与人对立后寡言——以为是郁闷症
李某，女，36 岁，某中学骨干教师。前不久，患者因职称提升问题，与搭档及领导发作对立，心里老觉得他人处处跟自己过不去。李老师原本性情就很内向，经过这次风云，她变得益发少言寡语，每天都是独来独往。渐渐地，李老师开端呈现全身乏力、胃口不振、心情失落、反响迟钝、常常忘事，身体也较前显着发福，并且还特别怕冷，说话嗓音沙哑。
家人置疑她患了「郁闷症」。所以带她到精力科查看，医师开端确诊是「反响性郁闷症」，并给她开了一些抗郁闷的药物。经过一段时间的医治，病况无好转，后来连班也不能上了。
前不久，李老师经人介绍找到我。落座后对我说：「王主任，我这次是慕名而来。听熟人讲，有些在精力卫生中心都没治好的郁闷症您都给治好了，我这郁闷症治了多半年没什么效果，这回就托付您了」。
抗郁闷药无效——「怕冷」+「发胖」引留意
我细心询问了李老师病况：她发病前受到过精力影响，之后呈现心情郁闷症状，依据病史好像契合「反响性郁闷症」。但出于工作的灵敏，她病史中的两处细节——「怕冷」和「发胖」引起我的分外重视。体检还发现，患者脖子比一般人粗，触诊甲状腺呈 II 度中大，质地偏韧。
此外，患者面子及及躯体都显着虚肿，用手指一按竟然没坑，归于「非洼陷性水肿」，而非真实的肥壮。难道李老师患了「甲状腺功用减退症」？我随后让她做了甲功（TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb）查看，之后的查看成果证明了我的判别——「桥本氏病兼并甲减」。
确诊清晰后，我吩咐李老师服用优甲乐（甲状腺素片），医治不多久，李老师「郁闷」症状就显着改进，终究彻底康复并重返教师岗位。
许多人都把精力妨碍彻底归之于心思性疾病，事实上，许多器质性疾病相同也能够导致精力反常，如肝性脑病、肺性脑病、高血压危象、脑血管疾病等等。需求特别指出的是，相似状况在内排泄疾病中也不少见。
临床上，假如对此缺少满足的了解，特别是当患者以精力症状作为突出体现时，往往与精力病较为相似，有时难以辨别，很简单被误诊，但二者处理天壤之别。为避免误诊、误治，了解内排泄疾病的精力反常很有必要。
捉住「蛛丝马迹」——内排泄疾病致精力妨碍的特色
1. 患者除精力反常外，还有相应的部分或躯体症状及体征。文中说到的那位李老师除了郁闷症状外，还有畏寒怕冷、声响沙哑、甲状腺肿大以及粘液性水肿等症状和体征。
2. 实验室查看：存在某些激素水平增高或减低的依据。
3. 精力妨碍与原发疾病存在平行联系，跟着原发疾病的消长而消长。
4. 内排泄疾病所形成的的精力反常往往缺少特异性，不同品种的疾病，也不管功用「亢进」仍是「减退」，都能够体现出相似的精力症状。例如，不只甲减患者能够体现为少言寡语、反响迟钝、郁闷板滞、嗜睡等精力症状，有些晚年甲亢患者也可有相似的临床体现，临床谓之「冷漠型甲亢」。
5. 同一种病变，在不同患者身上可体现出不同的精力反常。就拿甲亢来说，年轻人甲亢与晚年性甲亢的症状能够截然相反。
怎么确诊内排泄性精力妨碍？
1. 有内排泄疾病病史以及内排泄功用亢进或低下的客观依据；
2. 内排泄疾病发作在前，精力反常呈现在后；
3. 精力妨碍的发作及转归与内排泄紊乱的严峻程度显着相关；
4. 经过医治原发病，患者精力症状显着好转乃至康复。
内排泄疾病何故会导致精力妨碍？
内排泄疾病导致精力妨碍的病理机制尚不彻底清楚，或许的机制有：1）内排泄激素水平的改动（增高或减低）对大脑发作功用性影响而引起情感或精力改动，其特色是全身活动力增强或削弱，精力活动振奋或失落，也可随同轻度品格改动，但往往没有显着的认知功用妨碍，且多达不到精力病程度；2）急性内排泄紊乱引起严峻的脑代谢妨碍，如甲状腺危象、糖尿病性昏倒等；3）严峻的缓慢内排泄疾病形成继续的弥漫性的脑危害，呈现缓慢脑器质性精力妨碍，小儿可导致精力发育迟滞，如「幼儿甲减」所形成的的「呆小症」。
留意这 10 种内排泄疾病——可致精力妨碍
许多内排泄疾病均可导致精力反常，临床常见的首要有：
1. 甲状腺功用亢进（hyperthyroidism）
甲状腺功用亢进（甲亢）是由于多种原因引起甲状腺激素（T3、T4）排泄过多所导致的临床综合征，女人比男性多见，好发于 20-30 岁的女人。
甲亢患者的精力症状一般体现为精力振奋、言语增多、简单激动、留意力不会集、烦躁失眠等等，少量严峻者还可呈现幻听、幻视、被害梦想等精力病症状，易被误诊为「神经衰弱」或「焦虑症」。
但也有部分晚年甲亢患者的症状正好相反，首要体现为郁闷冷漠、寡言少语、胃口不振、嗜睡、留意力松散和记忆力减退，症状体现相似发呆，临床谓之「冷漠型甲亢」，简单被误诊为「晚年郁闷症」。
此外，当患者在感染、伤口等诱因的效果下发作甲状腺危象时，可呈现烦躁、谵妄，严峻时可堕入嗜睡或昏倒状况。
医治准则：活跃操控甲状腺功用亢进，跟着甲状腺功用康复正常，患者郁闷和焦虑症状多可随之消失。
2. 甲状腺功用减退症（hypothyroidism）
甲状腺功用减退症（甲减）是由于各种原因引起的甲状腺素组成、排泄或生物效应缺少所形成的的一组临床综合征，儿童和成人均可发作，女人多见。成年人「甲减」起病藏匿，发展缓慢，体现为怕冷、少汗、乏力、少言懒动、体重添加等。精力症状体现为记忆力减退、智力下降、反响迟钝、嗜睡、精力郁闷，严峻者可呈现认识妨碍、嗜睡，更甚者呈现昏倒，后者常发作于冬天，晚年人多见，又称「粘液水肿性昏倒」。
医治准则：弥补甲状腺激素，纠正甲功反常后，患者郁闷症状一般可随之缓解。对少量严峻郁闷者可酌情合作 SSRIs 类抗郁闷剂（选择性 5-羟色胺再吸取抑制剂）医治。
但有两点需求留意：1）对晚年人、尤其是兼并心血管疾病的甲减患者，甲状腺素的用量应从小剂量开端、逐步添加，不然或许会诱发心血管意外；2）切忌矫枉过正，假如甲状腺激素弥补过量，反而会形成患者精力过度振奋。
3. 甲状旁腺功用亢进症（hyperparathyroidism）
此类患者的精力症状多是由良性高功用甲状旁腺腺瘤引起的高钙血症所形成的，患者可有心情失落、害怕畏缩、缺少主动性和易激惹等临床体现，也可呈现记忆减退和思想缓慢。当发作「甲状旁腺危象」时，患者可呈现认识混浊、错觉、梦想和攻击行为等反常体现。患者还可重复抽搐、呈现昏睡和昏倒。
医治准则：手术切除甲状旁腺腺瘤后，患者躯体和精力症状常可缓解，康复的程度与血清钙水平的下降相平行。
4. 甲状旁腺功用减退症（hypoparathyroidism）
该症一般是由于内行甲状腺切除术时，因切除或危害甲状旁腺而引起，偶为特发性。甲状旁腺激素缺少形成血清钙下降、血清磷增高。「甲旁减」患者精力症状常见，患者可有烦燥、易激惹、谵妄、癫痫样发作、郁闷等症状。
医治准则：弥补钙剂可改进患者的躯体及精力症状，对缓慢认知功用危害也有用。
5. 糖尿病所形成的精力妨碍
糖尿病是由于胰岛素排泄缺少及胰岛素反抗所形成的的以继续高血糖为首要特征的临床综合症。当糖尿病发展到必定程度时，兼并脑血管病变时可导致脑供血缺少，继而呈现精力委靡、疲倦、留意力不会集、记忆力下降等。焦虑和郁闷也非常常见，特别是在血糖操控不良时，病理性心情反过来又影响血糖的操控，导致恶性循环。
当患者在某些诱因（如感染、私行停用胰岛素等）的效果下，呈现糖尿病性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏倒时，可呈现嗜睡、定向妨碍、错觉、谵妄、认识含糊和昏倒等。
医治准则：活跃医治糖尿病，操控感染等诱因，防备糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏倒。
6. 低血糖所形成的精力妨碍
低血糖是由于各种原因导致血浆葡萄糖低于正常的一种临床现象。常见的原因有降糖药物（或胰岛素）使用过量、进餐量太少或进餐时间延迟、运动量过大、特发性低血糖、胰岛素瘤、胃肠手术、严峻肝病等等。低血糖可振奋交感神经和肾上腺髓质，引起焦虑、心悸、烦躁不安、易激惹、头昏等症状；病况严峻者可呈现大脑缺糖症状，患者体现为精力紊乱、谵妄、错觉、梦想及行为反常，最终可发展为抽搐或昏倒；长时间重复低血糖发作可导致品格改动和智能减退，严峻时可导致发呆。
医治准则：低血糖发作时当即静脉弥补葡萄糖，一起留意纠正导致低血糖的各种或许诱因。
7. 垂体前叶功用减退（Anterior Hypopituitarism）
垂体前叶功用减退是由于各种原因导致腺垂体安排受损所形成的，其间，因临产大出血引起的「垂体前叶功用减退」又称为「席汉氏病」。此类患者常伴有精力妨碍。前期的精力症状首要体现为萎靡不振、留意力松散、记忆力下降和心情不稳；之后逐步呈现情感冷漠、爱好索然、反响迟钝、错觉、梦想等。垂体危象时可敏捷呈现谵妄、昏倒。病程较长者可呈现品格改动。临床上，对产妇呈现的精力反常除了要想到前面说到的「产后甲状腺炎」，还要留意查看垂体六项（TSH、GH、PRL、FSH、LH、ACTH），以扫除「垂体前叶功用减退。
医治准则：依据激素缺少的品种及程度，给予激素代替医治。
8. 嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma）
嗜铬细胞瘤能发作过量的肾上腺素和去甲肾上腺素（总称「儿茶酚胺」）。依据儿茶酚胺开释的间断性或继续性，症状可分为发作性或隐袭性，患者可呈现自主神经功用亢进症状，体现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及厌恶、吐逆等，患者可有濒死感和极度焦虑，偶然可呈现认识混浊。
医治准则：手术切除肿瘤。
9. 肾上腺皮质功用亢进所形成的精力妨碍
肾上腺皮质功用亢进又称「库欣综合征」，系糖皮质激素排泄过多所形成的，首要机制是垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）排泄过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。约半数以上的患者存在精力症状，常体现为失眠、心情不稳定、易激惹、烦躁、自卑、焦虑、郁闷和懊丧等。
医治准则：针对原发病采纳手术、放疗或药物医治。
10. 肾上腺皮质功用减退所形成的精力妨碍
肾上腺皮质功用减退症（adrenocortical insufficiency）是由于肾上腺的三品种固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）排泄缺少所形成的。临床上，以肾上腺原发性危害（如本身免疫、结核感染、搬运瘤等）最为常见，也可继发于垂体或下丘脑病变。
皮质醇缺少可导致精力萎靡、乏力、冷漠、嗜睡、郁闷、性欲减低和胃口下降；部分患者呈现错觉、梦想和智力减退；当发作肾上腺危象时，患者可敏捷呈现认识妨碍，体现为认识含糊、谵妄、昏倒等。
医治准则：采纳肾上腺皮质激素代替医治，对原发性肾上腺皮质功用减退，应一起给予强的松和盐皮质激素制剂医治，郁闷症状可选用 SSRIs 类抗郁闷药，精力病性症状可选用安靖（地西泮）等医治。
30 年临床心得体会
1. 临床上，当遇到有精力症状的患者时，必定要留意先扫除器质性疾病（如内排泄）的原因，不行轻率地将之归结为精力病，由于两者的医治及预后彻底不同。
2. 当临床上高度置疑是症状性精力病时，也能够给予试验性医治，来反证之前的判别。
3. 症状性精力病患者应以医治原发病为主，关于抗精力病药物要慎用。只要对精力症状特别严峻的症状性精力病患者，方可酌情短期服用抗郁闷药或抗精力病药，但用药剂量比真实的精力病患者要小得多，不然或许诱发昏倒。
4. 有些产后郁闷症患者，或许与「产后甲状腺炎」所形成的的「甲减」有关。对此类患者，必定别忘了查查「甲功」。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病治疗中心主任医师
本文版权：本文已获作者独家授权丁香园发布
