腰椎爆裂性骨折严峻吗稳定型胸腰椎爆裂性骨折：手术 or 保存？

来源：[db:出处] 2022年02月13日 05:41 作者：fashion 腰椎爆裂性骨折严重吗患者腰椎

约 45% 的胸腰椎伤口性疾病中或许呈现胸腰椎爆裂性骨折，常伴有后纵韧带复合体（posterior (osteo)ligamentous complex，PLC）决裂，椎体骨折块撤退进入椎管，引起神经功用受损。可是当 PLC 无缺时，神经功用往往不受损害，这样的胸腰椎爆裂性骨折被以为是「稳定型」骨折，其份额约为 50%。

本文的意图是讨论在 PLC 和神经功用均无缺的胸腰椎骨折（即「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折）患者的最佳医治计划。现在关于「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折患者的医治无非可分为两大类：保存医治和手术医治。

那么问题来了，这两种方法关于患者的效果怎么？咱们又该怎么挑选最佳的医治计划呢？咱们从 2016 年发表于 Clinical spine surgery 的总述动身，谈谈「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折的医治 [1]。

一、保存医治的理由

保存医治能够防止手术伤口，是北美区域激烈主张的医治方法。2003 年，Wood 等进行了一项多中心随机对照研讨，将 47 例神经功用无缺的胸腰椎骨折患者随机分红手术组和非手术组，并对其进行长达 16-22 年的随访研讨 [2]。成果发现骨折后 44 个月时两组患者的临床症状和印象学查看成果并无显着差异，且非手术患者的远期痛苦缓解和功用康复程度显着优于手术组。

Shen 等对 80 例神经功用无缺的胸腰椎爆裂性骨折患者的研讨发现，虽然手术医治能够很快缓解患者的症状，纠正脊柱后凸变形，但长时刻随访却发现两组患者之间的功用康复并无显着差异，而手术组患者的医治费用更高，且存在内固定失效、移位和手术部位感染等并发症 [3]。

此外，还有 Meta 剖析比较了保存医治和手术医治的差异，成果表明两种医治方法对下降后凸变形的发作危险和康复患者腰椎功用均无显着差异，可是手术医治却带给了患者更多的经济压力 [4]。

二、手术医治的依据

虽然非手术医治显现出了许多优势，可是手术医治依旧是该类患者的重要医治方法，并得到了许多研讨的支撑。一项来自德国和奥地利的多中心研讨显现，无论是前路、后路仍是联合入路手术，均可显着改善胸腰椎骨折患者的痛苦症状，使他们更快地回到作业之中 [5]。可是该研讨仅进行了两年的随访，因而其远期效果还有待进一步证明。

除了上述的研讨，一项来自荷兰的前瞻性随机对照研讨显现，通过均匀 4.3 年（2.0-6.6 年）的随访，承受手术医治的「稳定型」胸腰椎骨折患者的后凸变形发作率更低，功用康复程度及顺畅康复作业的患者份额显着高于非手术组，因而主张对该类患者实施手术医治 [6]。该研讨与 Wood 等的研讨进行了比照，并指出因为现代手术方法及技能的改善（如使用愈加微创的手术方法），使得围手术期并发症显着削减，因而手术医治也就显得愈加安全可靠。

可是正如前文所述，上述研讨仅进行了较短时刻的随访（不超越 6.6 年），因而手术医治的长时刻效果是否仍具有「压倒性」的优势依然不得而知。

三、保存仍是手术？

因而，对「稳定型」胸腰椎骨折来说，保存医治仍是手术医治更好？关于骨科医师来说，又该怎样进行挑选呢？2016 年发表于 Spine 的一篇文章或许能给咱们一些启示 [7]。

该研讨纳入了 68 例「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折患者，其胸腰椎损害分类及损害程度评分（TLICS）均为 2 分（无神经损害，PLC 无缺，骨折累及 Denis 前柱和中柱），并对一切患者进行了保存医治。成果约 1/4 的患者保存医治失利而改为手术医治（图 1 为保存医治患者，图 2 为手术医治患者）。

研讨者将这部分保存医治失利而改为手术医治的患者与保存医治成功的患者进行了比较，成果发现手术组的脊柱载荷及不稳定评分（LSC）、后凸变形视点和椎管狭隘程度均显着高于非手术组。但有意思的是，这两组患者术后随访的痛苦评分和功用障碍指数均无显着差异。因而，这些研讨者以为，关于 LSC 评分较高、变形及椎管狭隘程度较为严峻的患者，手术医治能够显着缓解患者痛苦并纠正变形。

图 1 L1 爆裂性骨折不伴神经损害的患者保存医治前后印象学比照。（A）CT 显现骨折后椎管剩余容积约为正常的 75%；（B）MRI T2W 序列显现椎管受压和轻度的后凸变形，可是 PLC 无缺；（C）MRI T2W 序列显现保存医治 8 年后，椎管根本不受压，可是后凸变形稍加剧。

图 2 L1 爆裂性骨折不伴神经功用损害患者，经手术医治前后印象学比较。（A）CT 显现骨折片进入椎管，椎管受压较图 1 患者显着；（B）MRI T2W 序列显现 PLC 无缺，可是该患者无法承受痛苦，要求手术医治；（C-D）术后 18 个月 X 线图画，显现椎体交融，而且坚持天然形状。

除此以外，胸腰椎 AO 脊柱损害评分（TL AOSIS）结合 TLICS 和 Magerl 评分体系对脊柱损害进行了进一步的量化分类，对医治计划的挑选供给了新的参阅（表 1）。

2016 年发表于 European Spine Journal 的一项研讨，对全球范围内 483 名骨科医师进行了问卷调查，其内容为针对不同 AO 脊柱分型的脊柱骨折是否需求承受手术医治 [8]。成果显现当 TL AOSIS 分值小于等于 5 分时，主张进行保存医治，而大于 5 分则主张进行手术医治。

因为「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折患者的 TL AOSIS 评分值一般都不超越 5 分，因而一般倾向于保存医治。可是 TL AOSIS 评分体系较为杂乱，不同医师的判别成果之间也存在较大的差异，因而在必定程度上约束了其广泛使用。

总归，影响脊柱爆裂性骨折医治计划的要素形形色色，如 PLC 的无缺度、神经功用情况、椎体稳定性、骨折形状和后凸变形程度等。可是详细到「稳定型」胸腰椎爆裂性骨折，现在更倾向于考虑保存医治。虽然手术医治可缓解前期痛苦，并下降未来或许的变形危险，可是相较于保存医治，患者的远期获益并无显着差异，与手术和内固定相关的并发症危险也需求引起咱们的留意。而关于保存医治失利的患者而言，手术依然是一条有用的弥补途径。

表 1. The thoracolumbar AOSpine injury score (TL AOSIS)

分型

描绘

分值

A 型

紧缩性骨折

无/棘突、横突骨折

楔形/嵌入式紧缩性骨折

劈裂/开口式紧缩性骨折

不全性爆裂性骨折

完全性爆裂性骨折

B 型