶向除掉；经验性食物除掉 (EED)，除掉引起 EoE 最常见的食物过敏原，如乳制品、大豆、鸡蛋、小麦、花生和鱼。
（1）AFF
15 年前 AFF 初次用于医治 GERD 患儿的的缓慢症状，后来用于医治 EoE。对 EoE 患儿的研讨标明，AFF 医治后，患儿的食管上皮内嗜酸粒均匀最高计数从医治前的 41 个/高倍视界下降至 0.5 个/高倍视界。
比较于年纪稍大的儿童，婴儿关于 AFF 耐受更好。AFF 尽管可以诱导缓解，可是对大小孩有副作用。最大的副作用就是严峻的约束性饮食，以及频频运用鼻导管或胃管以及高额的费用。因此 AFF 常用于多种食物过敏、吞咽困难以及严峻疾病可是饮食操控失利的 EoE 儿童。
（2）TED
TED 的长时间耐受率较高。Spergel 的研讨标明，77% 的患儿 TED 医治有用，只要 10% 的患儿无效。也有报导称因为过敏实验不能精确判别食物过敏原，导致 TED 诱导症状缓解失利。SPT 实验的阳性率在 26%-86%，阴性率在 29%-99%，活络性在 18%-88%，特异性在 82%-92%。
依据独自的血清放射变应性吸附实验或 SPT 实验的饮食除掉医治，不可以诱导缓解。而 APT 检测成人过敏原的阴性率超越 90%，关于花生、马铃薯和猪肉的阳性检测率只要 0%-30%，可是关于玉米、牛肉、肌肉、大豆、小麦、鸡蛋和牛奶的阳性检测率在 30%-90%。也有研讨标明，依据 SPT 和 APT 两种检测成果的饮食除掉医治，可以使 77% 的 EoE 患儿到达症状和安排病理学上的缓解。
SPT 和 APT 检测出的常见的过敏原包含牛奶蛋白、鸡蛋、花生、大豆、谷物（包含小麦、水稻、玉米、黑麦、燕麦和大麦）和肉类（包含牛肉、猪肉、鸡肉和火鸡肉）。有些医院还检测蔬菜和生果，可是即便再高档的检测也会发生假阴性，导致饮食除掉不彻底。
因为牛奶蛋白是常见的食物过敏原，会导致婴儿和低于 3 岁幼儿的食物过敏，有研讨主张对该年纪段的儿童进行牛奶蛋白除掉，不论是否有特异性 IgE 或 SPT/APT 检测成果。
TED 是否可以坚持 EoE 长时间临床和安排病理学的缓解仍是个未知数。现在没有对儿童进行长时间研讨的成果，可是有研讨标明 TED 医治 1 年后的 9 名成人中有 8 名患者坚持无复发，别的 1 名患者有细微症状。
（3）EED
研讨标明，只除掉 6 个常见食物过敏源：牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、花生和鱼类，坚持至少 6 个星期，可以使部分 EoE 患儿到达临床和安排病理学上（每高倍视界<10 个嗜酸性粒细胞）的缓解，缓解率可以到达 50% 以上。
2. 食物从头引进
诱导缓解成功后，患者可以在紧密监控之下逐步从头引进食物。食物从头引进是 EoE 长时间办理的重要部分。最近对成人 EoE 患者的研讨标明，从头引进食物后调查食物过敏状况或许比 SPT 实验更活络。食物从头引进没有清晰的攻略。
可是有研讨主张先从最不简单引起过敏的食物开端引进，其次引进最简单引起过敏的食物，如小麦、大豆、牛肉、花生、鸡蛋和牛奶。一些医疗中心主张在食物引进之前对患儿进行上消化道内镜查看，清晰安排病理学上已诱导缓解。重复引起 EoE 症状的食物应当彻底除掉。关于无症状的 EoE 患者，还没有好的医治主张。
3. 季节性加剧患儿的医治
患者和实验室模型都标明，吸入过敏原会导致食管嗜酸性粒细胞增高，引起 EoE 症状发生。过敏患者的症状具有季节性，表现为食物梗阻，因此找到过敏原是十分重要的。有研讨标明，鼻吸入糖皮质激素会减轻过敏性鼻炎患者的哮喘症状，这提示咱们可否对 EoE 患儿运用相同的医治来减轻症状。
4. 非饮食医治
糖皮质激素是仅有证明对 EoE 患儿有用的非饮食医治办法，而色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂、免疫按捺药物和生物制剂的作用尚未被证明。值得一提的是，很少有高质量的随机对照实验研讨不同药物作用的比较。
（1）糖皮质激素
EoE 患儿运用糖皮质激素可以很快到达诱导缓解，可是停用药物会导致症状复发。长时间全身运用糖皮质激素有副作用，因此常常会部分运用糖皮质激素，如吞服丙酸氟替卡松（FP）和布地奈德（OVB）。部分用糖皮质激素最大的副作用是食管念珠菌感染，可是抗真菌医治有用。
①吞服糖皮质激素
i FP
部分用糖皮质激素对成人和儿童 EoE 都有用。一项对 11 名 EoE 患儿的研讨标明，吞服 FP 可以显着下降食管进口和食管胃底部嗜酸性粒细胞、以及 CD3+ 和 CD8+ 淋巴细胞的数量。
依据专家定见和文献报导，主张儿童服用糖皮质激素的计量规模为 88-440ug，每天资 2-4 次吞服，青少年和成人的计量规模在 440-880 ug，一天 2 次。主张还指出，患儿可以依据口腔容量来改动吞服糖皮质激素的计量，吞服后 30 分钟之内不要饮食或漱口。
ii OVB
2005 年初次报导 2 名儿童在 FP 医治失利后运用 OVB 医治。用法用量为：5 ug 布地奈德水溶液和三氯蔗糖混合溶液雾化医治，每天 2 次。
有研讨者对 24 名 EoE 儿童进行双盲随机对照实验，3 个月的研讨成果标明 OVB 医治比安慰剂有用。相同的定论在成人 EoE 研讨中也建立。
EoE 患儿 OVB 的运用计量还没有规范化，可是 Gupta 评价了 OVB 不同计量的医治作用和安全性。1-9 岁的儿童组，承受 0.35 mg 每天一次（QD）、1.4 mgQD 或 1.4 mg 一天 2 次 OVB。10-18 岁的青少年组承受 0.5 mgQD、2 mgQD 或 2 mg 一天 2 次 OVB。成果发现比较于安慰剂，中等计量和高剂量组的医治作用显着，没有年纪差异；中等剂量和高剂量组 EoE 的安排病理学缓解呈剂量依赖性；低剂量 OVB 几乎没有用果。
依据以上依据，引荐 10 岁以内儿童服用布地奈德悬液的剂量为 1 mg 每天，年纪更大的儿童运用 2 mg 每天。假如医治无反响，剂量就要逐步从 2.8 mg 添加到 4 mg 。
iii 影响部分糖皮质激素医治的要素
尚不清楚患儿对部分糖皮质激素医治无反响是因为患者依从性差，仍是急性发生时没有足量运用部分糖皮质激素，仍是真性药物耐受。EoE 患儿的食管壁会增厚，食管表皮基层纤维化，导致神经功用妨碍，因此部分糖皮质激素是否可以渗透到病灶对疾病结局影响很大。
现在只要 2 种糖皮质激素对医治 EoE 有用，FP 和 OVB。别的有研讨标明，部分用糖皮质激素环索奈德与糖皮质受体结合才能是一般糖皮质激素的 100 多倍。在一项研讨中，4 名 EoE 患儿承受了 8 周的吞服部分用环索奈德，临床和安排病理学都有所好转，并且没有副作用。
iiii 部分糖皮质激素的保持医治
部分糖皮质激素医治可以缓解儿童和成人 EoE 的急性症状，可是停药后症状会复发。
高分辨率食管内镜发现，OVB 保持医治可以削减食管上皮层的厚度，可是不能削减食管上皮层以下的厚度。研讨标明，比较于安慰剂，低剂量 OVB 可以有用保持 EoE 患儿安排病理学和临床症状的缓解。
②全身型糖皮质激素
口服糖皮质激素尽管可以有用缓解 EoE 症状，可是因为其副作用，很少在 EoE 患者身上运用。可是，全身型糖皮质激素医治可以用于医治严峻的 EoE 症状，比方严峻的吞咽困难、食物堵塞、脱水、体重下降和食管狭隘。
Liacouras 报导了口服糖皮质激素的 20 名 EoE 患儿中有 19 名在 1 个星期之内临床症状缓解，4 个星期后安排病理学康复正常，可是随访发现，全身用糖皮质激素未能阻挠症状复发。
尽管研讨标明全身用糖皮质激素有用，但只引荐在严峻疾病或其他医治办法失利时运用。全身型糖皮质激素用药与炎性肠病用药类似，都是口服泼尼松 1-2 mg/(kg*d)，最大剂量为 40 mg。今后逐步减量。假如患儿不能口服药物，则可以静脉用甲强龙医治。
(2) 其他医治办法
①色甘酸钠和白介素受体拮抗剂
研讨证明色甘酸钠对 EoE 没有用果。一项研讨归入 14 名 EoE 儿童，进行 1 个月的色甘酸钠医治，每天 4 次，每次 100 mg，可是临床症状没有缓解。色甘酸钠没有副作用，可是对 EoE 没有用果。
白介素受体拮抗剂的运用作用也不清晰。Arrwood 报导了 8 名 EoE 儿童在经过 14 个月 40 mg/天的孟鲁斯特医治后临床症状缓解，可是安排病理学上没有改进，3 个星期后有 6 名患者症状复发。另一项研讨标明孟鲁斯特对保持医治无效。
②免疫调节剂和生物制剂
因为糖皮质激素不能诱导长时间缓解，人们希望免疫调节剂可以有长时间作用。一项研讨标明，3 名 EoE 患儿因为对糖皮质激素耐受，运用硫嘌呤医治到达症状缓解。可是因为没有随访，咱们也不知道硫嘌呤保持医治作用怎么。
动物模型研讨标明，IL-5 抗体可以诱导嗜酸性粒细胞脱离食管。11 名成人 EoE 患者的双盲随机对照研讨标明，与安慰剂比较，美泊利单抗可以下降食管嗜酸性粒细胞数量，可是症状未能得到操控。Reslizumab 是人单克隆抗体，具有中和 IL-5 的作用，在 226 名 EoE 患儿的双盲随机对照研讨中，患儿服用 4 个单位的 Reslizumab。研讨成果标明 Reslizumab 对 EoE 在安排病理学上有用，对临床症状的缓解无效。
奥马佐单抗是人抗 IgE 单克隆抗体，可以阻断 IgE 与受体结合，因此阻挠肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。一项对 9 名嗜酸性粒细胞相关胃肠道疾病患者的研讨标明，奥马佐单抗医治 16 个星期后外周血嗜酸性粒细胞削减，胃、十二指肠渗出的嗜酸性粒细胞数量削减。
与对照安排比较，EoE 活动期嗜酸性粒细胞表达的肿瘤坏死因子（TNF）增多。这就提示咱们，或许经过按捺 TNF 医治严峻 EoE。可是，最近一项研讨标明英夫利西单抗医治后，部分患者的症状仅仅稍有改进，只要一名患者的 TNF-α 表达显着下降。
③食管扩张术
食管扩张术可以协助缓解严峻食管狭隘患者的急性症状。最近有研讨证明了 EoE 食管扩张术安全有用和耐受性好。研讨归入了 207 名成人 EoE 患者，其间 63 名进行食管扩张术医治，144 名运用药物医治。成果发现食管扩张术安全有用，可是 74% 的患者有术后痛苦的困扰，并且手术并不能改动食管的炎症进程。食管扩张术可以显着缓解 EoE 食管狭隘患儿的吞咽困难症状，可是严峻的食管狭隘，应当先进行药物或饮食医治，假如无效再测验食管扩张术。
六、总结与展望
跟着 EoE 患儿人数的逐年添加，对 EoE 疾病长时间医治结局进行探究的需求越来越火急。现在还缺少评价 EoE 医治作用的生物标志物，确诊复发还需求重复的内镜查看和活检。咱们需求研讨哪些类型的 EoE 对医治有反响，然后从各种短期、长时间医治中选出最佳计划医治 EoE。
