心脏再同步化医治（CRT）是左室功用下降兼并 QRS 波增宽的充血性心衰患者的常见医治手法。近期 Heart 杂志上刊登了 Green 博士等的文章，文章胪陈了缓慢心衰患者的心脏再同步化医治。
心脏再同步化医治被视为充血性心衰兼并左室功用下降患者的革命性医治手法。有依据标明该医治手法对纽约心功用分级 II-IV 级的患者有利。许多大范围随机化临床实验标明心脏再同步化医治可以改进患者日子质量、改进心功用，进步生存率。
该手法依据对左室失同步的病理生理进程的了解。关于大部分充血性心衰患者来说，非同步化表现为 QRS 增宽大于 120 毫秒，一般兼并左束支传导阻滞。这类患者左室除极推迟，导致充盈时刻缩短、室间隔运动反常、左室缩短晚期内径添加、左室射血分数下降。
有关心脏再同步化医治的临床研讨
1. 中重度心衰
2000 年 PTCHFMSC 临床实验标明心脏再同步化医治可以改进纽约心功用 III/IV 级的患者的日子质量、添加行走间隔、进步 VO2 峰值。MIRACLE 是第一个前瞻性的、双盲、随机化临床研讨，研讨人群是纽约心功用分级 III/IV 级、左室射血分数 ≤ 35% 、QRS >130 毫秒的心衰患者。
随机分到心脏再同步化医治组的患 者可以改进 6 min 行走间隔、VO2 峰值、左室射血分数，下降心衰再入院率。该研讨进一步延伸到了一起选用埋藏式心脏复律除颤仪（称之为 CRT-D），一起选用起搏医治（称之为 CRT-P）。两种手法均可使纽约心功用分级 II/IV 级、左室射血分数 ≤ 35% 、QRS >130 毫秒的心衰患者的全因死亡率和全因入院率下降。
近期，一起选用起搏医治（称之为 CRT-P）的临床研讨入组纽约心功用分级 II/IV 级、左室射血分数 ≤ 35% 、QRS >150 毫秒或许 120-149 毫秒兼并心脏超声标明非同步化的心衰患者，标明一起选用起搏医治可以下降全因死亡率和非预期心血管事情入院率。此外还可以改进射血分数、反转重构。
2. 轻度心衰
前期的临床研讨入组纽约心功用分级 II 级的缓慢心衰患者，标明可以反转轻度心衰患者的重构。REVERSE 和 MADIT-CRT 临床实验也证明了这一定论。REVERSE 实验入组纽约心功用分级 I/II 级、 QRS ≥ 120 毫秒、左室射血分数 ≤ 40% 的心衰患者，一切一起选用埋藏式心脏复律除颤仪（称之为 CRT-D）的患者随机分到 CRT-on 或许 CRT-off 组，研讨标明 CRT-on 组进步射血分数、削减心血管事情发生率。
MADIT-CRT（最大的心脏再同步化医治的临床研讨）和 RAFT 实验标明，一起选用埋藏式心脏复律除颤仪（称之为 CRT-D）可以下降心衰死亡率和全因死亡率。MIRACLE ICD II、 REVERSE、MADIT-CRT 和 RAFT 研讨中 91% 的患者是纽约心功用分级 II 级的心衰患者，进一步验证了该疗法对可使轻度心衰获益。
研讨还发现，心脏再同步化医治中兼并左束支传导阻滞的患者比右束支阻滞/其他非左束支传导反常获益大。
最新攻略
依据现在的大型、随机化临床实验的依据，欧洲和美国 ACCF/AHA/HRS 别离公布了 2013 ESC 攻略和 2012 ACCF/AHA/HRS 攻略，详细见表 1 。
表 1: 2013 ESC 攻略和 2012 ACCF/AHA/HRS 攻略
心脏再同步化医治在特别心脏病患者中的运用
1. 房颤
心衰患者中房颤的发生率高达 50% 。心室律不规整会阻止心脏再同步化医治获益，快心律性房颤也会影响双心室起搏带给患者的好处。大部分心脏再同步化医治的临床研讨排除了房颤患者。可是，有研讨标明心脏再同步化医治可以使心衰兼并房颤的患者获益。这种获益在快速双心室率起搏时表现较显着。
当心脏再同步化医治难以操控房颤时，应考虑房室结的融化医治（图 1）。一项研讨在难以操控的房颤患者中行房室结融化，融化术后随机分为心脏再同步化医治组和 RV 医治，比较之下，心脏再同步医治显着改进患者症状，进步运动耐量，保持左室射血分数的安稳。
图 1：图 A 是 65 岁男性患者心电图，永久性房颤，LVEF 仅有 21%；图 B 为房室结融化后心脏再同步化的心电图
因而，最新的欧洲和美国的攻略主张左室射血分数小于 35% 的房颤患者行心脏再同步化医治。主张考虑药物和房室结融化兼并双心室起搏医治。左室射血分数下降的难以操控的房颤患者，应该考虑房室结融化兼并心脏再同步化医治。
2. 射血分数下降（35-50%）的运用起搏器患者
和左束支传导阻滞相同，RV 起搏会导致心室失同步。甚至有研讨标明，缓慢的 RV 起搏和双心室起搏比较会导致左室功用下降。左室射血分数下降兼并高度房室结阻滞的患者应该首要考虑该影响，由于这部分人群一般需求心室起搏。
CRT 的反响性、优化和效能
1. 无反响性
大约 30% 的患者对心脏再同步化医治反响性差。咱们一般称心脏超声参数改进或许纽约心功用分级为反响性好。反响性差可能有几个原因，包含左室导丝放置方位欠安，设备作业不良或许双心室起搏中止。防止上述反常应该从挑选患者下手，依据攻略主张选取有习惯证的患者。
2. 联合运用心脏印象学帮忙设备植入
研讨标明心脏超声可以改进心脏再同步化医治的效果。可是一些行列研讨并未发现超声的某个详细参数可以点评心脏再同步化医治的反响性。心脏核磁可以点评心脏非同步化，可以准确评价心脏瘢痕，瘢痕区对心脏再同步化医治反响性差。
3. 正确放置左室导联
心脏再同步化医治的开端就要考虑优化。正确的左室导联方位应该坐落后外侧支的中部，应该防止心尖区，见图 2 。
图 2 ：A 显现冠脉窦静脉造影显现后外侧支不明晰，B 显现左室导联成功的置于后外侧支中部
其他方面
其他方面包含设备程序、心脏再同步化医治进程中的有用性传导、长途监控等也是咱们需求留意的问题。设备程序对预后的影响尚缺研讨，但有研讨标明长途监控可以改进疾病预后。为保证传导的有用性，咱们需求防止心脏再同步化医治的中段医疗操作，比方射频融化等。
心脏再同步化医治已成为医治缓慢心衰的科学有用的手法，极大改进了患者预后，未来开展仍可等待。
